FECHA: ___________

FICHA DE INGRESO

LES SOLICITAMOS LLENAR CON LETRA CLARA Y LUEGO ENTREGAR

EN SECRETARIA ANTES DE INGRESAR A SU CITA.

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente : ________________________________________________
Rut : ___________________ - ______
Fecha de nacimiento : ________________________________________________
Edad : ____________
Domicilio : ________________________________________________
Teléfono : ________________________________________________
Colegio : _____________________________ Curso: ____________
Peso Actual : ________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre : _____________________________________ Edad: _____
Ocupación : _________________________________________________
Nombre del padre : _____________________________________ Edad: _____
Ocupación : _________________________________________________
Correo(s) Electrónico(s) : _________________________________________________
Hermanos : Sí ____ No ____
Nombre de los hermanos : ___________________________________ Edad: _____
___________________________________ Edad: _____
___________________________________ Edad: _____
___________________________________ Edad: _____
___________________________________ Edad: _____
Personas con quienes vive : ___________________________________________________
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María Victoria Pedemonte

Psje. Playa Patillo 3215, Iquique – Chile
Tel.: 56 965979352
fga.pedemonte@gmail.com
 III. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

Problemas durante el embarazo ¿Cuáles? __________________________________________

________________________________________________________________________________
Síntomas de Aborto (mes) : _________________________________________________
¿Sintió movimientos fetales?: Sí ____ ¿Hasta qué mes?____ No _____
Embarazo a término : Sí ____ No ____
Tipo de nacimiento : Cesárea ____ Parto normal ____
Peso : ___________ Talla : ____________ Apgar : _________________
Tipo de Lactancia : Natural _______ Artificial _______ Mixta _________
Problemas durante el parto ¿cuáles? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tratamientos del niño, posteriores al parto: Operaciones – Hospitalizaciones _________
_______________________________________________________________________________
¿A qué edad? : ________________________________________________
Enfermedades importantes, por favor indique SÍ o NO:
Encefalitis : ___ Meningitis : ___ Poliomielitis : ___ Tuberculosis : ___ Hepatitis : ___
¿Toma algún medicamento en forma permanente?:_______________________________

IV. DESARROLLO PSICOMOTOR

Por favor indique la edad:
Controló cabeza : _________ Se sentó : _________
Se paró : _________ Caminó : _________
Controló esfínter : _________

V. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Por favor indique la edad:
Dijo primeras palabras : _________ Dijo frases : _________
Dijo oraciones : _________ Habló espontáneamente: _________
Comprendió instrucciones : _________

María Victoria Pedemonte

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 VI. ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio Pre-escolaridad (Año) : _______________ Edad : ________________
Repitencias (Año) : _____________ Edad : ____________ Curso : _____________
Inicio de escolaridad (Año) : _______________ Edad : ________________
Repitencias (Año) : _____________ Edad : ____________ Curso : _____________
Repitencias (Año) : _____________ Edad : ____________ Curso : _____________
Repitencias (Año) : _____________ Edad : ____________ Curso : _____________

VII. OTROS ANTECEDENTES

¿Ha necesitado evaluación?
Psicológica : _________ ¿Cuándo? : _______________
¿Por qué motivo? : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Neurológica : _________ ¿Cuándo? : _______________
¿Por qué motivo? : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Psiquiátrica : _________ ¿Cuándo?: _______________
¿Por qué motivo? : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Psicopedagógica : _________ ¿Cuándo? : _______________
¿Por qué motivo? : _________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII. HÁBITOS
¿Con quién se duerme?_______________ ¿A qué hora se acuesta?_____________
¿Cuántas horas duerme? ______________ ¿Tiene problemas para dormir? ______________
¿Posee hábitos de estudio? _____________ ¿Qué promedio tuvo el semestre pasado?______
¿Llega con los cuadernos completos?_____ ¿Conoce la fecha de sus pruebas?____________
¿Tiene quejas de conducta en el colegio?___¿Se porta de manera similar en la casa?_______
¿En qué se entretiene? ______________________
¿Cuántas horas dedica al juego?____________________________________________________
¿Come solo?________ ¿Se viste solo?_______ ¿Se baña solo?_______________

María Victoria Pedemonte

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 IX. RELACIONES FAMILIARES
Describa la relación con su:
Madre : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Padre : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hermanos : _________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Compañeros de curso : _________________________________________________
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¿Qué le gustaría que supiéramos de su hijo?

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¿Qué es lo que más le preocupa de su hijo (a)?
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María Victoria Pedemonte

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