Nombre: _______________________________________ Fecha:

_________________

Edad: _____________ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento_________________

Estado Civil: ________________Escolaridad:________________ Ocupación: ________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ANTECEDENTES SALUD / PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: ____ Estreñimiento:_____ Gastritis: ____ Úlcera: ____Náusea:____

Pirosis: ____________Vómito:___________ Colitis:_________ edema: ______

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DM: ____ HTA: ____ PREECLAMSIA: _____ ECLAMSIA: _______ DISLIPIDEMIAS: ______

HEPATOPATIA :___________ NEFROPATIA: _____________

Toma algún medicamento _____ Cuál ____________________________________________

Dosis____________________________ Desde cuándo _________________

Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: ______________________________________

ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Embarazo actual SI _ NO _ SDG: ________ Por FUM ________ No DE GESTA____ ABORTOS______

Anticonceptivos orales: SI _ NO _ Cuál __________________Dosis __________________________

Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _ Cuál

_______________________________ Dosis __________________________
Recordatorio de 24hrs:

DESAYUNO:

COLACION:

COMIDA:

COLACION:

CENA:

ACTIVIDAD: ligera__ muy ligera ____ moderada ____ pesada ____

Ejercicio: Tipo___________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? _________

Presión Arterial: Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es ______________________________

DATO RESULTADO DATO RESULTADO

Peso actual (kg) Circunferencia de
cintura (cm)

Peso antes de Circunferencia de

embarazarse (kg) cadera (cm)

Estatura (m) ALBUMINA.

Pliegue cutáneo GLUCOSA.
tricipital (mm)

Pliegue cutáneo COLESTEROL.

bicipital (mm)

Pliegue cutáneo TRIGLICERIDOS.

subescapular (mm)
Pliegue cutáneo UREA.
suprailiaco (mm)

CMB HEMOGLOBINA.

DX NUTRICIONAL: _________________________________________________________________

GET =

NUTRIMENTO PORCENTAJE GRAMOS KILOCALORIAS

CARBOHIDRATOS
PROTEINAS
LIPIDOS

_________________________________________

PLN