Fecha: __________________________________________

Nombre de la Nutrióloga:
________________________________________________________
Cédula Profesional: _____________

DATOS PERSONALES:
Nombre:
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Edad: _____________ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento___________________
Estado Civil: ________________Escolaridad: ________________ Ocupación:
________________
Motivo de consulta
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________.

INDICADORES CLINICOS

ANTECEDENTES SALUD / PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: ____ Estreñimiento: _____ Gastritis: ____ Úlcera: ____Náusea: ____
Pirosis: ____________Vómito: ___________ Colitis:_________ edema: ______
Dentadura: _________________________________
Otros: __________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________.
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
__________________________________________________________________
______________
Ha padecido alguna enfermedad
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______________
Toma algún medicamneto: ______
Cuál
__________________________________________________________________
__________
Dosis
__________________________________________________________________
_________
Desde cuando
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__
Toma: Laxantes: _____ Diuréticos: _____ Antiácidos: _____ Analgésicos:
________
Le han practicado alguna cirugía
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia
_

ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI _ NO _ SDG: ________ Por FUM ________ No DE
GESTA____ ABORTOS______
Anticonceptivos orales: SI _ NO _ Cuál __________________Dosis
__________________________

ESTILO DE VIDA

Recordatorio de 24hrs:
DESAYUNO:

COLACION:

COMIDA:

COLACION:

CENA:

ACTIVIDAD: ligera__ muy ligera ____ moderada ____ pesada ____

Ejercicio: Tipo___________ Frecuencia ______Duración ________ ¿Cuándo
inicio? _________
Presión Arterial: Conoce su presión arterial SI _ NO _ Cuál es
______________________________

CONSUMO DE (FRECUENCIA Y CANTIDAD)

Alcohol ______ Tabaco _____ Café _____

Signos (cabello, ojos, piel, labios, uñas, encías, etc, )

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________
INDICADORES DIETETICOS
Cuantas comidas hace al día ________
COMIDAS EN CASA ___________
ENTRE SEMANA _____________
FIN DE SEMANA ___________________
Quien prepara los alimentos
________________________________________________________
Come entre comidas ________ Qué
___________________________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos meses (trabajo, estudio, pandemia)
SI ___ NO ____
Porqué
__________________________________________________________________
______
cómo_____________________________________________________________
______________
Apetito Bueno ____ Malo _____ Regular _____
A que hora tiene más hambre ____________
Alimentos preferidos
__________________________________________________________________
______________
Alimentos que no le agradan/no acostumbran
__________________________________________________________________
______________
Alimentos que le causan malestar (especificar)
__________________________________________________________________
______________
Es alérgico a algún alimento SI ___ NO ___
Cuál
__________________________________________________________________
__________
Toma algún suplemento o complemento SI ___ NO____ Cuál _____________
Dosis __________ Por qué
__________________________________________________________________
_______
Su consumo cambia con algún estado de animo (triste, enojado, feliz, ansioso…)
SI ____ NO _____ COMO
___________________________________________________________
Agrega sal a la comida ya preparada Si ___ NO ____
Que grasa utiliza para preparar sus alimentos
Margarina__ Mantequilla __Aceite vegetal ___Manteca__ Otros
___________________________
Ha llevado alguna dieta especial _______ Cuantas
_______________________________________
Que tipo de dieta
_________________________________________________________________
Hace
cuanto____________________________________________________________
_____
Por cuanto
_________________________________________________________________
Por qué razón
_________________________________________________________________
Que tanto se apegó a ella
___________________________________________________________
Obtuvo los resultados deseados
______________________________________________________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI ___ NO___ Cuales
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DIETA HABITUAL
Desayuno
Colación

Comida

Colación

Cena

Agua natural al día ______

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _______________________________
Cambios en el fin de semana
__________________________________________________________________
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DATO RESULTADO DATO RESULTADO

Peso actual (kg) Circunferencia de
cintura (cm)

Peso meta (kg) Circunferencia de

cadera (cm)

Estatura (m) ALBUMINA.

Pliegue cutáneo GLUCOSA.
tricipital (mm)

Pliegue cutáneo COLESTEROL.

bicipital (mm)

Pliegue cutáneo TRIGLICERIDOS.

subescapular
(mm)
Pliegue cutáneo UREA.
suprailiaco (mm)

CMB HEMOGLOBINA.

DX NUTRICIONAL:
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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GET =
NUTRIMENTO PORCENTAJE GRAMOS KILOCALORIAS
CARBOHIDRATOS
PROTEINAS
LIPIDOS

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LN