MUNICIPIO DE MÉRIDA, YUCATÁN

Oficialía Mayor
Dirección de DIF Municipal
Subdirección Administrativa
Departamento de Nutrición

HISTORIA CLÍNICA NUTRIOLÓGICA PARA MUJERES EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Fecha: __________
Hora: __________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
__________________________________________________________________________________________________
EDAD: _____________ EDAD GESTACIONAL: ________________ FECHA DE NACIMIENTO:
_____________________________
ESTADO CIVIL: ______________________ LUGAR DE NACIMIENTO:
_________________________________________________
OCUPACIÓN: ____________________ ESCOLARIDAD: ______________________ TELÉFONO:
__________________________
DIRECCIÓN:
________________________________________________________________________________________________
¿QUIÉN REMITIÓ? ___________________________________ SERVICIOS DE SALUD:
___________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PATOLOGÍA S N ¿QUIÉN PADECE (IÓ)?

Í O
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Dislipidemia (¿Cuál?)
Sobrepeso u obesidad
Cáncer (tipo)
Cardiopatías (ICC, infarto,
EVC)
Litiasis (renal, vesicular)
Otras (¿Cuál?)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

¿Padece alguna enfermedad actualmente? SÍ NO ¿Cuál?

________________________________________________________
¿Cuánto hace que se la diagnosticaron?
________________________________________________________________________
¿Consume algún medicamento (dosis)?
_________________________________________________________________________
¿Le han practicado cirugías? SÍ NO ¿Cuáles?
____________________________________________________________________
Presencia de: Depresión: _____________________________________ VIH:
___________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

CONSUMO ALCOHOL TABACO CAFEINA SUPLEMENTOS

SI / NO
OBSERVACION
ES
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Lugar y horario de trabajo:

___________________________________________________________________________________
¿Tu espacio de trabajo cuenta con lactario?
____________________________________________________________________
¿Cuántas horas duerme al día? ____________________ ¿Duerme siesta? SÍ NO ¿Cuánto tiempo? _______________________
¿Realiza algún tipo de actividad física? SÍ NO ¿Cuál?
_____________________________________________________________
¿Con qué frecuencia?___________________________________ ¿Intensidad?
_________________________________________

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

Edad de la Menarquía: _______ # hijos _______ # embarazos _______ # partos _______# abortos ______ # cesáreas _____
Complicaciones en embarazos previos: DMG: ______ HTA: ______ Preeclampsia: _____ Eclampsia: _____ Anemia: ______
¿Utiliza algún método anticonceptivo? ¿Cuál?:
__________________________________________________________________
EVALUACIÓN CLÍNICA

T/A: _________________________________________________ Piel:

_________________________________________________
Ojos: ________________________________________________ Uñas:
________________________________________________
Boca/Dientes: _________________________________________ Pelo:
________________________________________________
Tronco y Extremidades:
______________________________________________________________________________________
Presencia de: Fatiga: ________________ Cefalea: _______________ Náusea: ________________ Vómito:
________________
Diarrea: ______________ Estreñimiento: _______________ Indigestión/Reflujo: _______________ Pirosis:
_______________
Pica: SÍ NO Con:
_____________________________________________________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

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Hb: ____________ Col. LDL: Glucosa: ___________

Hto: ____________ ___________ CTOG: Urea: ______________
Col. HDL: _____________ Creatinina: _________
__________ % HbA1c: Ac. Úrico: __________
Triglicéridos: _______ __________ Otros: _____________

Colesterol: _________
EGO: Cetonas: SÍ NO _______________________________ Proteínas: SÍ NO
_________________________________

EVALUACIÓN DIETÉTICA

¿Ha recibido orientación alimentaria? SÍ NO ¿De quién?

________________________________________________
¿Qué alimentos prefiere?
____________________________________________________________________________
¿Cuáles le desagradan?
______________________________________________________________________________
¿Tiene intolerancia a algún alimento? SÍ NO ¿A cuál?
___________________________________________________
¿Tiene alguna alergia alimentaria? SÍ NO ¿A qué?
_____________________________________________________
Consumo de agua: _________ Comidas al día: ________ Tiempos de comida (hora)
__________________________
¿Dónde come?______________ ¿Cuánto tiempo tarda en comer?______________ ¿Se llena con facilidad? SÍ NO
¿Quién prepara los alimentos?__________________ ¿Con que condimenta sus alimentos?____________________
¿Cuánto dinero destina a la alimentación a la semana?___________________ ¿Para cuántas personas?________
¿Ha modificado su alimentación últimamente? SÍ NO ¿Por qué motivo?___________________________________
¿En qué consiste esa modificación?
___________________________________________________________________
Dieta habitual.
Desayuno Colación Almuerzo Colación Cena
Horario:_______ Horario:______ Horario:_____ Horario:_____ Horario:_____

FIN DE SEMANA

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EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
DATOS GENERALES DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO
Edad: ____ (años) /____(meses) Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____ Talla: ______ cm Peso: _______ kg Ganancia de peso esperado: ________
Día mes año kg
IMCpg Aumento total Ritmo aumento
Pregestacional: Peso: ______ kg Talla: ______ cm IMC: ______ kg/m2 (kg/m2) (kg) 2do y 3er trim
(kg/sem)
Diagnóstico antropométrico pregestacional: ____________________ <18.5 12.5 – 18 0.44 – 0.58
18.5 – 24.9 11.5 – 16 0.35 – 0.50
25 – 29.9 7 – 11.5 0.23 – 0.33
FPP: ____________________ Fecha de parto: ____________________ ≥ 30 5-9 0.17 – 0.27
1er trim: ganancia de 0.5 – 2.0 kg
CONTROL ANTROPOMÉTRICO
Rango de Peso Déficit / Exceso Plan de Hb
Peso Glucosa T/A
Fecha SDG esperado de Peso alimentación trimestral Observaciones
(kg) (mg/dl) (mm Hg)
(kg) (kg) (kcal) (mg/dl)

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Proceso del cuadro nutricional-DIAGNOSTICO NUTRICIONAL-TERMINOLOGÍA

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INGESTA NI o Ingesta insuficiente de sustancias o Ingesta insuficiente de vitaminas

bioactivas NI-4.1 (especificar)________ NI-5.9.1
Se define como problemas relacionados con la o Ingesta excesiva de sustancias o Ingesta excesiva de vitaminas
ingesta de energía, nutrientes, líquidos, bioactivas NI-4.2 (especificar)________ NI-5.9.2
sustancias bioactivas, a través de la dieta o
o Ingesta excesiva de alcohol NI-  A
aporte nutricional”
4.3  Tiamina
Balance calórico/energético (1)  Riboflavina
 Niacina
Se define como “cambios reales o estimados en Ingesta de nutrientes (5)
 Folato
la energía”  C
Se define como “ingesta real o estimada de grupos
o Aumento del gasto específicos de nutrientes o de un solo nutriente en  D
energético NI-1.2 comparación con los niveles deseados”  E
o Ingesta insuficiente de  K
o Aumento en las necesidades de  Otro
energía NI-1.4
nutrientes (especificar) __________ NI-5.1 Minerales (5.10)
o Ingesta excesiva de
o Desnutrición NI-5.2
energía NI-1.5 o Ingesta insuficiente de minerales
o Ingesta proteico-energética
o Riesgo futuro de Ingesta
insuficiente NI-5.3 (especificar) ________ NI-
energética insuficiente NI-1.6 5.10.1
o Disminución en las necesidades de
o Riesgo futuro de Ingesta
nutrientes (especificar) ___________ NI-5.4  Calcio
energética excesiva NI-1.7
o Desequilibrio nutrimental NI-5.5  Potasio
Ingesta oral o de soporte nutricional (2)
Grasa y colesterol (5.6)  Hierro
Se define como “ingesta real o estimada de alimentos  Cinc
o Ingesta insuficiente de grasa NI-  Otro
y bebidas de la dieta oral o el soporten nutricional
comparado con la meta del paciente” 5.6.1 o Ingesta excesiva de minerales
o Ingesta excesiva de grasa NI- (especificar) _________ NI-
o Ingesta insuficiente de 5.6.2 5.10.2
alimento/bebidas NI-2.1 o Ingesta inadecuada de grasa  Calcio
o Ingesta oral excesiva de alimenticias (especificar)  Potasio
alimentos/bebidas NI-2.2 __________ NI-5.6.3  Hierro
o Insuficiente infusión de nutrición  Cinc
entera NI-2.3 Proteína (5.7)
 Cloro
o Excesiva infusión de nutrición enteral oIngesta insuficiente de proteína
 Magnesio
NI-2.4 NI-5.7.1
 Sodio
o Infusión de nutrición enteral menor a o Ingesta excesiva de proteína
 Fosforo
la óptima NI-2.5 NI-5.7.2
 Otro
o Insuficiente infusión de nutrición o Ingesta inadecuada de
paraenteral NI-2.6 aminoácidos (especificar)
Multi-nutrientes (5.11)
o Excesiva infusión de nutrición __________ NI-5.7.3
paraenteral NI-2.7 Hidratos de carbono y fibra (5.8) o Riesgo futuro de ingesta suboptima de
o Infusión de nutrición paraenteral nutrientes NI-
o Ingesta insuficiente de hidratos de
menor a la óptima NI-2.8 5.11.1
carbono NI-5.8.1
o Aceptación limitada a los alimentos o Riesgo futuro de ingesta excesiva de
o Ingesta excesiva de hidratos de
NI-2.9 nutrientes NI-
carbono NI-5.8.2
Ingesta de líquidos (3) 5.11.2
o Ingesta inadecuada de los tipos de
Se define como “ingesta real o estimada de hidratos de carbono (especificar)
CLINICAL
líquidos comparada con la meta del paciente” _________
Se define como “hallazgos/problemas nutricionales
NI-5.8.3
identificados en relación a condiciones médicas o
o Ingesta insuficiente de líquidos NI-3.1 o Ingesta incompatible de hidratos
físicas”
o Ingesta excesiva líquidos de carbono
NI-3.2 NI-5.8.4 Funcional (1)
Ingesta de sustancias bioactivas (4) o Ingesta insuficiente de fibra Se define como “cambios en nel funcionamiento,
Se define como “ingesta real o estimada de sustancias NI-5.8.5 físico o mecánico que infiere con o impide ciertas
boiactivas, incluyendo uno o varios componentes de o Ingesta excesiva de fibra consecuencias nutricionales deseadas”
alimentos funcionales, ingredientes, suplementos NI-5.8.6
dietéticos, alcohol.” Vitaminas (5.9) o Dificultad para deglutir NC-1.1

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o Dificultad para masticar NC-1.2 o Adhesión limitada a

o Dificultad para la lactancia materna recomendaciones realcionadas
NC-1.3 con la nutrición NB-1.6
o Función GI alterada NC-1.4 o Selección de alimentos
indeseables
Bioquímica (2) NB-1.7
Se define como “cambios en la capacidad para Actividad física y funcionalidad (2)
metabolizar nutrientes como resultado de Se define como “problemas con actividad física auto-
medicamentos, cirugía o lo indicado por valores del cuidado y calidad de vida, informados, observados o
laboratorio alterados” documentados”
o Inactividad física
o Problema en la utilización de NB-2.1
nutrientes o Ejercicio excesivo
NC-2.1 NB-2.2
o Valores de laboratorio alterados o Incapacidad o la falta de voluntad
relacionados con la nutrición para gestionar el auto-cuidado
(especificar)_______________ NC- NB-2.3
2.2 o Alteración de la capacidad para
o Interacción entre NC-2.3 preparar alimentos/comidas
o Aumento de peso involuntario NC-2.4 NB-2.4
Peso (3) o Calidad de vida nutricional pobre
NB-2.5
Se define como “estado crónico o cambio en el peso
o Dificultad para auto-alimentarse
comparado con el peso habitual o deseado”
NB-2.6
o Bajo peso NC-
3.1 Acceso a alimentos y seguridad alimentaria (3)
o Pérdida de peso involuntaria NC- Se define como “problemas reales con acceso a
3.2 alimentos o con seguridad alimentaria”
o Ingesta de alimentos
o Sobrepeso/obesidad NC-
insalubres/inseguros NB-3.1
3.3
o Acceso limitado a los alimentos
o Aumento de peso involuntario NC-
NB-3.2
3.4
o Acceso limitado a suplementos
COMPORTAMIENTO-AMBIENTAL nutricionales
NB NB-3.3
Se define como “hallazgos/problemas nutricionales
identificados en relación a conocimientos, actitudes,
creencias, medio ambiente, suministro de alimentos o
seguridad alimentaria”
Nutriólogo que realizó:
Conocimientos y creencias (1) Fecha:
Se define como “conocimientos y creencias reales
informadas o documentadas”
o Déficit de conocimientos
relacionados NB-1.1
o Creencias/actitudes nocivas acerca Problema #1:
Etiología:
de temas relacionados con la
Signos y síntomas:
alimentación o nutrición (usar con
precaución)
NB-1.2 Problema # 2:
o Indispuesto para el cambio en la Etiología:
dieta/estilo de vida Signos y síntomas:
NB-1.3
o Déficit en el auto-monitoreo
NB-1.4
o Desorden en el padrón alimentario
NB.1.5

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PLAN DE TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO NUTRICIO
Fecha: _________________

TRATAMIENTO INICIAL
MENÚ ( ) Sí ( ) No Kcal_____________
Observaciones:

Pronóstico (resultados/tiempo estimado) :

Recomendaciones:

_____________________________
Responsable del tratamiento
Nombre; cedula y Firma
SEGUIMENTO Y EVOLUCION
Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
M
Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

_____________________________
Responsable del
tratamiento
Nombre; cedula y
Firma
Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
M
Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

_____________________________
Responsable del
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tratamiento
Nombre; cedula y
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Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
M
Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

_____________________________
Responsable del
tratamiento
Nombre; cedula y
Firma
Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
M
Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

_____________________________
Responsable del
tratamiento
Nombre; cedula y
Firma
Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
M
Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

_____________________________
Responsable del
tratamiento
Nombre; cedula y
Firma
Fecha:______________ Hora de cita: ______________ Hora de entrada: ______________ Hora de salida: ______________
M N
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Conocimientos/Habilidades
sobre:
R 24 hrs
Antropometría:
kg

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