Anamnesis

Fecha de evaluación: / /
Entrevistadora: Yolotzin Nayeli Pacheco Méndez - Estudiante de psicología
I. Antecedentes personales
Nombre completo del paciente: ___________________________________________

___________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________

Lugar de nacimiento: __________________________

Edad: ________

Religión: ________________

Escolaridad: ______________________

Ocupación: ____________________

Motivo de consulta:
“_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________”

¿Desde cuando apareció este problema? __________________________________________________

¿Cuál es la frecuencia? _______________________________________________________________

¿Cómo se siente con esto? “ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________”
¿Qué has hecho para resolverlo? _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

II. Antecedentes familiares

Estructura familiar: Nuclear: ________ Monoparental: _________ Extendida: _________ Nro. de integrantes
del grupo familiar (incluyendo al paciente): ______________ Personas con las que vives:
______________________________________________

¿Quién es tu tutor? _____________________________________________________

Observaciones:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________________

Edad: _____________Escolaridad: _________________Ocupación: _________________

Nombre del padre: ___________________________________________________

Edad: ____________ Escolaridad: _______________________________

Ocupación: _________________________________

Antecedentes hereditarios de enfermedades:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________

III. Antecedentes del embarazo y parto Embarazo:

Edades de los padres cuando nació: Madre: _________________ Padre:___________

Normal: ________ Programado: ________ Controlado: _________

Semanas de gestación: __________ (36) Prematuridad: _________

Síntomas de pérdida: ________

Consumo de drogas, alcohol, exposición a tóxicos: _______________________

Enfermedades de la madre: ____________________________________________

Parto: Normal: ________ Cesárea: ________ Término: ________ Pretérmino: _________

Malformaciones: _________________________________________________________________

Peso: _____________ APGAR: _________________

Problemas durante el parto: _________________________________________________

Antecedentes postnatales:

Tratamientos posteriores al parto: ____________________________________________

¿Presento enfermedades importantes? como Encefalitis: __________ Meningitis: _________ Poliomielitis:

______________ Tuberculosis: ___________ Hepatitis: _________

Hospitalizaciones: __________Duración: __________________

¿Ha sufrido pérdida de la conciencia? __________________________________________

Problemas de visión: __________________ ¿Cuáles? ______________ Usa anteojos: ________

Problemas de audición: ________________ ¿Cuáles? ________________

IV. Desarrollo psicomotor (edad):

Control de cabeza: __________________ Se sentó: __________________ Se paro: ___________

Camino: _____________ Control de esfínteres: _______________

V. Desarrollo del lenguaje (edad):

Dijo palabras: _______________ Dijo frases: __________________ Dijo oraciones: _____________

Habló espontáneamente: ___________________ Comprendió instrucciones: __________

VII. Infancia

¿Tuvo alguna de las siguientes situaciones durante tu niñez? Tartamudez: ________

Temores nocturnos: ______ Sonambulismo: ______________ Rabietas: ________ Otro: _________

___________________________________________________________________________________
VIII. Educación o escolaridad:

¿A que edad fue a la escuela? _________________________ ¿Recuerda cómo se sentía? ________________

________________________________________________________________________________________

¿Le gustaba ir a la escuela? ________ /No ¿Cuál era el motivo? ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

¿Tenías un grupo de amigos? ___________ ¿Cómo era ese grupo de amigos? _________________________

________________________________________________________________________________________

¿Te sentías integrada al grupo con tus compañeros? _____________________________________________

¿Cómo fue tu rendimiento escolar? ________________________

¿A qué edad termino la educación primaria? _____________________________________________

¿A qué edad termino su educación secundaria? ___________________________________________

¿Cómo era tu relación con los profesores? _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Cuáles eran tus materias favoritas y las que te gustaban menos? _____________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Cuáles eran las materias que se te facilitaban? ____________________________________________

¿Con cuanta frecuencia participabas en clase y en juegos u actividades escolares? ________________

__________________________________________________________________________________

¿Cómo era tu conducta? Buena/ regular/ mala

¿Tuviste alguna dificultad con tu aprendizaje? __________ Especificar: _________________________

___________________________________________________________________________________

(falta de atención, concentración, dificultad para relacionarse con los demás)

¿Asistías regularmente a clases? _______ /NO Motivos : _____________________________________

____________________________________________________________________________________
IX: Hábitos:

¿Cuántas horas duermes? ___________________________

¿Tienes problemas para dormir? __________________________________________________________

¿Posees hábitos de estudio? _____________________________________________________________

¿Cuáles son tus pasatiempos? ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

¿Cuántas horas al día le dedicas a tus pasatiempos? ____________________________________

X. Relaciones familiares:

¿Cómo es la relación con tu mamá? _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

¿Como es la relación con tu padre? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación con tus hermanos? ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Nº de hermanos: ________ Edad de los hermanos: ______________________

¿Cómo es tu relación con tus otros familiares? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

¿Le resulta, fácil establecer y conservar amistades? ¿Por qué? ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

XI.Observaciones:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________
 Carta de consentimiento informado

A quien corresponda:

Usted ha sido invitado a participar en las siguientes prácticas curriculares. Las prácticas serán realizadas en la

ciudad de Puebla, Pue, por una estudiante de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Si usted decide participar en la presente práctica, es importante que considere la siguiente información.

Siéntase libre de preguntar cualquier asunto que no le quede claro.

El propósito es llevar a cabo prácticas para la materia “Psicodiagnóstico”

Su participación consistirá en:

Se aplicará una entrevista psicológica inicial, en la cual se preguntará información personal clave para poder

llevar a cabo de manera exitosa dicha entrevista.

La entrevista durará alrededor de 45 minutos, abarcará distintas preguntas de información personal.

La entrevista se realizará en: 16 sur 1307-201 Col. El ángel Puebla, Pue.

Todos los datos recabados serán manejados bajo los principios de confidencialidad y respeto, utilizándose

estrictamente para fines académicos manteniendo el anonimato del paciente y los familiares involucrados.

No hay beneficios directos al participar en la práctica, sin embargo, estará colaborando con la materia

“Psicodiagnóstico”, impartida en la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, dentro de la facultad de

psicología.
 Contrato terapéutico

El presente contrato terapéutico estable las reglas y procedimientos que se deberán cumplir por las partes
responsables. La psicóloga en formación cuyo nombre es Yolotzin Nayeli Pacheco Méndez y por otra parte el
paciente responsable cuyo nombre es _______________________________________________________

Para establecer los lineamientos de las sesiones terapéuticos en base a las siguientes clausulas:

Cláusulas:

Condiciones de Funcionamiento y compromiso de la Psicóloga en formación

1. La psicóloga en formación va a ser debidamente tutorado por la Mtra. María Guadalupe Gutiérrez de

Pastor, durante todas las prácticas.

2. La psicóloga en formación se compromete a que la información (en todas sus formas) que el paciente o

su familiar responsable proporcione en las sesiones, se manejará bajo los principios de confidencialidad

y de respeto. Utilizándose estrictamente para fines académicos.

3. Durante todo el proceso la psicóloga en formación ocultará o mantendrá en anonimato la identidad del

cliente y la de los familiares involucrados.

4. La psicóloga en formación asistirá puntualmente a las citas establecidas con anterioridad y si por algún

problema de fuerza mayor no lograra asistir, se avisará con 24 horas de anticipación como mínimo.

5. Además, se acuerda que se llevarán a cabo las prácticas curriculares sin remuneración.

6. Las prácticas se realizarán en la dirección 16 Sur 1307-201 Col. El ángel Puebla, Pue.

Compromiso del familiar responsable del niño/a

1. El familiar responsable del paciente se compromete a que el niño/a se presente en el horario

establecido anteriormente para las prácticas.

2. El familiar responsable avisara con 24 horas de antelación, en caso de cualquier cancelación.

3. El familiar responsable se compromete a no romper las consignas establecidas a lo largo de las sesiones

en beneficio del paciente.

4. El familiar responsable se compromete a que mientras duren las sesiones no puede contradecir ni

incumplir las reglas establecidas en la consulta.

______________________________ ________________________________
Psicólogo en formación Paciente responsable

____________________________

Psicoterapeuta