Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario

Fecha: 13 junio 2012

Nombre: Guadalupe Aguarón Benítez

ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA. CANCER DE MAMA.

Historia natural. Epidemiología. Factores de Riesgo. Clasificación. Clínica.

Diagnóstico. Estadios.

Diagnóstico Precoz. Programas de Cribado

Lesiones premalignas y de riesgo.

Detección de lesiones no palpables y palpables. Manejo.

Factores pronósticos y predictivos.

1. EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer en los países
industrializados, y se calcula que 1 de cada 14 mujeres españolas padecerá cáncer de
mama a lo largo de su vida.

Aunque la incidencia y mortalidad del cáncer de mama han ido incrementándose

durante este siglo en todos los países, en las últimas estadísticas internacionales
publicadas se aprecia una disminución de la mortalidad, debida probablemente al
diagnóstico más precoz gracias a los programas de cribado mamográfico y a un mejor
manejo terapéutico de las pacientes.

La incidencia de cancer de mama se eleva a medida que aumenta la edad de las

pacientes. La tasa de incidencia específica por edad es más alta en el grupo etario de 75
a 84 años. En las mujeres mayores de 55 años, estas tasas de incidencia representan un
aumento en comparación con aquellas del preríodo previo de 5 años.
El riesgo estimado de padecer cáncer de mama durante el transcurso de la vida para una
recién nacida es del 12,57%.

2. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de padecer cáncer de mama está determinado por factores ambientales y de
estilo de vida, lo que se ha justificado por la variación geográfica en incidencia y

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mortalidad, tanto entre los diferentes países como entre las áreas urbanas y rurales. Es
importante destacar que la incidencia entre las poblaciones emigrantes se iguala en una
o dos generaciones, lo que habla a favor de que los factores culturales, dietéticos y
ambientales son fundamentales, más que los étnicos, raza, origen…etc

En más de los 2/3 de los cánceres de mama no se encuentran factores de riesgo salvo el
ser mujer y envejecer.

Aunque la etiología del cáncer de mama es probablemente multifactorial y su desarrollo

sea la etapa final de una secuencia de fenómenos celulare, es importante estudiar, desde
un punto de vista preventivo, los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de
padecer la enfermedad.

El Nurses’ Heath Study ha señalado que los factores de riesgo en la reproducción

pueden diferir en las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama (madre o
hermana) o sin ellos. Se ha observado que entre las mujeres posmenopáusicas con
antecedentes familiares positivos de cáncer de mama, las multíparas presentaban un
riesgo más alto que las nulíparas a los 70 años. Entre las mujeres sin antecedentes
familiares, el embarazo temprano y una cantidad mayor de nacimientos se asociaban por
separado con una reducción en la incidencia de cáncer de mama.

Principales factores de riesgo:

- Sexo: el 99% de los cánceres de mama se presentan en mujeres
- Edad: factor más importante después del sexo. Existe un aumento progresivo de
la incidencia con la edad. La mayoría de los cánceres se desarrollan después de
los 40 años. En la premenopausia, la frecuencia aumenta progresivamente hasta
alcanzar una gráfica en meseta entre los 45-55 años. Tras la menopausia, la
frecuencia se incrementa pero de forma más lenta. Entre los 80-85 años, el
riesgo de desarrollar un cáncer de mama es el doble que en la mujer de 60-65
años.
- Antecedentes familiares: mujeres con antecedentes familiares, sobre todo en
primer grado y bilateral, que han presentado cáncer de mama tienen mayor
riesgo de sufrir la enfermedad que el resto de la población general. Este aumento
de riesgo está atribuido en parte a factores ambientales compartidos. Los
cánceres de mama pueden clasificarse en:

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o Esporádicos. 65-70%
o Familiar. Varios miembros de la familia con parentesco de primer o
segundo grado sufren la enfermedad (madre, hermana, tia, abuela…). Se
cree que se debe a factores ambientales, al azar o por factores genéticos
desconocidos.
o Hereditario. Los factores genéticos primarios son el punto más
importante en la etiología del tumor. 5-10%

- Antecedentes personales de cáncer

o Cáncer de mama unilateral. Cuando una mujer ha tenido ya un cáncer de
mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces más que el
resto de la población.
o Se han relacionado los cánceres de ovario, endometrio, próstata y colon
con un aumento del riesgo de cáncer de mama.
- Antecedentes de enfermedades proliferativas de la mama
o Los cambios histológicos producidos por el desarrollo e involución del
tejido mamario (cambios fibroquísticos, fibroadenomas, quistes, fibrosis
etc), no condicionan un aumento del riesgo de cáncer.
o Diagnóstico histológico de hiperplasia epitelial típica, tiene un riesgo
escaso de desarrollar cancer.
o Si se trata de una hiperplasia atípica, el riesgo se incrementa (mayor
riesgo de desarrollar ca in situ).
o La historia familiar multiplica el riesgo de desarrollar hiperplasia
epitelial atípica.
o 1/3 de las pacientes con ca in situ no tratadas, desarrollarán un ca
invasivo en los próximos 10-18 años.
- Menarquia precoz ( <12 años) y menopausia tardía ( >50 años). Mayor
exposición del tejido glandular mamario a estrógenos ováricos.
- Paridad y edad del primer embarazo.
o La nuliparidad va asociada a un mayor riesgo de desarrollar ca; mientras
que la esterilidad supone un factor protector. En cuanto al número de
hijos, no está claro si se trata de un factor protector o no. De serlo, sería a
partir de 4-5 hijos.
o La edad del primer embarazo a término (<25 años) tiene valor hasta en
mayores de 75 años. El tener el primer hijo después de los 35 años
parece que aumenta el riesgo 3 veces más.

Otros factores de riesgo relevantes son

- Factores étnicos y raciales. Determinadas razas tienen mayor riesgo.
- Lactancia materna. No está claro que proteja
- Tratamientos hormonales:
o ACO. No está claro que exista un mayor riesgo entre las mujeres que
toman ACO. No obstante, se desaconseja su consumo en aquellas con
antecedentes familiares o hereditarios
o THS con estrógenos en perimenopausia.
- Radiación ionizante. Efecto directamente proporcional a la dosis e inversamente
proporcional a la edad, permaneciendo de por vida.
- Hábitos y factores dietéticos: alcohol, tabaco, estrés, dieta rica en grasas
animales… parece que auemtan el riesgo.

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3. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

Se trata de una enfermedad poco sintomática en su inicio y suele debutar como un
nódulo palpable detectado por la paciente (75% de los casos), seguida en frecuencia por
la secreción del pezón que aparece en el 10% de los casos. Actualmente, gracias a los
programas de detección precoz, cada vez se diagnostican más lesiones no palpables.

Signos y síntomas

- Nódulo palpable. La palpación de un nódulo mal delimitado, es sospechoso de

proceso infiltrativo. Importante: el tamaño del nódulo, crecimiento rápido,
palpación dolorosa. Valorar la fijación a la piel y planos profundos. Un nódulo
palpable tiene un tamaño mínimo de 10 mm.
- Secreción por el pezón. Si el cáncer de mama ha debutado como secreción por
pezón, esta suele ser hemorrágica (telorrea), unilateral y a través de un solo
orificio de conducto galactóforo. Aunque también puede tratarse de una
secreción transparente o serosa. También será importante saber si se trata de una
secreción espontánea o provocada, el olor, consistencia de la secreción…
Realizar citología para descartar un proceso benigno o maligno. Tendrán más
probabilidad de ser benignas si son bilaterales, provienen de varios conductos y
son color lechoso, verdoso o azul verdoso.
- Dolor mamario. Suele asociarse con más frecuencia con el síndrome de nódulos
mamarios que con el cáncer de mama.
- Alteraciones del pezón. Retracciones del pezón están asociadas más
frecuentemente a procesos infecciosos o inflamatorios de la zona, pero hay que
descartar un proceso maligno. Cualquier eczema del complejo areola- mama,
nos puede indicar la presencia de una enfermedad de Paget de la mama, por lo
que hay que hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones dérmicas, y ante la
duda, biopsia de la zona.
- Otros signos exploratorios:
o Retracciones o depresiones de la piel situada por encima del proceso
neoplásico
o Alteraciones dérmicas del tipo edema (piel de naranja) y enrojecimiento
en caso de cáncer locamente avanzado o inflamatorio.
o Es raro que el primer signo de un cáncer de mama sea la palpación de
una adenopatía axilar.

3. DIAGNÓSTICO
El cáncer de mama puede diagnosticarse de diversas maneras. El díagnóstico más
frecuente deriva del hallazgo de un nódulo descubierto por la propia paciente. (42% de
los casos), el nódulo mamario encontrado por el médico es responsable del 24% de los
diagnósticos. Además, existe un papel creciente de la mamografía de screening en el
diagnóstico de cáncer de mama (36%).

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Las alteraciones detectables por el médico o la paciente son la retracción de la piel,

erosión del pezón, piel de naranja o edema de la piel, presencia de calor y eritema
asociado con una reacción inflamatoria y presencia de adenopatías axilares o
supraclaviculares en ausencia de un nódulo palpable (el llamado cáncer de mama
oculto).

• ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Será necesario realizar una anamnesis detallada buscando factores de riesgo de la

paciente. Es importante determinar con claridad el momento en el que se descubrió la
lesión mamaria y desde cuándo se encuentra presente. Un cáncer de mama de larga
evolución que no haya dado metástasis, por lo general se asocia con pronóstico
favorable aunque se encuentre en estadio avanzado.

Será necesario interrogar a la paciente buscando antecedentes de cáncer de mama en

familiares de primer grado ya que multiplica x3 el riesgo. La historia paterna no se
considera por lo general un factor de riesgo. Si la paciente de primer grado desarrolla
un´cancer de mama bilateral antes de la menopausia, el riesgo se incrementa hasta 6-7
veces y justifica considerar una mastectomía profiláctica.

• EXAMEN FÍSICO

El examen físico de las mamas debe

abarcar la inspección y palpación de la
totalidad de la glándula y las áreas
glandulares relacionadas.

Autoexploración mamaria
1) Inspección frente al espejo con los
brazos a los lados del cuerpo, con
los brazos levantados por arriba de
la cabeza y con las manos en la
cadera, con el fin de detectar
alteraciones del contorno, color,
textura de la piel o los pezones.
2) Palpación en la ducha
3) Palpación en posición supina sobre
un sofá o una cama
Podrá realizarse de forma horizontal
overtical, radial o circular.

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1. PRUEBAS NO INVASIVAS

MAMOGRAFÍA:
El rango de edad y la periodicidad recomendados por la Sociedad Española de
Diagnóstico por Imagen de la Mama (SEDIM) son las realizadas en mujeres a partir de
los 40 años (inclusive) y hasta los 75, de forma anual, adelantando la edad de inicio a 35
años para mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama.
La mamografía es poco útil en la mama densa de la mujer joven y su utilidad es limitada
en circunstancias como el embarazo, debido al uso de radiaciones ionizantes.

Los hallazgos mamográficos que deben hacer pensar en patología maligna son:
- Presencia de nódulos de bordes irregulares, mal definidos, en ocasiones en “cola
de cometa”
- Imagen estrellada o especulada
- Microcalcificaciones sugestivas de malignidad (pequeñas, agrupadas,
monomorfas…)
- Presencia de tractos a piel y/o engrosamiento cutáneo visible en la mamografía,
o retracción del pezón

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En mujeres mayores de 30 años se encuentra indicada una mamografía diagnóstica aun

cuando se haya programado una biopsia para evaluar un nódulo mamario palpable. El
objetivo de la mamografía antes de la biopsia programada consiste en:
- definir con mayor precisión la naturaleza de la lesión palpable
- detectar lesiones insospechadas en la mama ipsilateral o contralateral
- identificar un componente intraductal extensivo de un carcinoma invasor
palpable

El American College of Radiology clasificó las lesiones de mama en funcion de la

susceptibilidad a ser malignas, según la clasificicación BIRADS

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ECOGRAFÍA
Su utilidad principal es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. Esto es
importante si consideramos que el parénquima mamario es un órgano ductal y mucha se
su patología, sobre todo benigna, deriva de la dilatación y ectasia de ese sistema de
conductos.

La ecografía permite una clasificación de los quistes en: quistes simples y quistes
complejos siendo estos últimos los que se relacionan con malignidad.

La ecografía Doppler permite distinguir flujos dentro de las lesiones, indicando el grado
de vascularización de las mismas, lo que se ha tratado de relacionar con la malignidad o
no.

TAC
Su indicación fundamental es la estadificación de la patología maligna. Permite el
diagnóstico de metástasis óseas, cerebrales, pulmonares o hepáticas.

RNM
Es una técnica muy sensible para la detección de lesiones de la mama, aunque con una
especificidad muy variable según distintas series.

Como utilidades reconocidas de la RMN de mama destacan

• El estudio de los casos con carcinoma oculto de mama, que debuta con
afectación ganglionar axilar sin tumor primario conocido
• El seguimiento de las pacientes con prótesis, especialmente retroglandulares o
intraglandulares, en las que la técnica de la mamografía puede llegar a ser de
poca utilidad
• El seguimiento de pacientes a las que se les ha realizado previamente cirugía
conservadora de la mama, y en las que la momografía y la ecografía pueden
mostrar imágenes difícil de diferenciar entre un cáncer o una cicatriz
• En lesiones sospechosas de ser mulitfocales o multicéntricas
• Detección de metástasis a distancia, sobre todo raquídeas y cerebrales

GAMMAGRAFÍA CON SESTAMIBI

La especialidad de esta técnica queda limitada al poder verse captación por procesos
benignos, sobre todo, a los asociados a proliferación celular.

PET
Utilizado para la estadificación y detección de recidivas y metástasis. La combinación
de la PET con un método de estudio morfológico, como la TC (TC-PET), permite una
localización más exacta de los posibles focos hipercaptantes.

TERMOGRAFÍA
Resulta de registrar diferencias en la temperatura de la superficie de la mama que, al
menos inicialmente, se trató de relacionar con la benignidad o malignidad de los
procesos tumorales subyacentes. Diferentes autores defienden el valor de la termografía
como factor pronóstico, revelando tumores más agresivos.

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2. TECNICAS INVASIVAS

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA
La mayoría de las mesas estereotáxicas se han diseñado para que la paciente se
mantenga en pronación y en consecuencia se encuentre más estable. La mama de la
paciente pende a través de un agujero circular y es sostenida entre la almohadilla
compresiva y el dispositivo acoplado con la carga. Después de alinear la lesión
mamográfica que se ha de someter a biopsia dentro de la ventana operativa, mediante
radiografía se obtienen proyecciones descentradas 15 grados a la derecha y a la
izquierda del eje central de la mama. Luego la computadora calcula la profundidad de la
lesión utilizando las dos proyecciones obtenidas desde diferentes ángulos en el mismo
plano y genera las coordenadas de la lesión de acuerdo con la selección del observador
en el interior del espacio volumétrico.

Las indicaciones de la biopsia estereotáxica son las mismas que para la localización con
aguja dirigida por mamografía. En ambos casos el objetivo es el diagnóstico tisular de
un foco no palpable de microcalcificaciones o una radioopacidad detectada en la
mamografia dudosa que precise biopsia.

PAAF
La técnica implica la movilización de la aguja dentro de la lesión en los distintos planos
espaciales para poder obtener una muestra suficiente. Tras la técnica, habrá que realizar
compresión durante unos minutos para evitar la aparición de hematoma.
No se realiza a menos que exista una tumoración o una lesión que se haya identificado
por mamografía o por una técnica similar. La combinación de examen físico,
mamografía y PAAF logran una certeza diagnóstica cercana al 100%. Sin embargo, una
PAAF negativa en presencia de una tumoración palpable no permite descartar un cáncer
de mama si la lesión es clínicamente sospechosa, dado que la sensibilidad de la PAAF
es de aprox. el 80%.

Entre las complicaciones de esta técnica encontramos la posible siembra tumoral del
trayecto de la aguja. Este riesgo está influido notablemente por el calibre de la aguja.
Otras complicaciones pueden ser la provocación de una mastitis aguda o neumotorax y
hematomas. Se recomienda dejar transcurrir como mínimo 2 semanas entre la PAAF y
la mamografía para evitar falsos positivos en esta última por la producción de
hematomas.

BAG
La obtención de una importante muestra del tumor permite una mayor precisión
diagnóstica, que se evalúa, en algunos casos, en un 98% de especificidad y un 100% de
sensibilidad. Sin embargo, al igual que en la PAAF, ante un resultado negativo de una
BAG en una lesión altamente sugestiva de malignidad, será necesario realizar una
biopsia excisional que nos de seguridad diagnóstica.
El instrumento más utilizado para realizar una BAG es el tru-cut.

BIOPSIA QUIRÚRGICA
Dos posibilidades:
- Biopsia incisional, reservado para tumores de más de 4 cm, en los que se indica
directamente, o en los casos en los que la BAG no ha resuelto el diagnóstico. Su
finalidad es obtener un fragmento de tumor lo suficiente como para realizar un

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estudio histopatológico completo (incluyendo Rc hormonales y factores

inmunohistoquímicos) pero en ningún caso el objetivo es la extirpación
completa de la lesión. Habitualmente se realiza con anestesia local y la incisión
ha de realizarse teniendo en cuenta que es probable que haya que reintervenir a
la paciente. Hay que intentar evitar el bisturí eléctrico por la destrucción o
desnaturalización celular que puede producir la alta temperatura.
- Biopsia excisional: Se denomina así a la extirpación completa de la lesión
sospechosa incluyendo unos márgenes de tejido sano circundante. No está
indicada en lesiones mamarias de gran tamaño. Al igual que la biopsia
incisional, se tiene que tener en cuenta la forma y localización de la incisión por
la necesidad de reintervenir a la paciente. De entrada, la escisión del tumor con
finalidad diagnóstica no debe ser considerada como tratamiento local definitivo
de un carcinoma. Debe establecerse siempre un procedimiento para orientar la
pieza operatoria mediante un sistema de marcas que permitan al
anatomopatólogo y al cirujano conocer el lugar donde realizar una nueva
resección en caso de ser necesaria. La existencia de un margen afecto obliga a
una reescisión del mismo.

ARPÓN
Consiste en la extirpación a cielo abierto de un
segmento mamario en cuyo centro se debe encontrar
la lesión mamográficamente sospechosa que,
previamente se ha marcado o localizado implantando
el extremo de un alambre o guía metálica en su nucleo
utilizando un dispositivo mamográfico estereotáxico.

Una vez realizada la biopsia es necesario realizar una

mamografía de la pieza para garantizar la extirpación
de la lesión no palpable con márgenes adecuados.

Existen dos complicaciones en la biopsia radioguiada: la movilización de la guia

metálica y la sección inadvertida del alambre.

ROLL
Inyección de una sustancia de alto peso molecular marcada con un trazador marcado
isotópicamente en la región de la lesión no palpable. Se debe de comprobar su exéresis
mediante una radiografía de la pieza

4. ESTADIFICACIÓN
El pronóstico de la estadificación del cáncer es el de determinar la extensión anatómica
de la enfermedad actual y la tendencia a la progresión del tumor de modo que se pueda
instituir una terapia adecuada.

FACTORES PRONÓSTICOS

Son aquellas características objetivas, del tumor o del paciente, que influyen
directamente en su evolución natural, y por tanto pueden predecir los resultados de su
seguimiento. Son:

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- Factores pronósticos dependientes del tumor:

o Afectación ganglionar
o Tamaño del tumor
o Tipo histológico
o Diferenciación histológica
o Expresión de Rc hormonales
o Localización del tumor
o Angiogénesis
o Ploidía
o Indice de proliferación
o Indice de apoptosis
o Expresión de EGFR
o Enzimas proteolíticas de la matriz extracelular
o Moléculas de adhesión
o Reguladores del ciclo celular

- Factores dependientes del paciente

o Edad
o Sexo
o IMC
o Situación hormonal e inmunológica
o F. psicológicos

• La afectación ganglionar es el factor pronóstico más importante tanto para la

supervivencia global como para la supervivencia libre de enfermedad.
• Tamaño tumoral es el factor pronóstico más importante después de la afectación
ganglionar. Existe una relación directamente proporcional entre el tamaño del
tumor y la tasa de afectación ganglionar así como la probabilidad de metástasis a
distancia. La supervivencia y el período libre de enfermedad disminuyen con el
tamaño tumoral. En el caso de tumores mayores de 2 cm, el beneficio de realizar
una terapia adyuvante es alto, mientras que los que tienen un tamaño entre 1 y 2
cm debe valorarse en función de otros factores.
• Tipo histológico. Dentro de los carcinomas infiltrantes existe alguna variedad
que se asocia a un pronóstico excelente; es el caso del carcinoma tubular y el
carcinoma mucinoso con una tasa de supervivencia a los 10 años del 80%. Les
siguen otras variedades como el carcinoma ductal medular y el carcinoma
lobulillar infiltrante con tasas de supervivencia algo menores: 50-60% a los 10
años.
• Diferenciación histológica. Se ha relacionado tanto con la supervivencia como
con la tasa de recidiva de la enfermedad
• Expresión de receptores hormonales. Además de un factor pronóstico, es el más
claro factor predictivo ya que supone una alta tasa de respuesta a terapia
hormonal antiestrogénica
• Localización del tumor. Los tumores situados en los cuadrantes internos de la
mama, tienen más posibilidad de afectación de la cadena mamaria interna.
• Angiogénesis. La existencia de neovasos encargados de nutrir al tumor hacen
que sea más fácil la migración de células desde el mismo
• Ploidia consiste en cuantificar el material genético de las células tumorales
• Factores pronósticos dependientes del paciente:

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o Sexo masculino ha sido considerado un factor de mal pronóstico, pero

hoy en dia se piensa que se debe a un retraso en el diagnóstico por la baja
sospecha o la demora en la consulta por parte del paciente
o Edad: se ha visto que en mujeres menores de 40 años, los tumores son de
mayor agresividad. Tras la menopausia existe una correlación importante
con la expresión de receptores hormonales.
o Hoy en día no existen resultados unánimes con respecto al IMC y el
pronóstico del cáncer de mama.

INDICES PRONÓSTICOS
Se trata de unos sistemas de puntuación, scores o índices, que permiten un conocimiento
lo más exacto posible de la evolución concreta e, incluso, plantear distintas indicaciones
terapéuticas.

Existen dos índices pronósticos: en el caso del carcinoma invasor se utiliza el índice
Nottingham y para el carcinoma intraductal o in situ, el índice pronóstico de Van Nuys.

En el manejo clínico del cáncer de mama, el sistema actual de estadificación, es el

conocido como TNM (T: tamaño del tumor, N: afectación ganglionar, M: afectación
metastásica)

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Existe una clasificación TNM clínica, que se efectúa antes de la cirugía basada en una
adecuada exploración física y las pruebas complementarias de diagnóstico por imagen.
La clasificación TNM patológica (pTNM) se utiliza después de la intervención
permitiendo una valoración precisa de la afectación ganglionar. Para ello es
imprescindible realizar una linfadenectomía o biopsia selectiva del gánglio centinela

5. LESIONES PREMALIGNAS Y DE RIESGO

La lesión premaligna es toda lesión proliferativa que presenta relación demostrada con
un riesgo aumentado de aparición subsiguiente de carcinoma.

Dentro de este tipo de lesiones premalignas, encontramos:

- lesiones no proliferativas: Se incluyen dentro de este grupo los quistes, cambios
apocrinos, calcificaciones epiteliales y la hiperplasia leve

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- lesiones proliferativas sin atipias: hiperplasias moderadas o floridas, papilomas

intraductales, adenosis esclerosante, y fibroadenomas.

- hiperplasia atípica: son lesiones proliferativas que presentan algunas de las

características de carcinoma in situ, pero no todas, coexistiendo con él en
múltiples ocasiones. Existen dos tipos:
o hiperplasia ductal atípica
o hiperplasia lobulillar atípica

Las mujeres que presentan hiperplasia atípica tienen un riesgo aumentado de desarrollar
cáncer de mama. Este riesgo se incrementa cuando se asocian hiperplasia ductal y
lobulillar atípica.

Existen una serie de factores que modifican el riesgo en mujeres con biopsias benignas
de mama. Estos son:
- la historia familiar de cáncer de mama
- El tiempo transcurrido desde la biopsia
- Estado menopáusico. Influye en mujeres con hiperplasias atípicas y no en
mujeres con lesiones proliferativas sin atipias
- Evolución a carcinoma. El riesgo de evolucionar a cáncer dependerá del tipo
histológico a la que pertenece la lesión

Es importante detectar los casos de hiperplasia ductal atípica, por ser las lesiones que
presentan un riesgo más elevado e incluso hasta el 20-50% de los casos, coexiste con un
carcinoma.

Ante una lesión no palpable con categoría de anomalía sospechosa o sugestiva de

malignidad, realizaremos una BAG si se trata de nódulos, con el resto de las lesiones
(microcalcificaciones, distorsiones), será mas rentable la biopsia con arpón, ya que una
punción informada como hiperplasia ductal atípica, nos obliga a realizar una biopsia
abierta por la posibilidad de coexistir un carcinoma in situ. Además, en la BAG puede
ser difícil distinguir una HDA de un carcinoma de bajo grado.

Una vez conocido el riesgo de la paciente tanto familiar como por biopsia y/o consejo
genético, podemos ofrecer tres opciones:
- Vigilancia estrecha. Exploración y mamografía semestral/anual
- Quimioprofilaxis con tamoxifeno
- Mastectomía profiláctica

6. DETECCIÓN DE LESIONES PALPABLES Y NO

PALPABLES. MANEJO
NÓDULO PALPABLE
Ante la aparición de un nódulo palpable, será necesaria una historia clínica detallada de
la paciente y una exploración completa de ambas mamas.

La conducta inicial ante un nódulo palpable dependerá de la edad de la paciente:

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I. Mujer menor de 30-35 años:

Después de haber realizado una historia clínica detallada y exploración complementaria,
la ecografía será la prueba diagnóstica de elección. Esta nos permitirá distinguir entre un
nódulo quístico o sólido.

Si el nódulo es quístico, podremos distinguir entre:

- quistes típicos (paredes lisas, contenido libre de ecos, refuerzo acústico posterior). La
actitud ante ellos debe incluir la PAAF ecoguiada. Si el líquido es sanguinolento, se
estudiará su celularidad. En caso de ser benigno, se realizarán controles periódicos
- quistes atípicos: también habrá que realizar una PAAF para estudiar su celularidad. Es
conveniente realizar en el mismo acto una neumoquistografía que informará de las
características de las paredes del quiste y su relación con carcinomas intraquísticos. Los
resultados de una citología sospechosa, de la neumoquistografía con alteraciones de la
pared, o la persistencia de masa tras el vaciado, indican la necesidad de realizar una
biopsia quirúrgica.

Si el nódulo es sólido, se clasificarán ecográficamente en:

- Nódulos aparentemente benignos: en ellos se realizará una PAAF y dependiendo
del resultado, se realizará seguimiento o biopsia quirúrgica
- Nódulos sospechosos de malignidad: habrá que realizar una mamografía

II. Mujer mayores de 30-35 años:

Lo primero que habrá que realizar es una mamografía.
- Nódulo aparentemente benigno (BIRADS II Y III)
- Mamas densas: necesario realizar una ecografía complementaria
- Nódulo aparentemente maligno (BIRADS IV Y VI)

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NÓDULO NO PALPABLE

El nódulo no palpable es aquel que no se detecta por la exploración física por parte de la
paciente ni del médico, y sí se detecta en mamografías rutinarias, de revisión o de
campañas de detección precoz del cáncer de mama.

Las imágenes etiquetadas como nódulos no palpables más frecuentemente encontradas

en la mamografía son:
- Microcalcificaciones
- Nódulos de pocos milímetros con bordes mal definidos, irregulares y
heterogéneos
- Imágenes estrelladas
- Desestructuraciones del parénquima
- Asimetrías de zonas respecto a la mama opuesta
- Lesiones mixtas

Cuando en la mamografía aparece un nódulo no palpable, se debe tipificar y clasificar

según las categorías BIRADS. En el caso de un BIRADS 4, habrá que realizar biopsia.
Si se trata de un BIRADS 3, varias opciones son válidas:
- Biopsia ante duda razonable del médico o deseo de la paciente
- Seguimiento y biopsia en caso de cambios sospechosos

La cirugía del nódulo no palpable, a veces va acompañado de una BSGC (biopsia

selectiva del ganglio centinela). Se suele tratar de casos en los que previamente se ha
realizado una punción radioguiada de la lesión, teniendo como resultado un carcinoma.
A continuación se presenta el esquema que hay que seguir ante el diagnóstico de lesión
no palpable. La biopsia podrá realizarse con arpón o mediante técnica de SNOLL.

La biopsia intraoperatoria no se realizará en caso de microcalcificaciones ya que el

patólogo prefiere una biopsia diferida.

En el caso de que se trate de un nódulo no palpable, si podrá realizarse.

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Tratamiento complementario:

Por lo general, las lesiones no palpables tendrán mejor pronóstico que las palpables ya
que estas últimas se encuentran en estadíos más avanzados.

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