Historia Clínica

Cirugía de Cabeza
y Cuello
Heder Yoe Canaza Callo
Partes de la Historia
Clínica

 1. Filiación
 1.1. Anamnesis
 1.2. Historia de la Enfermedad
 1.3. Funciones Biológicas
 1.4. Antecedentes
 1.4.1. Generales
 1.4.2. Fisiológicos
 1.4.3. Patológicos
 1.4.4. Familiares
 Fisuras labiopalatinas

 La severidad del defecto o el número de individuos de la familia

afectados y este riesgo es mayor que en la población general.
 Gestación: Investigamos malformaciones en la familia, además de
la imprescindible información sobre la gestación y la salud materna.
 El período crítico para la fusión del labio y del paladar se sitúa entre
la 6° y la 12° semanas de la gestación. Muchas futuras madres
desconocen su embarazo durante esas primeras semanas, lo q
aumenta los riesgos de ingestión de ciertos medicamentos y de
exposición a radiaciones.
 Etapa neonatal:
 Alimentación: interesa conocer si la lactancia fue materna o con
biberón (tipo de tetina utilizada), sonda, además de la postura
adoptada por el niño durante la alimentación, si tardaba mucho en
succionar y si se le escapaba leche por la nariz.
 Salud: Los trastornos respiratorios suelen ser frecuentes y debemos
averiguar su existencia.
 Etapa posnatal:
 Alimentación: Si hubo dificultades para pasar a la alimentación más consistente.
 Salud: Si presentó infecciones de oído, respira por la boca o sufre trastornos respiratorios.
 Cirugías: Edad en que se realizó o realizará la cirugía de labio y/o paladar.
 Desarrollo motor y del lenguaje: Desarrollo general, como a qué edad sostuvo la cabeza,
si responde a sonidos.
 Si se trata de un niño mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y
también la evolución escolar.
 Si está en tratamiento ortodóncico, debemos recoger datos sobre los tipos de aparatos
utilizados.
 Factores medioambientales: El papel de las influencias epigenéticas como el consumo de
alcohol o tabaco por parte de las madres gestantes, así como el déficit de ácido fólico y
otras alteraciones metabólicas, han sido relacionadas en varios estudios y aún continúan
siendo investigadas.
 Enfermedades maternas: la presencia de hipertensión arterial crónica y fenómenos
hiperglucemicos con el embarazo aparentemente se relacionan a mayor
predisposición de parición de FLP.
Craneosinostosis

 Factores genéticos
-Mutaciones en los factores de crecimiento fibroblástico
(FGFs

 Factores metabólicos
-Hipofosfatemia, hipertiroidismo, y tabaquismo.

-Las pacientes epilépticas embarazadas, tratadas con ácido

valproico, pueden dar a luz un producto con trigonocefalia.

 Factores epidemiológicos
-La edad del padre, mayor de 34 años, ha sido propuesta
como un posible factor para la producción de enfermedad de
Apert y Crouzon.

-Para la oxicefalia se propone un mecanismo que en el norte

del África, en parejas de madres muy jóvenes y padres
viejos, hay una alta incidencia..
 Cáncer de piel
Basocelular
 El más común (75%).
 Incidencia 20% en las últimas 2 décadas.
 Pico: 50-70 años hombres/ 60 años mujeres
 Cada vez más jóvenes (menores de 40 años).
 3:10 personas de raza blanca posibilidad de desarrollar un CBC.

 Factores:

 Predisposición genética: gen supresor P-53

 Antecedentes de quemaduras solares
 Exposición a radiación
 Substancias carcinógenas: arsénico
 Traumas mecánicos o térmicos
 Cicatrices de vacunación BCG
 Infecciones
 Úlceras crónicas
 Inmunosupresión
 Inmunosupresión

 10 veces en trasplantados renales

 Se manifiesta más tempranamente que CEC

 Genodermatosis
 Xeroderma pigmentoso, síndrome de Bazex,
entre otros.
Cáncer de piel
Espinocelular
 2º lugar: 17% de Ca de piel.
 Aumento 4 a 8% anual a nivel mundial
 Predominio después de los 60 años de edad.
 Afecta más al sexo masculino 1:3

 Relacionado con:
 dermatosis inflamatorias crónicas (líquen plano, escleroso y lupus
eritematoso discoide)
 fístulas cutáneas
 cicatrices anormales (quemaduras)
 radiaciones ionizantes
 Arsénico
 lesiones por virus papiloma humano [HPV]
 Manos-Pies: traumatismos repetitivos

 Mutacion: gen supresor de tumor p53.

En mucosas:

 Bucal
 Tabaco, OH, traumatismos crónico y dentaduras en
mal estado.
 Asocia >50% con leucoplasia, líquen erosivo.
 Tratadas rápida y eficazmente metástasis
tempranas.
Inmunosupresión:
 Más frecuente (>65 veces) en trasplantados.
 Incidencia mayor a la de CBC (4/1)
 Pacientes con HIV aparecen a edad más temprana y
tienen comportamiento agresivo.
Melanoma

 Más frecuente en caucásicos.

 Edad: 52 años.
 Más común en mujer (1:1.22)
 La localización difiere mucho a la registrada en
anglosajones. La más frecuente corresponde a las
extremidades inferiores, le siguen cabeza y cuello,
extremidades superiores y tronco
 Existen características propias del individuo que
predisponen a un riesgo mayor para desarrollar
melanoma que se puede resumir de esta forma:

 1. Piel blanca, pelo rubio o pelirrojo, ojos claros

 2. Incapacidad de bronceado, tendencia a quemaduras
solares
 3. Aumento del número de lunares , o bien nevos
atípicos
 4. Presencia de nevos congénitos
 5. Inmunosupresión
 6. Historia familiar de melanoma
Traumatismo Cráneo-
Maxilofacial
 Alrededor del 50% de los traumatismos faciales de
importancia se deben a accidentes de tránsito y 30%
son causadas por violencia civil. Los accidentes
laborales corresponden a no más de 10% de los
casos, y, en general, se deben a traumatismos de alta
energía. Otras causas son los accidentes del deporte
(6%), las caídas, las mordeduras de animales.
 En la Anamnesis debemos incidir mas en la forma del
golpe modo dirección e intensidad; si fue por arma de
fuego el trayecto de la bala , la distancia del disparo.
Patología de Tiroides

• Antecedentes familiares
• Disfagia, disfonía, disnea o
sensación de ahogo
ANAMNESIS • Duración de la masa, ritmo
de crecimiento y dolor
• Radiación iónica
 TIROIDES

Tirotoxicosis
Enfermedad de graves
• Problema autoinmunitario sistémico
• Tirotoxicosis, exoftalmia, mixedema pretibial
• Jóvenes. Mujeres 6:1
• Agrandamiento de la glándula

Bocio multinodular toxico

• Nódulos grandes y escaso coloide
• Trastorno autónomo
• Después de los 50 años

Adenoma tóxico
• Tumor folicular
• Crecimiento masa solitaria
• >3cm
• Pacientes 30-50 años