HISTORIA CLINICA

N°______
Fecha de entrevista: _________

Datos personales:

Nombres completos: __________________________________________________________

Dirección: _________________________________________ Cedula: __________________
Fecha de nacimiento: _________________________Edad: ____ Nacionalidad: ____________
¿con quién vive? _______________________________________________________________
Género: _________________________________ Responsable de la menor:________________
Con quien pasa mas tiempo el menor: _________ Cuantos hermanos tiene:
_________________

1. FAMILIA
Miembros de la familia:

Nombre: _____________________________________________________________
Vinculo: ____________________________________ocupación:_________________
Fecha de nacimiento: ____________________________Edad:____________________
Nombre: _____________________________________________________________
Vinculo: ____________________________________ocupación: _________________
Fecha de nacimiento: ____________________________Edad:____________________
Nombre: _____________________________________________________________
Vinculo: ____________________________________ocupación: _________________
Fecha de nacimiento: ____________________________Edad:____________________

MOTIVO DE CONSULTA:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Dentro de su familia, ¿tiene alguna persona que presente algún tipo de enfermedad
crónica?
 Hipertensión ( ) Diabetes ( ) Artritis ( ) Esquizofrenia ( )
TEA ( ) TDHA ( ) Problema de aprendizaje ( )
Otro:_______________________________________________
¿Quién?:____________________________________________
¿Cómo se trata?______________________________________

3. Antecedentes personales:
3.1 Embarazo
Edad de la madre cuando nació:_______ Edad del padre cuando nació:_____________
Embarazo planificado: ___________________________________________________
Tuvo problemas durante el embarazo:________________________________________
¿Cuántas semanas de embarazo tenia cuando se entero que estaba en gestación?
______________________________________________________________________

Con o sin intento de aborto: _____________________________

¿Se realizaba controles? SI ( ) NO ( )
En caso de ser sí, ¿cuántos fueron? _______________________________________
Tomo vitaminas: SI ( ) NO ( )
sufrió accidente durante el embarazo: SI ( ) NO ( )
En caso de ser si, ¿Cuál fue?: _____________________________________________
Tuvo infecciones: SI ( ) NO ( )
Tomo algún medicamente SI ( ) NO ( ) Que medicamento:______________________

Tuvo problemas emocionales:______________________________________________

Lloro durante el embarazo: ________________________________________________
Enfermedades en el embarazo:______________________________________________
¿Cómo fue la alimentación?: ______________________________________________

3.2. Parto:

Tipo de parto: ___________ Fue planificado: ___ Emergencia: ___

Donde dio a luz: ________________________________________
Tipo de atención: _______________________________________
¿Cumplió con las fechas de parto?__________________________
Horas de trabajo de parto: ________________________________
Complicaciones durante el parto: _______________________

3.3. Post natalidad:

Cuantas semanas nació: ____________
Peso: _______
Estatura al nacer: ____
Lloro al nacer: __________________
Tuvo que estar en observaciones?: SI ( ) NO ( )
¿Por qué?: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tuvo que estar entubado?: SI ( ) NO ( )
¿Por qué?: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Necesitó de una semi incubadora?: SI ( ) NO ( )
¿Por qué?: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿El niño tuvo algún accidente? SI ( ) NO ( )
En caso de ser sí, ¿cuál fue? ____________________________________________
¿Actualmente el niño posee alguna enfermedad médica? SI ( ) NO ( )
En caso de ser sí, ¿cuál es? ____________________________________________

Alergias: Si ( ) No ( )
A que tiene alergias:_____________________________________________
Toma medicamentos:_____________________________________________
Nombre del medicamento:_________________________________________
Cuanto tiempo lleva con esa medicina: _______________________________
Porque toma medicina:____________________________________________
Sufrió algún accidente o enfermedad grave:
_______________________________________________________________
3.4. Desarrollo psicomotor:
Gateo: __________________________________________________________
¿A que edad sostuvo la cabeza?: ______________________________________
A qué edad se sentó solo:____________________

A qué edad camino: ________________________________________________

Se viste solo: ________ Que prende se dificulta:________ Intenta vestirse solo:______

3.6 Alimentación:

¿ Como fue su primera lactancia?: __________________________________________

Tomo leche materna:_______ Tomo formula:________
¿ Como fue el destete?: ___________________________________________________
Come solo:___________________________
Como con ayuda:______________________
Tiene Algún tipo de Dieta:_______________
Es selectivo en alimento, en caso de si en cuales: _______________________________

3.7 Higiene:

Control de esfínteres: SI ( ) No ( ) A qué edad controlo: ____________

¿Ha dejado el uso de pañal?: SI ( ) NO ( ) A los ( ) años
¿Cómo fue?: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Puede ir al baño solo? SI ( ) NO ( )
Avisa cuando necesita ir al baño:________________________________________
Se lava los dientes: ___________________________________________________
Se baña solo:________________________________________________________
Se lava las manos: ___________________________________________________

3.8 Etapa del sueño

Duerme bien: ____________________________________________________
Le cuesta dormir: _________________________________________________
Porque: _________________________________________________________
le cuesta mantener el sueño: _________________________________________
Necesita un objeto para dormir:_______________________________________
¿Presenta llanto nocturno? SI ( ) NO ( )
¿Presenta insomnio? SI ( ) NO ( )
¿Presenta hipersomnio? SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido pesadilla y sueños? SI ( ) NO ( )
¿Cómo han sido?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene horario para dormir:___________________________________________
Toma medicamentos para dormir:_____________________________________

3.8 Lenguaje:

¿Balbuceó?: SI ( ) NO ( ) A que edad empezó a balbucear: ___________________

¿A qué edad dijo su primera palabra?: _____________________________________
¿Cuál fue?: ____________________________________________________________
¿A qué edad dijo su primera frase?: _____________________________________
¿Cuál fue?: ____________________________________________________________
Hace sonidos con la boca: ________________________________________________
¿Actualmente cómo se comunica el niño(a)?: ________________________________
______________________________________________________________________
3.9 Terapia de lenguaje:

A recibido terapia de lenguaje: ________

Donde:___________________________
Cuanto tiempo:_____________________

3.9 Social:

¿Juega solo o acompañado? ______________________________________________

¿Con quién juega? ______________________________________________________
¿Cómo Juega? ________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cómo utiliza los juguetes?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Con cuantos juguetes
juega?:_________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juguetes favoritos?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Alinea? SI ( ) NO ( )
¿Observa? SI ( ) NO ( )
¿Qué lugares frecuenta?: __________________________________________________
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? ____________________________________
______________________________________________________________________

Como es su comportamiento en casa:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene acceso a tecnología: Si ( ) No ( ) A cuál:_________________________________
¿Cuántas horas le dedica?:_________________________________________________
Hace berrinches: Si ( ) No ( ):
¿Cómo son?:___________________________________________________________
¿ Que hace usted ante de los berrinches?:_____________________________________

3.10. Relaciones sociales

¿Cómo es la relación con mamá? __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con papá? __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su(s) hermanos(as)? ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con otro(s) familiar(es)? ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.11. Estimulación
¿Ha tenido estimulación temprana? SI ( ) NO ( )
En caso de ser sí, ¿qué actividades hacía? __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Ha recibido algún tipo de terapia? SI ( ) NO ( )
En caso de ser sí, ¿cuál? ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Escolaridad:
Ingreso a la escuela:__________ Se adapto: ________________
Desde que edad inicio:_________________________________
En que curso esta: ____________________________________
Integración con los compañeros: _________________________
Como se comporta en el salón: __________________________
Aislamiento:_________________________________________
Con quién realiza las actividades o tareas? _________________________________
¿Por qué? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________