CÁNCER DE MAMA

 Glándula Sudorípara Modificada (ectodermo) mamíferos.

 5ª s. Bandas ectodermo engrosado (línea de leche).
 Localizada: fascia superficial torácica.
 15 – 20 lóbulos / tejido glandular tubuloalveolar / tejido conjuntivo sostén / bolsa retromamaria /
BILATERAL.
 Cambios de acuerdo a edad / gestación / lactancia.
 Madurez: embarazo y lactancia.
 Areola: Tubérculos de Montgomery - Morgani / pezón: ductos galactóforos: estimulación hormonal /
expulsión de leche.

DRENAJE LINFÁTICO:
 G. V. Axilar (Grupo Externo) drenaje de la extremidad superior.
 G. Mamario Externo (Anterior o Pectoral) borde externo pectoral menor / drenaje porción externa de la
mama.
 G. Escapular (Posterior o Subescapular) drenaje de nuca, tronco y hombro.
 G. Central. Grasa posterior a pectoral menor / recibe de los anteriores y mama propiamente.
 Subclavicular (apical) superior a pectoral menor. Junto con los vasos eferentes de los G. subclaviculares:
Tronco subclavio.
 G. Interpectoral (ROTTER) pasa a G. Central y subclavicular.

NIVELES:
 NIVEL I: Parte externa e inferior del borde externo del P. Menor. G. Mamario Externo / V. Axilar /
Escapular.
 NIVEL II: Posterior al P. Menor. G. Central. G. rotter
 NIVEL III: Parte interna y superior del borde interno del P. Menor. : G. Subclaviculares.
 FLUJO:
 Periferia al lado derecho del corazón.
 TRANSPECTORAL / RETROPECTORAL
 LINEA MEDIA / MAMARIA INTERNA CONTRALAT.
 75 % HACIA G. AXILARES / RESTO PARAESTERNALES.

INCIDENCIA:
 Más común – Ppal. causa de muerte en mujeres ( 40 – 44 años)
 32% NEOPLASIAS MALIGNAS general (F) 19% mortalidad. /↑ carcinoma pulmonar – mejor detección +
sobrevida (> 1970).
 Inglaterra / Gales: incidencia alta /monjas / judías.
 Baja I: Hormonas / adventistas 7º día / Alaska, indias USA, esquimales, México- americanas, japonesas
(industrial?) hawaianas.
 Relación Mujer: Hombre: 150 : 1.
 CAUSAS:
FACTORES GENÉTICOS: OBESIDAD:
 CME: Sin A. F / dos generaciones ( Hnos.- hijos-  Directamente proporcional / 1.5-2 mayor
tíos- padres) incidencia.
 CMF: Con A. F/ uno – más familiares 1-2º grado.
LANTANCIA MATERNA Y MENOPAUSIA:
 CMH: Con A. F. / otros 1ªs / colon / ovarios /
 Protege / menopausia después de 55ª (doble
bilaterales / SDME SBLA (Sarcoma, CA de Mama,
riesgo).
cerebral y pulmón, laríngeo, leucemia y
corticosuprarenal) y SDME COWDEN  Menopausia artificial quirúrgica: protege
(temprana mejor).
(genodermatosis + CA mama + triquilemomas
de cara, manos y pies). PROCREACIÓN Y FERTILIDAD:
GENES EN CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO:  Infertilidad + nuliparidad (30-70%) aumenta el
 p53 – Li-Fraumeni riesgo / menor edad del 1° emb aumenta el
riesgo.
 PTEN – Cowden
 Mayor riesgo: emb mayor de 35ª.
 LKB1/STK11 – Peutz-Jeghers
 BRCA1 / BRCA2 NEOPLASIAS PRIMARIAS MÚLTIPLES:
 Con Ant. CA 1º - 3 – 4 > riesgo otro 1º mama
FACTORES DIETÉTICOS:
contralateral.
 Grasa de mamíferos + C a de Mama. (Fritos /
 Riesgo > Ant. Familiar / > riesgo Ant. Ca ovario
manteca : doble ( COMIDA RAPIDA)
o endometrial.
 Grasa animales marinos: Ac. Grasos Omega 3
(protectores) esquimales. ALCOHOL Y TABACO: incrementa el riesgo de
cáncer de mama.
FACTORES HORMONALES:
 Ácido fólico puede contrarrestar el efecto del
 ACO Combinados (25 ~ 40 años) si temprana /
alcohol.
antes 1º emb. Termino
 Estrógenos: restitución hormonal (peri – RADIACIÓN:
posmenopausea) ↑ riesgo  Nagasaky / Hiroshima + tratamiento con
radiación: mastitis aguda posparto / Tb
 Mayor riesgo Rx menor a 10ª y mayor de 40ª
 FACTORES DE RIESGO:
1. 1ª menstruación muy temprana (antes de los 12 años) y menopausia muy tardia, sobre los 55 años.
2. Mujeres sin hijos, o nacimiento del primer hijo después de los 30 años.
3. Estrés.
4. Exposiciones a radiaciones ionizantes.
5. Vida sedentaria.
6. Dieta rica en grasas.
7. Consumo excesivo de alcohol. (3 o más copas por semana).
8. Tabaquismo.
9. Dolencias benignas en la mama. (Enf. fibroQuistica).
10. Terapia de reposición hormonal. (No comprobado).
11. Cáncer de mama en madre, hermana o hija, antes de la menopausia o Cáncer de mama en abuelas, tías
y primas.
12. Alteraciones genéticas. (Consultar a su médico).
13. Uso de pastillas anticonceptivas.

 Menarquia temprana, menopausia tardía y edad al nacer el 1° hijo después de los 30ª: estas 3 variaibles
explican el 70-80% de las variaciones del ca de mama entre los diferentes países.
 Genes en cáncer de mama hereditario: p53-Li Fraumeni / PTEN-Cowden / LKB1|STK11- Peutz-Jeghers
El gen STK11 (también llamado LKB1) proporciona instrucciones para producir una enzima llamada serina
/ treonina quinasa 11. Esta enzima es un supresor de tumores, lo que significa que ayuda a evitar que las
células crezcan y se dividan demasiado rápido o de manera incontrolada / BRCA1|BRCA2: dos genes
asociados al cáncer de mama hereditario o familiar. Todos tenemos dos copias de estos genes en todas
las células del organismo, y cuando no están mutados, sirven para evitar que la célula se vuelva
cancerígena y prolifere incontroladamente.

CANCER DE MAMA: ATRIBUTOS MOLECULARES

 Autonomía en las señales de crecimiento.  Angiogénesis.
 Atenuación de señales antiproliferativas.  Invasión y metástasis (telecronicas).
 Antiapoptosis.  Replicación sin fin.

EVOLUCIÓN
 SUPERVIVENCIA MEDIA : 2.7 años (inicio síntomas)
 POSMASTECTOMIA : 5 – 10 años : causa de muerte METASTASIS
 Periodo Preclínico /largo C/ 100 días duplica tamaño (metástasis) 8 a. x 1 cm. de tejido tumoral. / 20
veces: tumores neovascularizados.
 Diseminarse : venosa-linfática- arterial / implante hasta 27 duplicaciones (0.5cm)
 Detectarse lesiones 1ª antes de las metástasis (años) por variación de crecimiento.
 PRONOSTICO: > Tamaño - > metástasis.
 Recurrencia: local 70% / regional 10% / distante 30 %
 “# ganglios metastásicos es inversamente proporcional supervivencia.”
 ( > metástasis < sobrevida)

METÁSTASIS
 sitios remotos / local – regional - distante
 joven + INVASIVOS.
 Pasan: mama opuesta / difundirse – ganglios linfáticos contralaterales.
 Diseminación: hígado, pulmones y huesos (medula roja) costillas / cráneo / vértebras / pelvis /
cabezas proximales femorales/ invasión abdominal: ganglios peritoneales.

MX CLX
 Tumoración mamaria (dura, firme y fija – CSE- Ulceración)
 Tumefacción ganglionar axilar ( de blanda a sólidos)
 Secreción hemorrágica Pezón.
 Hipersensibilidad
 Retracción del Pezón ( invasión C. Galactóforos )
 Edema + retracción de piel ( hoyuelos o camanances)
 LIG. COOPER invadido.
 Edema: “piel de naranja” obstrucción linfática / g. Sudoríparas – folículos pilosos. / no patognomónico.
 Metástasis Axilares: inflamatoria o metastásica?
 G. Irish / Virchow / biopsia – Dx.
 Exudado Hemorrágico: pezón: 5% Ca / seroso.
 Dolor : tardía / lumbalgia y ciática ( metástasis Óseas)
 Tos: metástasis pulmonar.
 > invasión : Lactancia y Embarazo.( mal Px)
 Carcinoma en Coraza: invasión rápida piel. nodular
 Cáncer Inflamatorio : + infección + ulceración
 Tumefacción (engrosamiento cutáneo) + Hiperemia: erisipela?
 Dividiendo el seno en cuatro partes, observamos que la mayor
cantidad de conductos está localizada en los cuadrantes
superiores externos de la mama (Próximo a la axila).
 Es en esta localización que tiene lugar la mayoría de los
tumores malignos de la mama (Aproximadamente 50%).

PATOLOGÍA
 Carcinomas: más del 95%:
o diferentes variedades dependiendo el tipo histológico y si hay infiltración o no de la membrana
basal.
o In situ, infiltrantes, ductales, lobulares.
o Ductal in situ, lobular in situ, ductal infiltrante, lobulillar infiltrante.
o No penetran la membrana basal: in situ. Penetran la membrana: infiltrante.
 Sarcomas
 Carcinoma-sarcomas
 Linfomas
 Phyllodes.

CARCINOMAS DE MAMA IN SITU

 Los carcinomas in-situ (DCIS o LCIS) o NO invasores son más lesiones premalignas que malignas.
 Su peligro radica en que pueden progresar a lesiones malignas
 Señalan una cierta propensión de la paciente a sufrir tumores de la mama

CARCINOMAS INFILTRANTES DE MAMA

 Carcinoma ductal infiltrante (IDC)  Carcinoma lobulillar infiltrante (ILC)
o El más común o Menos frecuente
o El más agresivo o Mejor pronóstico
o Expresión variable (usualmente +) de E- o Expresión AUSENTE de E-Cadherina
Cadherina
E-CADHERINA
 Glicoproteína, de 120 Kd, calcio dependiente. Esta molécula se localiza en la superficie celular de las
células epiteliales, en las regiones de contacto celular.
 Prueba que emplea el anatomopatólogo a veces para determinar si el tumor es ductal o lobular. Si su
informe no menciona E-Cadherina, significa que esta prueba no era necesaria para el diagnóstico. Se
emplean estos términos para indicar el grado probable de agresividad de su carcinoma.
 Kd: kilodaltons: Unidad de masa molecular equivalente a 1.000 daltons. Un Dalton es la décima parte de
la masa del átomo de carbono y equivale a 1,66 X 10-24 g. Su abreviatura es kd.

SUBTIPOS DE CÁNCER DE MAMA

 Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
o Grado de diferenciación (clasificación Histologica)
 I – Bien diferenciados: MEJOR PRONÓSTICO.
 II – Moderadamente diferenciados
 III – Pobremente diferenciados: PEOR PRONÓSTICO.

 Grados de diferenciación tumoral (clasificación de Nottingham). Hay tres grados posibles:

o Puntuación total = 3–5: G1 (grado bajo o bien diferenciado)
o Puntuación total = 6–7: G2 (grado intermedio o moderadamente diferenciado)
o Puntuación total = 8–9: G3 (grado alto o escasamente diferenciado)
o 8–10: El tejido del tumor está escasamente diferenciado o es indiferenciado (modificada Scarff
Bloom Richardson).
 Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
o Presencia de receptores HORMONALES de ESTRÓGENO y PROGESTERONA
 RH+: MEJOR PRONOSTICO
 RH-: PEOR PRONOSTICO
o Los RH no sólo son PRONÓSTICOS, sino PREDICTIVOS de respuesta a terapia antiestrogénica.

HER2:
 Receptor de membrana de la familia de los HER
 Actividad tirosina kinasa en el dominio intracelular
 Causa activación de cascadas de señalización intracelular que culminan con proliferación celular.
 Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (human epidermal growth factor receptor 2,
HER2), que favorece el crecimiento de las células cancerosas.
 Amplificado en 1/5 de las pacientes con cáncer de mama
 HER2+ confiere más agresividad a la enfermedad
 Es predictivo de respuesta a terapia antiHER2
 Por inmunohistoquímica (IHC):
 HER2: 0 + – Negativo
 HER2: 1 + - Negativo
 HER2: 2+ - INDETERMINADO
 HER2: 3+ - positivo

GRADO HISTOLOGICO DE UN TUMOR

 La descripción de un tumor que se basa en la forma como se ven las células y el tejido de un tumor al
microscopio.
 El grado de un tumor es una indicación de la rapidez con la que probablemente crecerá y se extenderá
el tumor.
 Si las células del tumor y la organización del tejido del tumor se asemejan a las células y a los tejidos
normales, el tumor se llama "bien diferenciado".
 Estos tumores tienden a crecer y a extenderse a un paso más lento que los tumores que son
"indiferenciados" o "escasamente diferenciados", los cuales tienen células que se ven anormales y a los
que les pueden faltar las estructuras de tejido normal crecimiento rápido.
 los médicos asignan un "grado" numérico a la mayoría de los cánceres. Los factores que se usan para
determinar el grado de los tumores pueden variar entre los diferentes tipos de cáncer.
 HER2 scoring criteria in breast cancer
Surgical specimen staining pattern Biopsy specimen staining pattern Score Assessment

No reactivity or membranous No reactivity

reactivity in 0 Negative
or no membranous reactivity in any
<10% of tumour cells tumour cell

Faint/barely perceptible Tumour cell cluster with a faint/barely

membranous reactivity in ≥10% of perceptible membranous reactivity
1+ Negative
tumour cells; cells are reactive only in irrespective of percentage of tumour
part of their membrane cells stained

Tumour cell cluster with a weak to

Weak to moderate complete, moderate complete, basolateral or
basolateral or lateral membranous lateral membranous reactivity 2+ Equivocal
reactivity in ≥10% of tumour cells irrespective of percentage of tumour
cells stained

Tumour cell cluster

Strong complete, basolateral or
lateral membranous reactivity in
≥10% of tumour cells
with a strong complete, basolateral
or lateral membranous reactivity 3+ Positive
irrespective of percentage of tumour
cells stained

HER2:
 Por inmunohistoquímica:
o HER2: 0 + – Negativo o HER2: 2+ - INDETERMINADO
o HER2: 1 + - Negativo o HER2: 3+ - positivo
 Los HER2 indeterminados requieren de FISH:
o HER2 NEGATIVOS por FISH
o HER2 POSITIVOS por FISH
 Hibridación fluorescente in situ (FISH), para determinar si hay ciertos cambios en los cromosomas.

CATEGORÍA
 Luminal A
 RH+ (Fuertemente positivos)
 Índice de proliferación bajo (Ki67 bajo)
 Her2 negativo
 Usualmente de bajo grado histológico (bien diferenciado)
 Mejor pronóstico
 Responden a terapia hormonal
 El ki67 : MARCADOR TUMORAL
 es una proteína nuclear cuya función general es la regulación de la proliferación celular.
 El valor ki67 por tanto nos indica un porcentaje de crecimiento tumoral %.
 Cuanto más alto sea el índice Ki67, más veloz crece el tumor en un periodo de tiempo concreto.
 Hay que tener en cuenta que si un paciente tiene más de un tumor ( a la vez ) estos tumores podrían
tener diferentes valores Ki67 entre sí.
 Principales Tumores Que Están Relacionados con el Antígeno Ki 67: MARCADOR TUMORAL: no es
especifico.
o Los Tumores de Mama.
o Tumores Neuroendocrinos.
o Tumores de Glándula Suprarrenal
o Tumores de Vejiga.
o Linfoma.
 Luminal B
 RH+ (intensidad variable)
 Índice de proliferación alto (ki67 alto)
 Her2 negativo (*)
 Algunos Her2+ pertenecen a este grupo cuando se utilizan técnicas más avanzadas que las
rutinarias
  Menor intensidad de respuesta a la hormonoterapia.
 HER2:
 Her2 POSITIVO
 RH+ o RH-
 Usualemente alto grado
 Usualmente alta prolifereción
 Más agresividad biológica
 Predictivo de respuesta a terapia anti HER2
 Triple negativos:
 RH- (tanto para receptores de estrógeno como de progesterona)
 Her2 NEGATIVO
 FISH NEGATIVO (El resultado es “negativo” en las tres pruebas realizadas a las células).

METODOS DIAGNÓSTICOS

 DIAGNOSTICO HISTOLOGICO :
o GANGLIOS / METASTASIS / SECRECION
o PUNCION AGUJJA FINA (FROTIS) / EXCISION / INCISION
 ESTADIAJE:
o Hemáticas + Función hepática
o Mamografía / Rx de tórax y esquelética / USG mamaria .
o Tac abdominal y torácica / Gammagrafía (metástasis local y regional)
o RMI (metástasis viscerales)
 CLASIFICACIONES :
o Manchester.
o Colombia Clínica Clasificación
o TNM (modificado)
 MAMOGRAFIA.
o < mortalidad 30% - detección tumores asintomático tempranamente
o 40 – 50 años / menos densidad > detección / jóvenes mamas > densidad
 MENSAJES ESENCIALES
 Los IDC y ILC son los tipos más comunes
 Para una adecuada caracterización se debe establecer:
o El tipo: IDC vs ILC (e-Cadherina IHC)
o El grado histológico: I a III (DIFERENCIACION)
o La presencia / ausencia de RH
 La intensidad puede ser de ayuda
o La presencia / ausencia de sobre-expresión HER2
o El índice de proliferación (Ki67)
 Entender las limitaciones
o Si es categoría luminal A, B, HER2 o triple negativo.
 Con estas herramientas mínimas se establecen las estrategias de manejo.

CLASIFICACIÓN POR ETAPAS DEL CÁNCER DE MAMA

 TNM: Tumor, Node (ganglios), Metástasis.
 A mayor EXTENSIÓN, más avanzada la enfermedad y conlleva un peor pronóstico
 HISTOPATOLOGIA

 CARCINOMA NO INFILTRANTE (IN SITU) DUCTAL – LOBULILLAR

o “Periodo de transformación Maligna” ( No Invaden MCbasal) “Invasión Mínima”
o FOOTE - STEWAR 1941. CLIS diferencia CDIS ( > FC CA NI – Conductos Lactíferos)
o GALAGER – MARTIN 1960 “ CA mama mínimo” / detección temprana – curación 10 a – 90%
reconocieron : CLIS- CDIS - < 0.5 cm.
 IMPORTANCIA DETECCION TEMPRANA
 MAMOGRAFIA : NO PALPABLES ( 45%)
 CLIS :
o FEMENINO / LOBULILLOS NO HAY VARONES / Fc.: 44 – 47 años ( 15 años < CA invasivo)
o 90% premenopáusicas / estrógeno estimulante : 90% CA lobulillar Invasivo ACTIVIDAD RECEPTORA
ESTROGENICA.
o 4 - 8% Incidencia – Raza blanca ( 12 veces ) R. Negra 10 veces Recurrencias – hallazgos fortuitos (
biopsias mamarias)
 CDIS:
o Fc. mujeres 7% biopsias / 5% CA mama varones / menopausicas
o Fc. Que CLIS - > dectectable por mamografía – ( palpable)
o 10 – 37% desarrollan : CA de mama ( CLIS ) 5% CA Invasivo Sincrónicos
o 15 – 20 años posteriores a CLIS – 50 – 65 % CA DUCTAL?
o Años CDIS – 30-50 % CADI
o Sobrevida en CLIS / > afección residual en CDIS.
o Bilateralidad Sincrónica 90% CLIS - Multicentricidad 100%
o Multifocalida y Enf. Residual (dentro del cuadrante)
o Multifocalidad se define como la presencia de 2 o más focos tumorales en un mismo cuadrante
y a menos de 5 centímetros del foco primario, y multicentricidad como la presencia de 2 o más
focos tumorales en distintos cuadrantes de la misma mama o a más de 5 centímetros del foco
primario

ENFERMEDAD DE PAGET
 SIR JAMES PAGET 1874 - ECZEMA CRONICO
PEZON - AREOLA
 90% CARCINOMA INTRADUCTAL INVASIVO
 TUMORACION : COSTROSA-ESCAMOSA-
HIPEREMICO
 MASA PALPABLE SUBAREOLAR
 30% Afección Ganglionar - mejor
Pronostico – DX temprano
 Dx diferencial: Melanoma Maligno: + Ag.
especifico – proteína S – 100.
 DX: frotis de secreción con Ce de Paget o
biopsia
 El marcador S100: es una proteína dimérica
que pertenece a una familia multigénica
fijadora de calcio de al menos 21 miembros (1).
Son expresadas principalmente por células del
sistema nervioso central y tejidos derivados
de la cresta neural, como los tumores de melanocitos.
  OTROS
o CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
o SARCOMAS : FIBROMATOSIS – FIBROSARCOMA DE GRADO BAJO
o TUMOR DESMOIDE – HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO – LIPOSARCOMA-LEIOMIOSARCOMA –
CONDROSARCOMA
o CISTOSARCOMA FILODES BENIGNO
o ANGIOSARCOMAS
o LINFOMAS
o CARCINOMAS INFILTRATIVO

TRATAMIENTO
 LEDRAM siglo XVIII Enfermedad local con diseminación linfática
 BANKS 1877 MASTECTOMIA EN BLOQUE ( axilar)
 HALSTED 1894 MASTECTOMIA RADICAL ( todos los niveles)
 PATEY 1930 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA ( conservación P. Mayor)
 MADEN Y AUSCHINCLOSS MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA ( conservando ambos pectorales)
 ADENOCARCINOMAS : MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA +
 RADIOTERAPEA POSQUIRURGICA ( T1a – T2a)
 CLIS : MASTECTOMIA BILATERAL ( alta curación) alto grado de multicentricidad y bilateralidad
 CDIS: MASTECTOMIA SIMPLE UNILATERAL + radioterapia + quimioterapia
 QUIMIO Y RADIOTERAPEAS : ESTADIOS I y II
 Supervivencia en estadios I 5 años : 51 – 75 % radioterapia no influyo

RECOMENDACIONES MINIMAS PARA EL USO DEL TRATAMIENTO COADYUVANTE