FACULTAD DE SALUD PÚBLICA Y NUTRICIÓN

Fecha:___________________________________________

I. Datos Generales
Nombre: ________________________________Edad:_____________ años______
Estado Civil: ___________________ Fecha de nacimiento: ___________
Domicilio: _______________________ Tel. ___________________________
_________
II. Datos Socioeconómicos

Motivo de consulta: ________________________ Horario: ________ No. de hijos: __

¿Con quién vive?_ ________________________
¿Cuánto destina a la compra de alimentos? _____________________
Ocupación:

III. Datos Fisiopatológicos Personales

Padecimiento Observaciones Padecimiento Observaciones
Diabetes tipo_____ Anorexia
Hipertensión Arterial Cáncer _______
Sobrepeso u Esofagitis
Obesidad
Cardiopatía Hernia Hiatal
Enfermedad Renal Gastritis
Hepatopatía Colitis o Ulceras
Dislipidemias Cirugía(s)

¿Consume medicamentos? _____________________________________________

¿Cuáles y qué dosis?
________________________________________________________________________
____
IV. Datos Clínicos
Digestivos Cardiovascular Otros
Falta de apetito___________ Edema: _______ Insomnio: _______________
Indigestión:________________ Mareo: _________________ Depresión: ______________
Distensión: ________________ Visión Borrosa: __________ Nicturia: ________________
Flatulencia: _______________ Zumbido de oídos: _______ Poliuria: ________________
Vómito____ Disfagia: ________ Cefalea: ________________ Deshidratación: __________
Estreñimiento: _____________ Disnea: ________________
Perdida de piezas dentales: ____
¿Cuántas piezas? ___________
Intolerancias Alimentarias a ____
___________________________
 V. Estilo de vida
Actividad física: ________ Tipo: ________ Frecuencia: _______________
Horas sueño: ________________ Horas de trabajo _______________________
¿Consume bebidas alcohólicas? ___ ___ Cantidad: _________Frecuencia:________
¿Fuma? __ __________ Cantidad: _________Frecuencia:______

VI. Datos Dietéticos

No de Comidas al día: ____ ¿Cuáles? ___________________

¿Cuánto tiempo tarda en comer? _____________
¿Quién compra los alimentos? _________ ¿Quién los prepara? _____________
¿Dónde y con quien ingiere los alimentos? _________________________________
¿Tiene dificultades para alimentarse solo? ____________________________________

Modificación de Hábitos Alimentarios

Hábitos alimentarios Positivos Iniciales Seguimiento Final

H (+) H (-) + - H+
1. Toma de 5 a 8 vasos de agua al día

2. Consume fruta en cada tiempo de comida

3. Consume verdura en cada tiempo de comida

4. Combina cereales con leguminosas

5. Consume alimentos ricos en fibra

6. Incluye los grupos básicos de alimentos

7. Consume sal con moderación

8. Consume azúcar con moderación

9. Consume grasa saturada con moderación

10. Consume productos industrializados con moderación

11. Consume alimentos cocidos, al horno, asados,

parrilla.

Evaluación de Índice de Negatividad y grado de cambio

Evaluación:
Índice de Negatividad = (Hábitos Alimentarios
negativos) X (100)
Rangos para evaluar grado cambio
Malo: no se modifico ningún habito (0%)
Regular: modifican de 1 a 33.9%
Bueno: modifican de 34 a 66.9%
Muy Bueno: modifican de 67 a 99.9%
Excelente: modifican 100%
 Hábitos Alimentarios Positivos (11)

Grado de cambio = (Hábitos alimentarios positivos Finales*) (100)

Hábitos Alimentarios Negativos Iniciales

* Nota : Sin tomar en cuenta los Hábitos Positivos Iniciales.

Recordatorio de 24 horas
Desayuno: Lugar:________
Hora:________
Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Comida: Lugar:__________
Hora:_________
Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Cena: Lugar:__________
Hora:_________
Preparación Alimento Med. Casera Gramos Met. Cocción

Entre Comidas: Lugar:__________

Hora:_________
Preparación Alimento Código Nutris Med. Casera Gramos Met. Cocción
 Agua natural: __________________ vasos al día.

VII. Datos Bioquímicos

Dato Bioquímico Resultado Valor de Referencia*
Hemoglobina 10.0 – 17.0g/dl
Glucosa 50 – 120mgdl
Colesterol <200mg/dl
VIII. Datos Antropométricos

Peso actual:______ Kg. Altura de rodilla: _____ cm. Media brazada:_______ cm.
Determinación de Talla actual:______ cm. C. Cintura: ______cm_ C. Cadera: ____ PCT:
_____ C.B: ______ PCSE: ___ C.CADERA:____ C.M: _______
% AGUA:___________ %GRASA__________--

ETAPAS DEL PCN PRIMERA CONSULTA

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS DEL PCN

Dx Dx ________________________________________________
Peso /Edad CB ________________________________________________

IMC AMB ________________________________________________

PCT
_______________________________________________
PCSE
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Estimación energética de recordatorio de 24 hrs. _______________________________________________
Sustrato Kcal7Gr % Adecuación
Calorías totales
HC
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Proteínas ________________________________________________
Lípidos
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 Redactar Problema/ Etiología/ Signos y síntomas
Según INGESTA/CLINICA.
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INTERVENCION MONITOREO
 Orientación alimentaria ________________________________________________
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 _________________________________________
 _________________________________________
 _________________________________________
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