Flga. Elizabeth Reyes C.

ANAMNESIS EN PACIENTE PEDIÁTRICO

I.DATOS PERSONALES

Nombre Completo: _________________________________________________________________________________________

Edad: __________________ Fecha de nacimiento: ________________ RUN: ____________________ Teléfonos: _____________
Dirección: _________________________________________________________________________________________________
Escolaridad: SI___ NO___ Nivel o curso: __________________ Establecimiento: ________________________________________
Lateralidad: SI____ NO____ Preferencia manual: SI____ NO___ Diestra ___ Zurda ____
Nombre de Informante: _______________________________________ Relación con el paciente: __________________
Cuidador(a) principal: ______________________________________Contactos de emergencia: _____________________________
Fecha de evaluación: ___________________ Evaluador: ___________________________________________________________

II.MOTIVO DE CONSULTA O DERIVACIÓN

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

III. DATOS PSICO-SOCIALES

¿Con quién vive? ____________________________________________________________________________________________

Lugar dónde reside: _______________________________________________ Previsión de Salud: __________________________
Lugar que ocupa el paciente entre sus hermanos: __________________ Edades: ______________________________________
¿Son hermanos consanguíneos? ¿Cuáles?: ________________________________________________________________________
¿Tipo de relación con los hermanos?: ____________________________________________________________________________
Padre Madre
Nombre: ________________________________________ Nombre: ___________________________________________
Edad: ___________ Escolaridad: ___________________ Edad: ______ Escolaridad: ____________________________
Ocupación: ______________________________________ Ocupación: __________________________________________
Enfermedad relevante de familiares: SI____ NO____ ¿Cuáles? ______________________________________________________
Familiar(es) con la enfermedad: ________________________________________________________________________________
Tratamiento: SI ____ NO ____ Tipo de tratamiento: ______________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES BIOMÉDICOS RELEVANTES:

A. Antecedentes pre-natales:
N° de embarazos: _____ Embarazo individual: SI___ NO___ Pérdidas: SI____ NO____
Edad gestacional y motivo: ________________________________________________________________________________________
Calidad psico-emocional y física durante el embarazo: _____________________ Motivo: _____________________________________
Tiempo de gestación: ____semanas prematuro extremo___ prematuro tardío ___ de término ___
Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO ____
Toxoplasmosis: ____ Rubéola: ____ Citomegalovirus: ____ Herpes: ____ Diabetes gestacional: ____ Preeclampsia: _____
Otras: _______________________________________________ Edad gestacional en la que ocurrió: ___________________________
Tiempo de duración ____________________________________ Medicamentos y/o tratamientos recibidos: SI____ NO _____
¿Cuáles?_______________________________________________________________________________________________________
¿Hospitalizaciones durante el embarazo?: SI___ NO ___ Motivo: _________________________________________________________
¿Consumo de medicamentos, drogas o alcohol durante el embarazo?: SI____ NO ___ ¿Cuáles?_________________________________

B. Antecedentes peri-natales y post-natales:

Tipo de parto: ___________________ Lugar:_______________________ Uso de fórceps: __________

Peso al nacer: ___________ grs. Talla: ____cm. CC: _______cm. Apgar: __________
De alta al domicilio con la madre: SI ____ NO____ Motivo y tiempo de hospitalización: ____________________________________
Uso de: VMI __ VMNI ___ Dependencia de O2 por NRC ___ Tiempo: __________________________________________________
Ictericia: Si ___ NO ___ ¿A qué edad?: ___________________ Tratamiento: SI___ NO ____
Uso de Vía alternativa de alimentación: SI___ NO___ ¿Cuál? _________ Tiempo: ________________________________________
¿Otros diagnósticos relevantes al nacer o durante 1° hospitalización?:__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
 Flga. Elizabeth Reyes C.

C. Historia Médica:

¿Otras enfermedades o Diagnósticos relevantes?

Hipoacusia: ___ ACV: ___ RGE: ___ RLE: ___ Meningitis: ___ Epilepsia: ___ TEC: ___ SBOC: _____
Otros:_________________________________________________________________________________________________________
Descripción:____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
¿Cirugías?: SI __ NO ___ ¿Cuál(es)? ________________________________________________________________________________
Alergias: SI ___ NO ___ ¿A qué? _________________________________________________ Hospitalizaciones: SI __ NO ___

N° Motivo Tiempo de Hosp. Lugar Otros(VMI, TQT, SNG, etc.)

Uso actual de medicamentos: SI ___ NO ___ ¿Cuáles?____________________________________________________________

Horarios de medicación: ______________________________________________________________________________________
Exámenes durante los últimos seis meses: SI ___ NO ___ ¿Cuáles? __________________________________________________
Especialistas con los que se controla actualmente:
Neurología ____ ORL ____ Klgo. ____ T.O. ____ Flgo. _____ Edud. Dif. _____ Psi. ______ Fisiatra _____
Otros: ____________________________________________________________________________________________________
¿Frecuencia de tratamiento con cada uno? ¿Dónde?:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Uso de ayudas técnicas: SI ____ NO ____ ¿Cuáles? ________________________________________________________________

V. DESARROLLO PSICOMOTOR

¿Control Cefálico?: Sí ____ No____ Asistido _________ ¿A qué edad?____________________

¿Sedestación?: Sí ____ No____ Asistido _________ ¿A qué edad?____________________
¿Gateo?: Sí ____ No____ Asistido _________ ¿A qué edad?____________________
¿Bipedestación?: Sí ____ No____ Asistido _________ ¿A qué edad?____________________
¿Marcha?: Sí ____ No____ Asistido _________ ¿A qué edad?____________________
Forma de desplazamiento: ____________________________________________________________________________________
Control de esfínter: Sí ____ No___ Vesical ____ Anal ____ ¿A qué edad? _______________________ Diurnos ___ Nocturnos ___
Avisa ____ No avisa ____ Forma en la que avisa:_______________________________________________________________
¿Balbuceo?: Sí ____ No____ ¿Desde Cuándo? _________________ Frecuentes ____ Aislados ____
¿Palabras con sentido?: Sí ____ No ____ ¿Desde qué edad? _____________ Frecuentes ____ Aisladas ___
¿Frases?: SI___ NO___ ¿Desde qué edad? ______________________ Frecuentes ____ Aisladas ____
¿Oraciones?: SI___ NO___ ¿Desde qué edad? ______________________ Frecuentes ____ Aisladas ____
¿Cómo se comunica?: __________________________________________________________________________________________
¿Toma objetos por sí mismo?: Sí ___ No___ ¿Qué mano utiliza con mayor preferencia?: _______________________________________

VI.ANTECEDENTES NUTRICIONALES Y DEGLUTORIOS:

Forma de alimentación: ORAL: _____ NO ORAL___ MIXTA _______

En caso de alimentación enteral alternativa: SNG _____ SNY _____ GTT ____
Tipo de alimentación: Auto-alimentación _____ Asistida parcial ______ Asistida completa __________
En caso de presentar sonda genera secreciones: Leves ___ Moderadas____ Severas____
¿Ha utilizado alimentación parenteral?: SI_____ NO ______ ¿Por cuánto tiempo? ________________
¿Cuándo comenzaron los problemas de alimentación?: _______________________________________
¿Estudios deglutorios que se le han hecho?: _________________________________________________
¿Ha bajado o subido mucho de peso últimamente?___________________________________________
¿Ha sufrido enfermedades respiratorias frecuentes?: _________________________________________
¿Alguna vez ha sufrido de alguna enfermedad nutricional?: SI ____ NO _____ ¿Cuál? ______________________________________
¿Al comer nota alguna molestia en el menor (tose, le cambia la voz, le duele, etc.)?: SI ____ NO _____
Flga. Elizabeth Reyes C.

¿Recibió Lactancia materna?: SI ____ NO ____ ¿Hasta qué edad? ______________ ¿Por qué? _________________________
¿Qué Fórmula láctea consume?: _______________________________________________________________________________

Alimentos que consume:

a. Sólidos: SI ____ NO _____ ¿Cuáles?_______________________________________________________________

b. Semisólidos: SI ____ NO _____ ¿Cuáles?_______________________________________________________________
c. Semilíquidos: SI ____ NO _____ ¿Cuáles?_______________________________________________________________
d. Líquidos: SI ____ NO _____ ¿Cuáles?________________________________________________________________
e. ¿Prefiere ciertas texturas?: SI ____ NO _____ ¿Cuáles?____________________________________________________
f. ¿Prefiere algunos sabores?: SI ___ NO _____ ¿Cuáles? ____________________________________________________
g. ¿Prefiere comidas a ciertas temperaturas?: SI ___ NO _____ ¿Cuáles? _______________________________________
h. ¿Con que consistencia demuestra dificultad?: ____________________________________________________________

¿Quién o quienes normalmente le dan de comer?: _________________ ¿Dónde le dan de comer?: ____________________
¿En qué postura o posición? ______________________________ ¿Con que utensilios? _________________________
¿Presenta devolución del alimento.?: SI___ NO___ ¿Durante o después de la alimentación? _________________________
¿Con qué frecuencia?: _______________________________________________________________________________
¿Con que frecuencia se le realiza higiene oral?: ________________________________________________________________

VII. OTROS ANTECEDENTES (CONDUCTUALES, DE JUEGO, PASATIEMPOS, GUSTOS, ETC.):

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________