GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA PARA USUARIO PEDIATRICO

INTEGRANTES DEL GRUPO : HISTORIA CLINICA, PATRON DE MATENIMIENTOY

PERCEPCION DE LA SALUD
 Luna Chuquicondor Victoria
 Aranda Ganoza Pedro.
 Trujillo Mendez Angie.
 Salvatierra Pajuelo Karina
 Reyes Espinoza Deysy.
 Obeso Torres Jose.
 Zapata Amoroto Carmen
 Ramos Aguilar Antony
 Obando Villarreal Rosmery

INTEGRANTES: PATRON NUTRICIÓN METABOLICO Y PATRÓN ELIMINACIÓN

 Correa Rodriguez, Stefany.
 Enriques Satalaya, Nataly
 Lopez Ruiz, Diana.
 Monzon Morales, Daniel.
 Pumachaico Avila, Elizabeth.
 Ramos Lindo, Deysi.
 Samame Herrera, Flor.
 Vallejos Gavidia, Wilvor.

INTEGRANTES DEL EQUIPO: PATRÓN ACTIVIDAD Y REPOSO / PATRÓN DE

SUEÑO Y DESCANSO Y PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

 Cardoso Pérez Leslie

 Castillo Rosado Roberth
 Córdova Horna Katherine
 Cruzalegui Alama Rosa
 Cullcush Rivera Santos
 Díaz Miranda Eslith
 Pérez Quesquén Kimberly
 Silva Farfán Haydee

INTEGRANTES: PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO Y PATRÓN DE AUTO

PERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO
 Julissa Rojas Albujar
 Nadia Rojas Paico
 Yuliana Quezada Quispe
 Yunelly Verastegui
 Lesly Perez Rondan, 
 Sheilla Casana Duclos
 Raquel Beltran Loli
 Arlett Pascual Rivera.

INTEGRANTES: PATRÓN DE ROL-RELACIONES, PATRÓN DE SEXUALIDAD-

REPRODUCCIÓN Y PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL
ESTRÉS
 Armas Cruz Merci
 Cabanillas Castillo Jhoselyn
 Castillo Capa Mónica
 Huertas Gutiérrez Evelyn
 Mendoza Torres María
 Ramos Mendoza Keiko
 Santolalla Trujillo Stephany
GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA PARA USUARIO PEDIATRICO

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA

Fecha: _____________Hora___________

Caso legal: si____ no_____ Especificar:

_______________________________________
Iniciales del niño________ Sexo ___________ Fecha de nacimiento________________
Edad ___________ Grado de Instrucción: _________________ DNI:
_______________
Tutor____________________ Fecha de ingreso______________ Días de
hospitalización________________ Servicio ____________No. de cama:
_____________
Diagnóstico médico__________________________ Persona por contactar (nombre)
__________________ Parentesco _______________Teléfono_____________
Procedencia____________________Domicilio (señalar geográficamente el punto)
_______________________________________________________________________
Vive: Solo____________ Con familia____________ Especificar_____________ Modo
de ingreso a la identidad de Salud: ______________________ motivo de hospitalización
y/o solicitud de atención___________________ Fecha de ingreso previo al
hospital__________________________ Motivo_________________________________

Antecedentes Personales Patológicos médicos y quirúrgicos y tratamientos recibidos

(desde su nacimiento y/o infancia)
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes Personales no Patológicos como inmunizaciones (en menores de 24
meses, especificar número de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema
completo o incompleto y las vacunas faltantes), acontecimientos de importancia en el
nacimiento y/o crecimiento y desarrollo
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguíneos,

sobre todo enfermedades padecidas, causas de defunción y relacionadas con el motivo
de su hospitalización o solicitud de atención de
enfermería._____________________________________________________________
______________________________________________________________________
PATRONES DE SALUD

1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

 ¿Cómo ha sido la salud de su hijo?

Especifique________________________________________________________
 ¿Cómo es la salud de su hijo en este momento? Bien____ regular______
mal______ especificar_______________________________________________
 ¿Qué hace para que su hijo se mantenga sano?: Nutrición_____ ejercicio_____
juego______ consulta médica de control _____ vacunación ______ algún
medicamento habitual___ Especificar ___________________________________
 Hábitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al día dos o menos____
nunca______ no procede ___ revisión dental: Sí ____ periodicidad______ No
____ procede_____
 Hábitos de higiene general: baño diario____ cada tercer día_______ otros _____
especificar__________________________________ Cambio de ropa al bañarse:
_______ cambio de ropa sin baño ______lavado de manos: Sí ___ No ___ a
veces_______ antes y después de comer_____ antes y después del uso del
sanitario______ No procede_____
 Presencia de alergias (a medicamentos ,alimentos , ropa , etc): no_____ si_____
especificar tipo de reacción. _____
 Asiste a sus controles (aun no este enfermo)no_____ si _____ periodicidad de la
consulta_____
 Practica algún tipo de ejercicios :si_____ especifique tipo y
frecuencia____________________ no _____
 Oportunidades para el juego no_____ si _____ especificar
____________________
 Modo de ingreso al hospital. ____________________ ¿a que le atribuye usted la
enfermedd? _______________ ¿Cuándo comenzó la enfermedad? ___________
 ¿Qué tratamiento recibió antes de traerlo al hospital? ____________________
¿entiende el pronóstico del tratamiento actual? _________________________
¿Cómo piensa que esta funcionando el tratamiento?: bien _____ regular _____
mal _____ . ¿ha sido hospitalizado antes? No _____ si _____ por qué motivos
_______________ ¿ como se sintió en la hospitalización usted y su hijo?
______________________________ tiene algun problema para cuidar a su hijo
cuando vaya a casa No _____ Si _____ cuales _________________________.
 Tanto para niños sanos y enfermos : procede para usuarios que tengan menos de
24 meses siempre que sea necesario debido a problemas relacionados
 (dificultades en el desarrollo ,. Complicaciones por prematurez , secuelas de
parálisis cerebral infantil u otro daño neurológico que se presuma que sea una
secuela de problemas de nacimiento ,etc.):

- Control prenatal : No_____ Si_____ especificar__________

- Medicación durante el embarazo: No_____ Si_____
especificar_______________ .
- Administración de toxoide tetánico durante el embarazo No_____ Si_____
especificar _____________________________________________
- Complicaciones durante el embarazo: No_____ Si_____ especificar
________________________________________
- Consumo de drogas: No_____ Si _____especificar ______________
consumo de tabaco : No_____ Si_____ especificar _______________
consumo de alcohol: No _____ Si_____ especificar: ___________________
- Tipo de gestación: _________________________ semanas.
- Tipo de parto: eutopico__________ cesaría __________ motivo
ultimo____________________
- Peso al nacer __________Kg. Talla al nacer __________Cm grupo
sanguíneo: especificar _________________________
- Hubo alguna complicación del niño durante el primer mes de vida: No_____
Si_____ especificar _________________________
 En le caso de los niños escolares y adolescentes :
- Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No_____ Si_____ fuma
actualmente: Si_____ No_____ tipo de consumo: __________ cantidad
(número de cigarrillos al día): _____ a la semana _____ al mes _____ lo
dejo de consumir hace cuando(fecha): _________________________
- Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida:
No_____ Si _____ consume alcohol actualmente: _Si _____ No _____
tiempo de consumo: _______________ tipo de
bebida___________________ cantidad : al día _____ a la semana _____
al mes __________ cuando dejo de consumir (fecha) _______________
- Ha utilizado drogas alguna vez en su vida: Si_____ No _____ actualmente:
____________________ tipo de consumo __________ tipo __________
cantidad : al dia _____ a las semanas_____ al mes _____ cuando lo dejo
(fecha) _________________________

• Condiciones de la vivienda:
 Material de construcción: Concreto ________ Lámina _______________
Otros (especificar) ____________ N° habitaciones: ____ Uso: __________
 Ventilación: Natural _____ Artificial _____ Especificar _______________
 Iluminación: Natural _____ Artificial _____ Especificar _______________

 Mobiliario acorde a las necesidades básicas: Si___ No___

Especifique_____________________
  Disposición de excretas: Sanitario a drenaje ____ posa séptica ____ letrina
_____ Pozo negro ____ Otros _____ Especifique _____________________
 Ubicación del sanitario: Afuera de la vivienda ____ Dentro de la vivienda
_____ Distancia de la Toma de agua o de la vivienda _______ mts.
 Aseo diario de la vivienda: Si ____ No___ Especificar frecuencia ________

 Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc): No_______

Si_______ Especificar___________________________________

 Medidas de control de vectores: No ____ Si ____ Especificar método y

frecuencia _____________________

 Convivencia con animales domésticos dentro del hogar: No ____

Si ____ Especificar _____________________________________________

2.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

1. Menú día típico (especificar tipo y cantidad)

Desayuno Hora: Comida Hora: Cena Hora: Entre Horas:

2. Alimentación al seno materno: frecuencia c/ ____Hrs, tiempo en cada toma

___min, fuerza dela succión: igual: ___ disminuida. ___. Problemas (disnea,
regurgitación, dificultades para la deglución, etc.): No: __ Si: ___ Especificar: ____.
Planes para continuar con el seno materno: ____ o para destetarlo: _____- no
procede: ____.
3. Método de alimentación: vasito: ____, Jeringa: ____ Biberón: ___, sonda:
oro gástrica: ____, nasogástrica: ____ nasoyeyunal: ____ cantidad: ___.
4. Tipo de leche: ____ dilución: ____ número de tomas en 24 hrs: ____ cantidad en
cada toma: ____, problemas percibidos: No: ___ Si: ___. Especificar: ____
5. Alimento sólido: edad de inicio: ____ meses. Papillas: tipo (verdura, frutas,
carnes): ____ frecuencia en 24 hrs: ____ cantidad aproximada en cada toma:
_____ edad del niño al tiempo de ablactación: _______ meses. El niño emplea
para comer su papilla: biberón: ___ vaso: ___ cuchara: ___ problemas percibidos:
No: ___ Si: ___ Especificar.
6. Restricción alimentaria: No: _____ Si: ____ Especificar.
7. Variación en el peso (últimos 6 meses) Ninguna: ____ Aumento: ___ Kg,
Disminución: ___ Kg. ¿A qué le atribuye la variación de peso?: ____
8. Problemas de la piel y/o cicatrización. Ninguna: _____ Anormal: ___ Especificar:
____
Cuero cabelludo y cabello: ____ uñas cambio. No: ____ Si: ___ Especificar: ____
 Referencia de dolor abdominal: No: ___ Si: ____ Especificar: ___

3.-PATRÓN ELIMINACIÓN

1. Defecación: frecuencia en 24 horas: ___ control de esfínter SI: __ No: ___

derivación intestinal: No: __ SI: __ especificar: __ características (especificar
dura, semilíquida, liquidas, con sangre, parásitos, etc.): _____ derivaciones
intestinales (especificar características) _____ región perianal: integra: _____
con lesiones ( describir): ___
2. Orina: frecuencia en 24 horas: ____ control de esfínter Si: ___ No: ___
Características: ___ (describir cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y
continuidad en la emisión): ___. Densidad urinaria: ____ cantidad por hora:
___ región perianal: integra: ___ con lesiones: ____ (describir) : ____ dolor a la
micción: No: ___ Si: ___ Ardor: __ No: ___Si: ___ derivaciones vesicales:
____.

PRE
PRE RECIÉN LACTANT ESCOLA ADOLESCENT
ESCOLA
TERMINO NACIDO E R E
R
Cuna
ACTIVIDADE
S DE LA Paseo
VIDA DIARIA
DEL NIÑO Juego
(sonaja, (sonaja, (Carritos, (Pelota,
campana) carritos sin cubos) trompo)
control
No
JUGUETES QUE UTILIZA remoto) No aplica
Aplica

NIVEL DE Muy (Movimiento (Movimiento (Movimientos (juega) (juego (Juegos recreativos,

ACTIVIDAD DEL activo de de de compartido, deportes)
Regular extremidades extremidades extremidades, camina al
NIÑO ) ) cabeza y
colegio)
tronco)
Sedentari
o
ACTIVIDAD Deporte
RECREATIVA
No No
y/o
Ejercicio Aplica Aplica
PERCEPCIÓN (Reflejo de (Jala juguetes, (Patea una
DE LA FUERZA prensión, se levanta) pelota,
Fuerte
Intenta levanta
No levantar la objetos un
cabeza) poco
Aplica pesados)
Débil

4. PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

PRE RECIÉN PRE

LACTANTE ESCOLAR ADOLESCENTE
TERMINO NACIDO ESCOLAR
(Normal 12 (Normal 10 (Normal 9 (Normal 8 hrs)
No No hrs) hrs) hrs)
Horas de sueño
Aplica Aplica
nocturno

(Normal C/2 (Normal C/2 (Normal 12 (Normal 10 (Normal 9 (Normal 8 hrs)

hrs) hrs) hrs) hrs) hrs)
Hora de sueño

SI No No
Siesta
N Aplica Aplica
(tiempo)
O

Apoyo para SI No No
dormir N Aplica Aplica
(especifique) O

Se siente SI
descansado al
iniciar el día
 N
O

Sueño SI
interrumpido N
(especifique) O

6. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO:

7. PATRON DE AUTOPERCEPCION Y CONCEPTO DE SI MISMO

Forma de ser del niño:

tranquilo_______________irritable________________competitivo___________________
______

Optimista___________Tímido____________________inquieto_____________hiperactivo
___________________

Amigos:

Ninguno____________ Pocos_______________
Muchos____________

¿Te sientes aceptado por tus compañeros?

Si No

¿Normalmente cómo te sientes?

Bien Regular Mal

¿Te cuesta sentirte bien?

Si No

Especifique____________________________________________________________

¿Sientes miedo?

Si No

Especifique______________________________________________________________
_

Frecuencia_______________________________________________________________

Has experimentado periodos de:

Desmotivación__________________ apatía_____________ depresión______________

Adinamia __________________

Especifique______________________________________________________________
_

Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión:

Si No

No
procede_______________________________________________________________

Especifique
_______________________________________________________________

Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento

Especifique
_______________________________________________________________

No procede la valoración de este patrón________________________________________

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES

 Comunicación. Desarrollo de Lenguaje: Edad a la que el niño empezó a

balbucear-------- a decir palabras--------a decir frases … a utilizar
pronombres---------------- ¡utiliza el niño el lenguaje adecuado para su edad? Si…
No… Especificar -----------------
 Idioma/ dialecto que se habla en casa--------------------------------------------
 Relaciones. Descripción de la vida familiar (¿describir de mayor a menor,
incluyendo al usuario?

iniciales Edad rol ocupación observaciones

 Problemas familiares estresantes: no-------si--------- Especificar-------------------------

 Interacción entre los miembros de la familia: Buena… regular… mala
 ¿con quién interacciona más su hijo? -----------------------------------
 ¿Cómo es la comunicación en la familia? _______________________
 ¿han acudido a alguna terapia familiar? Si… no…
especificar__________________
 ¿quién toma las decisiones importantes en la familia?
_____________________________-
 Presenta problemas de disciplina No…Si…
especificar_________________________________
 Trabaja el padre de familia actualmente no …. Si… especificar… nivel educativo…
trabaja la madre actualmente…. No… si…
especificar_____________________nivel educativo________________ Ingreso
familiar aproximado____________________
 ¿Quién es el sustento principal de la familia?
 Tiene problemas:
 Económicos
 Violencia familiar
 Maltrato infantil
  Matrimoniales
 Otros_____________
 Relaciones interpersonales
 Juega el niño con otros niños: No_ si_ no procede______________
 Calidad del juego del niño: solitario ______interactivo_____________
Cooperativo ______ Agresivo______ no
procede_______________________
 Tiene el niño un “mejor amigo” del mismo sexo: no_ si_ no
procede______________
 El niño prefiere compañeros de juego de la misma edad
___________Mayores__________ más jóvenes____________ no
procede_______________
 Tiene compañeros de juego “imaginarios”: No_ Si_ No
procede_______________
 Tiene usted alguna preocupación sobre las relaciones de su hijo con lo
demás: no_ si_ especificar__________________________________
 Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. . No.__ si _
especificar_____________ no procede________
 Edad del destete_____________ Fue voluntario
______________Involuntario__________________
 Tiene últimamente sentimientos de :
 Temor
 Preocupación
 Desesperanzas
 Tristeza
 Ansiedad
 Culpa
 Falta de control
 Utiliza aparatos electrónicos ( Tablet, celulares, computadora, etc) Si_ no_
cuantas horas al día __________________
9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

 Manifiesta el niño sentimiento de masculinidad__________ feminidad

___________-
 ¿Le gusta el sexo que es (hombre o mujer)? Si… no… especificar…
 ¿Cuestiona el niño sobre sexualidad? Si… no…
 ¿cómo trata usted la conducta y curiosidad del niño? __________________
 ¿juega con compañeros del mismo sexo? Si____ no______________
 ¿a quién le gustaría parecerse, a papá o mamá?
 No procede la valoración de este patrón________________

 En el adolescente:

 ¿a qué edad aparecieron los primeros cambios puberales?

 ¿cuáles fueron? ____________________________________
 ¿Tiene pareja sexual actualmente? Si_ No_ especificar_______________
  Inicio de vida sexual activa______________-
 Ciclo menstrual:
 Regular… irregular…
 Duración y periodicidad…
 Menarquia….
 Gestas… partos… abortos… cesáreas…
 Numero de hijos procreados
 Practicas de autoexamen mamario mensual si.. no.. motivo…
 Examen testicular mensual si…no… motivo…
 Presencia de flujos si… no… carcateristicas: color… olor… cantidad…
 Practicas de sexo seguro si… no… especifique…
 Uso de algún metodo de planificación familiar si… no… especificar…
 Información sexual. Si… no… especificar…

9.- PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

 Que produce estrés en el niño: _______________________
 Nivel de tolerancia del niño al estrés: positivo_____________
negativo_________________
 El niño/adolescente es capaz de tomar algunas decisiones: Sí_ No_ ¿lo hace
solo? Sí_ No_ ¿ con apoyo de quién?___________________
 ¿ha habido alguna perdida o cambio en la vida del niño/adolescente durante el
último año?
 Cambio de escuela
 Cambio de domicilio
 Muerte de una persona cercana
 Muerte de una mascota
 Perdida del trabajo de alguno de los padres
 Otros: _________________________
 ¿Usualmente su hijo(a) hace berrinches? No_ si_
Motivos____________________________
 Presenta periodos de irritabilidad no_ si_ frecuencia__________________
motivos____________
 11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

PRE RECIÉN PRE

LACTANTE ESCOLAR ADOLESCENTE
TERMINO NACIDO ESCOLAR
(Católico, (Católico, (Católico, (Católico, (Católico, (Católico,
Evangélico Evangélico Evangélico Evangélico Evangélico Evangélico
AFILIACIÓN O
,etc.) ,etc.) ,etc.) ,etc.) ,etc) ,etc.)
PREFERENCIAS
RELIGIOSAS

(Oración, (Oración, (Oración,

PREFERENCIA No No No Alabanza Alabanza Alabanza
Aplica Aplica ,etc.) ,etc.) ,etc.)
RELIGIOSA Aplica

RESTRICCIONES
RELIGIOSAS

(Lavado de (Lavado de (Lavado de

manos, manos, manos,
cepillarse cepillarse cepillarse los
DISTINGUIR LO No No No los dientes los dientes dientes
BUENO Y LO Aplica Aplica Aplica ,etc.) ,etc.) ,etc.)
MALO

VALORES (Amor, (Amor, (Amor, (Amistad, (Amistad, (Amistad,

MORALES Afecto, Afecto, Afecto, Solidaridad, Solidaridad, Solidaridad,
 empatía, empatía, empatía, respeto, respeto, Respeto, etc.)
etc.) etc.) etc.) etc.) etc.)

EN EL ENTORNO

II. EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL

 Edad aparente igual___ mayor___ menor___ a la cronológica ( )meses/años

Complexión física: robusta ___media ___delgada__ Aliñado: Si __ No___
Facies: dolor____ angustia____ mongoloide____ aprensión____ relajada ___
(otra, describa) _____________ Tes: morena___ morena clara___ clara___
Orientado en tiempo, lugar, persona: Si ___ No___ No procede ___ actitud hacia
la enfermedad, especifique_______________________________ No procede ___
 Estado de ánimo: decaído____ irritable____ euforia____ indiferente _____
(describa)__________________________________________________________
 Llanto: Vigoroso_______ Débil ________
 Estado de conciencia: alerta____ obnubilación____ somnolencia____
inconsciencia _____ Responde a preguntas (colaborador) Sí____ No_____
 Postura adoptada: libre____ erguida____ semierguida___ movimiento
repetitivos______ de protección _____ Otros (especifique)___________________

1.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

1. Lactante: tipo alimentación: ____ Vía: _____ Cantidad.

2. Temperatura Corporal: _____°C. Peso: ____ Kg. Talla: ___cm Percentil: ___
3. Piel y anexos: color: Ictericia: ___ palidez: ____ Cianosis: ____ Rubicundez: ___
 Textura: áspera: ____ lisa: ____ Gruesa: ____ Delgado descamado: ___
 Turgencia: _____ elasticidad: _____ sensibilidad: ____
 Edema (áreas) Si: ____ No: ____ Godette: No: ___ Si: ___

Fóvea + ++ +++
profundidad 2 mm 3mm 4 mm
 Uñas gruesas y resistentes: ____ Quebradizas: ____
  Cabeza: forma: ____ tamaño: (Procede hasta los 36 meses) Simetría Si:
__ No: __
 Cuero cabelludo/cabello: Color: ____Hidratación: Si: __ No: __ Prurito: Si:
__ No: __ Caspa: __ Pediculosis: __
 Cara: Piel: ___ Simetría: Sí: __ No: __

 Boca: Mucosa bucofaríngea: Íntegra: ___ Color: ___ Lesiones: ___

Hidratado: ___ Obstrucción:___
 Labios: integridad: ___ Lesiones: ___ Paladar: características: ____
Piezas dentarias: N° de piezas:___ caries: ___ sarro: ___ Halitosis: ___
 Cuello: estado de la piel: _____ hallazgos a la palpación: ___ movimientos:
____.
 Abdomen: Forma: Globuloso: ____ plano: ___ simetría: ___ asimetría: ___
masas: ___ dolor: ___ distención: perímetro abdominal: ____ cm. Ruidos
peristálticos: ___ hallazgos a la percusión: ____ hallazgos ala palpación:
___.
 Ingreso de líquidos en 24 hrs: ( especificar cantidad y vía): ___

2.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN

1. Utiliza: sanitario: ___ bacinica: ___ pañal: ___

2. Presencia de ostomias: No: ___ Si: __ Tipo :___ Motivo: ___
3. Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día: ___ fecha de última
defecación: __
Describa características: color: ____ cantidad: ___ consistencia: ___
Presencia de estreñimiento: ___ diarrea: ___ espasmos: ___ sangrado: ___ uso
de laxantes: ___y/o supositorios: No: ___ Si: __ frecuencia: ___
4. Hábitos de evacuación urinaria: frecuencia aproximada al día: ___ describa
características: ___ catéter urinario. No: ___ Si: ___ Especificar: ___ (enuresis,
disuria, escozor, goteo, retención urinaria)
5. Piel: sudoración: igual: ___ aumentada: ___ disminuida: __

3. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

Nivel de conciencia
 Alerta ( )
 Conciencia ( )
 Inconciencia ( )

Escala de Glasgow:
Apertura Ocular:
 Espontánea………………………………………..4 ( )
 A la voz………………………………………………3 ( )
 Al dolor………………………………………………2 ( )
 Ninguna………………………………………………1 ( )
Respuesta verbal:
 Orientada………………………………………………5 ( )
 Confusa…………………………………………………4 ( )
 Palabras inapropiadas……………………………3 ( )
 Sonidos incomprensibles……………………….2 ( )
 Ninguno…………………………………………………1 ( )

Respuesta motora:6
 Obedece órdenes……………………………………6 ( )
 Localiza dolor………………………………………….5 ( )
 Retira (dolor) ………………………………………….4 ( )
 Flexión (dolor) ……………………………………..…3 ( )
 Extensión (dolor) ……………………………….…..2 ( )
 Ninguno………………………………………….……….1 ( )

La puntuación máxima es 15 y la mínima 3.

Glasgow de 15 a 13 puntos: TCE leve.

Entre 9-12 puntos: TCE moderado.

Menor o igual a 8 puntos: TCE grave

Pares craneales II, III, IV

Alteración neurológica: si ( ) no ( )
especificar:_____________________________________
Ojos:
 Simetría de ojos: si ( ) no ( )
 Integridad del párpado: si ( ) no ( )
 Lesiones en los ojos: si ( ) no ( )
 Ojo derecho: ( )
 Ojo izquierdo: ( )
Ambos ojos: ( )

 Pupilas: tamaño____mm reacción a la luz ______

 Agudeza visual: O.D ( ) O.I ( ) Ambos ( )

 Presencia de ceguera: si ( ) no ( )
 Conductos lagrimales permeables: si ( ) no ( )
 Secreciones: si ( ) no ( )
especificar:_____________________________________
 Presencia de estrabismo: si ( ) no ( )

Nariz:
 Alineación del tabique nasal: si ( ) no ( )
 Presencia de secreciones: si ( ) no ( )
 Presencia de dolor: si ( ) no ( )
 Hidratación integridad de mucosa: si ( ) no ( )
 Problemas para distinguir olores: si ( ) no ( )
especificar:__________________________

Boca:
 Labio leporino: si ( ) no ( ) operación ( )
 Presencia de frenillo: si ( ) no ( )
 Presencia de caries: si ( ) no ( )
 Presencia de sabores: si ( ) no ( )
 Infecciones: si ( ) no ( )

Oído:
Pabellón auricular:
 Simetría: si ( ) no ( )
 Implantación: buena ( ) mala ( )
 Integridad: ________________
 Forma:____________________

Conducto auditivo:
 Forma:______________________________
 Tamaño:_________________________________
 Mucosa:__________________________________
 Secreción: si ( ) no ( )
características:____________________________________
 Cerumen: color:________________ cantidad:________________
consistencia:______________
 Prueba de Rinne Weber:___ describir
resultado:_______________________________________

Dispositivo auditivo: si ( ) no ( )
especificar:___________________________________
 Obstrucción: si ( ) no ( )
 Audición intacta dependiendo de la edad: si ( ) no ( )
 Técnica: susurro ( ) tic tac ( ) especificar
distancia:____________________________________

Tacto:
 Alteración de la prueba de sensibilidad: si ( ) no ( )

Lenguaje:
 Alteración: si ( ) no ( )
 Dislalia: si ( ) no ( )
 Emplea palabras: si ( ) no ( )
 Emplea frase: si ( ) no ( )
Valoración del Crecimiento y Desarrollo: marcar con una X en la columna de la
derecha el estadio de desarrollo en el que se encuentre el usuario valorado:
Etapas en la teoría cognitiva de Piaget
Edad en años Etapas de Marcar Actividades con las que
cumplidos desarrollo con cumple con esta etapa
una x
0-2 Sensoriomotora
2-6 Preoperacional
6-12 Operaciones
concretas
12 y más Operaciones
formales

Etapas en la Teoría Psicosocial

Edad en años Etapas de Marcar Actividades con las que
cumplidos desarrollo con cumple con esta etapa
una x
0-1 Confianza vs
desconfianza
2-3 Autonomía vs
vergüenza
4-5 Iniciativa vs
culpa
6-12 Diligencia vs
confusión
13-18 Identidad vs
confusión

En el siguiente cuadro permitirá valorar las tareas del desarrollo específicas para
cada edad en niños menores de 5 años y en cada área de desarrollo:
ÁR
EA SOCIAL LENGUAJE COORDINACI MOTORA
ED ÓN
AD
0-3 Recono Balbucea en Sigue los Aprend
me ce a respuestas y objetos con e a
ses sus espontánea los ojos levantar
madre mente la
cabeza
Recono Hace
ce a su presión
padre con la
si mano
convive
con él
3-6 Da Se ríe a Se lleva Sostien
Me gritos carcajadas objetos a la e a la
ses de boca cabeza
alegría
para
 respon
der a
juegos
Trata Busca con la Tiende la Puede
de mirada la mano hacia perman
ampliar fuente del los objetos ecer sin
el sonido que se le apoyo
campo ofrece
de su
visión
6-9 Empiez Vocaliza Coge Se
me a a varias objetos sienta
ses particip sílabas sin pequeños solo
ar en significación con el índice
juegos verbal y el pulgar
de
relación
Recono Coge Se
ce a su objetos con rueda
familia, la mano y para
tiene puede quedar
miedo pasarlos a la boca
a otra abajo o
extraño boca
arriba
9- Se Imita un Ve, tocay se Se para
12 mueve ruido con la lleva todo a solo
me con la boca o con la boca apoyarl
ses música un golpe de o en un
un objeto mueble
Entiend contra otro Camina
e una con
prohibic ayuda
ión o
una
orden
12- Manifie Puede Apila 2 a 3 Camina
18 sta pronunciar cubos solo
me celos, entre 5 y 10
ses cólera, palabras
llanto
Reacci Explora
ones solo la
de Llena un casa
rivalida recipiente
d ene l
juego
con
herman
os
18- Aprend Asocia 2 Garabatea Sube y
 24 e a palabras espontánea baja
me comer mente escaler
ses solo as
Comien Nombra 4 o Introduce Se para
za a 5 objetos objetos en un
comuni dentro de pie por
car el otros unos
deseo instante
de s
evacua
r
2-3 Comien emplea el Acomoda
año za a “yo” cubos en
s vestirse forma de
solo puente
Control Hace frases Copia un Brinca
a utilizando 2 círculo o una en n pie
esfínter palabras cruz
es
durante
el día
3-4 Se viste Dice su Dibuja un Camina
año y nombre, monigote ta de
s desvist edad y sexo con cabeza puntas
e solo y tronco
Abroch Reconoce lo Logra
a altobaj, desenvolver
botone atrás- un caramelo
s y adelante
cierre
4-5 Recono Cuenta con Copia un Salta y
año ce el los dedos cuadrado y se
s día de un triangulo balance
la a
seman
a
Protest Reconoce 4 Dibuja un La
a colores monigote marcha
cuando con cabeza, es
algo le miembros, como la
disgust etc. de un
a adulto.

Valoración del dolor (acorde a la edad)_________

localización____________________________
Características________________________________________________________
___________
3.-PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIOS
 CAPACIDADES MOTORAS GRUESAS: Especifique en Meses. (no aplica a
preescolares, escolares y adolescentes)

 Levanto la cabeza__________
 Rodar sobre sí mismo_______
 Sentarse solo________
 Gatear________
 Caminar solo_______
 Pasear en triciclo________

 ALGUNA PREOCUPACIÓN SOBRE LAS CAPACIDADES DEL NIÑO

 Si_____ Especificar_____________________
 No_____

 CAPACIDADES MOTORAS FINAS: Si-No (no aplica a preescolares, escolares

y adolescentes)

 Alcanza las cosas_____

 Las toma_____
 Cambia los objetos de una mano a otra_____
 Utiliza los dedos para coger las cosas_____
 Utiliza una cuchara_____
 Come solo galletas_____

 CAPACIDADES O ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO: Si-No

 Come solo_____ Que ayuda necesita____________________

 Ayuda para ir al baño_____ Que tipo de ayuda__________
 Ayuda para vestirse_____ Que tipo de ayuda_______________________
 Ayuda para bañarse-lavarse dientes_____ Que tipo de ayuda__________
 No aplicable_____
 NOTA CAMBIOS EN POSICIÓN CARDIACA DE SU HIJO AL REALIZAR ACTIVIDADES
DIARIAS: Si-No

 Palpitaciones______
 Necesidad de detener la acción que realiza__________
 No aplica_______
 CAMBIOS EN FUNCIÓN RESPIRATORIA: Si-No

 Fatiga___
 Dificultad en la respiración al caminar____
 Dificultad en la respiración al comer___
 Dificultad en la respiración al cambiar de posición____
 Dificultad en la respiración al jugar____
 Dificultad en la respiración al subir escaleras___
 Dificultad en la respiración al estar costado___
 No aplica___

 CAMBIOS ESTADO VASCULAR PERIFÉRICO: Si-No

 Distención venosa yugular___

 Equimosis____
 Hematomas___
 Varicosidades____
 Red venosa alterada___
 Parestesias___
 Otros_______
 No aplica___

 CAMBIOS NEUROVASCULARES: Si-No

 Calambres___
 Disminución de sensibilidad___
 Dolor___
 Limitación Movimiento__
 Antecedentes de fracturas___
 Otros__
 No aplica__

5. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

 Mamas: forma______ simetría__________ piel__________
tumoraciones_________ dolor____________ galactorrea _____ descripción de
las características anatómicas observadas en el usuario según edad y sexo.
 Hombre: integridad de los genitales externos: si_ no_ especificar lesiones,
circuncisión, fimosis, flujo , sangrado_________ localización del meato
urinario_______ prepucio retráctil____________ si_ no_ escroto:
coloración____________ Circuncisión si_ no_ hidrocele si_ no_ testículos
descendidos_______________ Si_ no_ reflejo cremasteriano: si_ no_ no
corresponde_______ describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y
vello púbico… no procede…
 Mujer: Labios mayores cubren a los menores: si _no_ hemorragia_______ y/o
secreción vaginal blanquecina si ___ no__ describir el estadio de Tanner para
el desarrollo genital y vello púbico______ no procede_______________