HISTORIAL NUTRICIONAL DEL ADULTO

Nutrición Especializada Nutrición Especializada

1. DATOS GENERALES

Fecha de entrevista: / / / Fecha de nacimiento: / / /

Nombre del paciente: _____________________________________________________
Edad: ____________ Ocupación: ______________

Domicilio: _________________________________ Motivo de consulta: ______________

Teléfono o celular: _____________________ Estado civil: _____________
E-mail: __________________

2. DATOS ANTROPOMETRICOS

Peso actual: ____________kg Estatura: _____________cm Índice de masa corporal (IMC): ___________kg/m²

Peso habitual: __________kg Peso ideal: ___________kg Diagnóstico nutricional (Dx): _______________

Perímetro de carpo: _______cm Contextura: ___________

Actividad física: ___________

Circunferencia de la cintura: _________cm Diagnostico nutricional (Dx): ______________________________

Pliegue tricipital: ____________mm Pliegue braquial: __________mm Pliegue subescapular: __________mm

Pliegue suprailíaco: _________mm Pliegue abdominal: ________mm Pliegue cuadricipital: __________mm
Porcentaje de grasa corporal: ___________%

Circunferencia braquial (CB): _________cm Circunferencia Muscular del Brazo (CMB): ___________cm
Área de Brazo (AB): ___________cm² Área Muscular Brazo (AMB): ______________cm²
Área Muscular de Brazo libre de grasa y hueso (AMBd): ______________cm²
Área Total de Brazo (ATB): ___________cm² Área Grasa de Brazo: ______________ cm²
Porcentaje de Grasa de Brazo (PGB): ______________ %
Masa Muscular Total (MMT): ______________kg

Diagnostico nutricional (Dx): ______________________________

3. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

GEB: kcal GEB :__________x_________x________=_________kcal Relación kcal/gN2

Proteína: ______g por peso ______kg al día kcal % gN2 AVB   BVB  

Lípidos: % kcal g AG S PI M % AG S PI M g

Carbohidratos: % kcal g RH Na K Ca P

c
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