HISTORIA CLÍNICO NUTRICIONAL:
NOMBRE______________________________________________________ EDAD___________
SEXO___________ EDO CIVIL_________ OCUPACIÓN______________________
LUGAR DE RESIDENCIA______________________ FECHA_________ RELIGIÓN___________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
DIABETES___ CARDIOPATÍAS___ OBESIDAD___ ALERGIAS___
HIPERTENSIÓN___ ENF. RENALES____ CÁNCER___ OTRO_______
PADECIMIENTO ACTUAL:
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES EN LAS ÚLTIMAS SEMANAS:
Náuseas y Vómitos Disgeusia (Percepción Falta de apetito
distorsionada del gusto)
Diarrea Estreñimiento Dolor abdominal
Inflamación Agruras-acidez Adinamia (debilidad
muscular)
Xerostomía (Boca seca) Astenia (Debilidad) Otro
BIOQUÍMICOS:
Hemoglobina__________ Colesterol____________ Glucosa______________
Leucocitos___________ NUU_______________ Triglicéridos_______ Urea____
Hematocrito_________ BUN__________ LDL_______ Creatinina___________
Linfocitos___________ HDL_________ Ácido Úrico___________ Otros_________
Eritrocitos___________
VCM_____________
Otros____________
NOTAS:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Cabello:
Conjuntivas:
Uñas:
Lengua:
Labios:
Piel:
T.A _____________/_____________ mmHg
Latidos por minuto____
Temperatura____
Valoración del IRN:
Habitus Exterior________________________________________________________________
Aumento o disminución del peso ___ ¿Cuánto? ____ ¿En cuánto tiempo? __________
Modificaciones del apetito ____ ¿Por qué? _______________________________________
¿Ha omitido la ingesta alimentaria por días últimamente? ____________
¿Realiza ayunos prolongados? ___________
Hora a la que se despierta y duerme_______________
¿Realiza A.F? ________
Qué ejercicio, tiempo y días a la semana realiza _______________________________________
Socioeconómicos:
¿Quién es la principal fuente de ingresos en el hogar? ___________________________
¿A qué se dedica? ___________________________
¿Cuántas personas dependen de estos ingresos? ________________________________
¿Tiene acceso a supermercados o tianguis de alimentos?
ANTROPOMETRÍA:
Primera consulta:
Edad
Peso Actual:
Peso Habitual:
Talla:
C. Cintura:
C. Cadera:
C. Muñeca:
Complexión:
CMB
PCT
PCB
PCSE
PCSI
Otras medidas:
Segunda consulta:
Edad
Peso Actual:
Peso Habitual:
Talla:
C. Cintura:
C. Cadera:
C. Muñeca:
Complexión:
CMB
PCT
PCB
PCSE
PCSI
Otras medidas:
Tercera consulta:
Edad
Peso Actual:
Peso Habitual:
Talla:
C. Cintura:
C. Cadera:
C. Muñeca:
Complexión:
CMB
PCT
PCB
PCSE
PCSI
Otras medidas:
Cuarta consulta:
Edad
Peso Actual:
Peso Habitual:
Talla:
C. Cintura:
C. Cadera:
C. Muñeca:
Complexión:
CMB
PCT
PCB
PCSE
PCSI
Otras medidas:
Evaluación del estrado Nutricio:
1ª Consulta Dato Interpretación
IMC
Peso Teórico
%Peso Teórico (Opcional)
%Cambio de peso (Opcional)
Grasa Corporal Total
ICC
AMB cm2
MMT kg
Evaluación del estrado Nutricio:
2ª Consulta Dato Interpretación
IMC
Peso Teórico
%Peso Teórico (Opcional)
%Cambio de peso (Opcional)
Grasa Corporal Total
ICC
AMB cm2
MMT kg
Evaluación del estrado Nutricio:
3ª Consulta Dato Interpretación
IMC
Peso Teórico
%Peso Teórico (Opcional)
%Cambio de peso (Opcional)
Grasa Corporal Total
ICC
AMB cm2
MMT kg
Evaluación del estrado Nutricio:
4ª Consulta Dato Interpretación
IMC
Peso Teórico
%Peso Teórico (Opcional)
%Cambio de peso (Opcional)
Grasa Corporal Total
ICC
AMB cm2
MMT kg
DIETÉTICOS:
Tiempos de comida que realiza durante el día___________________________________
Horario de Alimentacion habitual________________________________
Comidas realizadas fuera de casa_________________________________________
¿Usted prepara sus alimentos? ___________________
Consumo de agua natural al día_____________________
Consumo de bebidas endulzadas_____________________________
Consumo de café_________________ ¿Le agrega azúcar? __________ ¿Leche o sustituto? ______
Consumo de leche al día____________ Tipo de leche________________
FRECUENCIA ALIMENTARIA:
Frutas: /7 Verduras / 7 Cereales s/g /7 Cereales c/g /7 Res /7 Pollo /7
Pescados /7 Lácteos /7 Puerco /7 Embutidos /7 Huevo /7 Leguminosas /7
Oleaginosas /7 Grasas /7 Azúcares /7 Postres____________
RECORDATORIO 24 HRS
HORARIO PLATILL INGREDIENTES CANTIDAD EQ PROT LIP CHO KCAL
O
ANÁLISIS DE LA DIETA: INTERPRETACIÓN
Completa
Adecuada
Suficiente
Inocua
Variada
Equilibrada
DX NUTRICIONAL INTEGRAL:
PLAN NUTRICIONAL A SEGUIR O PROPONER:
CÁLCULO DIETETICO:
