HISTORIA CLINICO- NUTRIOLÓGICA

Fecha:____________________ # Expediente: _______________________

Datos Personales
Nombre:________________________________________________________________________
Edad: __________________________________________________________________________
Ocupación:____________________________Estado Civil :_____________________________
Teléfono:_______________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas Actuales
Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: _______________
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:________________
Disfagia o problemas para deglutir: ________________Distensión:____________________
¿Padeces alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?
________________________________________________________________________________
¿Has tenido recientemente alguna cirugía? ¿Cuál?
____________________________________________________________________________
¿Tomas algún medicamento o sigues alguna terapia médica ?
____________________________________________________________________________
Antecedentes Heredo-familiares:
Obesidad __ Diabetes __ HTA __ Cáncer __ Hipercolesterolemia __ Hipertrigliceridemia_
Presión Arterial :____________________
Aspecto general del paciente ( uñas, piel, cabello, boca ) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Aspectos Ginecológicos :
FUM:_________________SDG:________________ Embarazo actual :_____________________
Anticonceptivos ó terapia hormonal____________________ Climaterio:_______________

Exploración física
Debes realizar la explicación de tu paciente e identificar las alteraciones
Debes colocar las imágenes de tu paciente

Zona del cuerpo Hallazgo Deficiencia de nutriente Fotografía del paciente

Cabello

Cabeza

Boca
 Cuello

Uñas

Piel

Extremidades

Indicadores Bioquímicos

Parámetros de referencia Resultado del paciente Fecha del estudio

Glucosa
Colesterol total
Triglicéridos
HDL
LDL
BUN
Creatinina
Aspartato aminotransferasa
(AST)
Alanina aminotransferasa
(ALT)
Fosfatasa alcalina (ALP)
Gamma Glutamil
transpeptidasa (GGT)
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Proteínas totales
Albúmina
Prealbúmina
Transferrina
PCR
Calcio
Sodio
Fósforo
 Potasio
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular
medio
Hemoglobina corpuscular
media
Leucocitos
Plaquetas

Indicadores Dietéticos
¿Cuántas comidas haces al día? _______________________________________________
¿Cuántas comidas haces en casa y fuera de ella ?
___________________________________________________________________________
¿Quién prepara tus alimentos ?________________________________________________
¿Comes entre comidas?
______ ¿Qué?_______________________________________________________________
Has modificado tu alimentación en los últimos 6 meses, estudio, o actividad)
SI _ NO _ Porqué ________________ Cómo _____________________________
Apetito: Bueno: __________ Malo: _________ Regular: __________
A qué hora tiene más hambre ____________________
Alimentos preferidos:
____________________________________________________________________________
Alimentos que no te agradan / no acostumbras:
____________________________________________________________________________
Alimentos que te causan malestar:
____________________________________________________________________________
Eres alérgic@ o intolerante a algún alimento: SI _ NO _ ¿ Qué alimentos?
____________________________________________________________________________
Agregas sal a la comida ya preparada: SI _ NO _
Agregas azúcar a tus bebidas : SI _ NO _ ¿ Cuántas cucharaditas?
¿Has tenido cambios en tu peso en el último año?
Menos de 1Kg 2-3 Kg 3-5 Kg 5-7 Kg más de 7 Kg
¿Has seguido alguna dieta para adelgazar? ¿Cuál?

¿Consumes o has consumido algún medicamento para bajar de peso ? SI _ NO _ ¿Cuál?

____________________________________________________________________________
¿Controlas tu alimentación para no aumentar de peso? ¿Cómo?
____________________________________________________________________________
¿Consumes suplementos? ¿cuáles? ( Nombre comercial y dosis diarias)
______________________________________________________________________

Dieta habitual
Mediciones antropométricas
 ANÁLISIS DE HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN
Análisis de los indicadores antropométricos
Coloca las operaciones a mano, interpretaciones ( incluye las tablas de interpretación)

Peso teórico
Complexión
IMC
%Pérdida de peso
% peso teórico
% peso habitual
Índice cintura y cadera
Interpretación de PCT
Interpretación de PSe
Interpretación sumatoria de dos pliegues
Interpretación de sumatoria de 4 pliegues
Kg de grasa actual
% de diferencia de grasa ( exceso o deficiencia )
incluye los kg de exceso o deficiencia de grasa
área muscular de brazo
kg de masa muscular

Análisis de bioquímicos
Parámetros de referencia Resultado del paciente Interpretación, motivo por
el cual esta elevado o
disminuido
Glucosa
Colesterol total
Triglicéridos
HDL
LDL
BUN
Creatinina
Aspartato aminotransferasa
(AST)
Alanina aminotransferasa
(ALT)
Fosfatasa alcalina (ALP)
Gamma Glutamil
transpeptidasa (GGT)
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Proteínas totales
Albúmina
Prealbúmina
Transferrina
PCR
Calcio
Sodio
Fósforo
Potasio
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Volumen corpuscular
 medio
Hemoglobina corpuscular
media
Leucocitos
Plaquetas

Exploración física
Debes realizar la explicación de tu paciente e identificar las alteraciones
Debes colocar las imágenes de tu paciente

Zona del cuerpo Hallazgo Deficiencia de nutriente Fotografía del paciente

Cabello

Cabeza

Boca

Cuello

Uñas

Piel

Extremidades

Análisis de Recordatorio de 24 horas

Consumo actual: Kilocalorías ____________________________ Hidratos de carbono
___________ Proteínas_________________________ Lípidos____________________________
Distribución del consumo actual:

Calculo de requerimiento energético del paciente

Mediante interpretación de IMC

Si tu paciente tiene IMC

< 18.49  multiplica el peso actual por 35kcal

18.5 – 24.99  multiplica el peso actual por 30kcal

>25  multiplica el peso actual por 35kcal

Compara la cantidad de energía consumida, con la cantidad que debe consumir, explica la diferencia

Análisis de la dieta habitual

Cumple/no cumple ¿Porqué?
Completa
Variada
Suficiente
Inocua
Equilibrada
Adecuada

Diagnóstico nutricio formato PES

Coloca un diagnóstico clínico

Coloca un diagnóstico de ingesta

Nota SOAP

S
O
A
P