HISTORIA CLINICA

Fecha___/___/___

1. Ficha de Identificación

Nombre ________________________________________________ Edad______

Genero M F Fecha de nacimiento __/ ___/___Nacionalidad __________

Lugar de residencia_________________________________________________

Teléfono ______________________N°Asegurado__________________________

Escolaridad ________________Institución_________________________________

2. Datos familiares

Padre ______________________________________Cédula______________Edad_____

Estado civil ____________Nacionalidad_______________Ocupación________________

Lugar de trabajo_________________________Escolaridad________________________

Teléfonos___________________________________Vive con el paciente Si No

Madre _____________________________________Cédula______________Edad_____

Estado civil ____________Nacionalidad_______________Ocupación________________

Lugar de trabajo_________________________Escolaridad________________________

Teléfonos___________________________________Vive con el paciente Si No

Número de hermanos__________Puesto que ocupa el paciente______

Hermanos con problemas Si No

¿Qué problemas?________________________________________________________

Médico que lo atiende_____________________________________________________

Otros profesionales que lo intervienen ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Medicamentos que utiliza________________________________________________________

Motivo de consulta ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Datos del Desarrollo General:

Antecedentes prenatales

Consanguineidad de los padres Si No Nº de embarazo________

Período de gestación _____meses

Embarazo: Normal Con problemas Deseado No deseado

Parto: Normal Con problemas __________________________

Hospitalizaciones Si No Motivo_________________________________

Sufrió de: Enfermedades Amenaza de aborto

Accidentes Hipertensión arterial
Caídas Convulsiones
Hemorragias Consumo de drogas o licor
Golpes Uso de medicamentos
: Enfermedades infecto Exposición a radioactivos (Rx-Infrarrojos)
Otros (sust. químicas, golpes) _______________________________

Antecedentes perinatales

Lugar del parto _______________________________________________________

Nacimiento: Prematuro A término Fórceps Natural Cesárea

Presentación Cefálica Podálica De nalgas

Complicaciones: Circular de cordón Anoxia Hipoxia Parto meconiado

Reanimación Sufrimiento fetal Ictericia

Cianosis Incubadora, tiempo______________________

 Antecedentes posnatales

APGAR__________ TALLA AL NACER____________PESO AL NACER___________

Circunferencia cefálica___________________ Grupo Sanguíneo_________________

Prueba de tamizaje: Si No

Coloración de la piel: Normal Anormal

Intervención quirúrgica: No Sí, motivo ________________________________

Llanto: Débil Fuerte

Succión: Débil Fuerte Normal

Deglución: Pobre Abundante Normal

Sueño: Mucho Poco

Lactancia materna: Sí, tiempo__________ No, porque_________________________

Uso de: Chupón Chupeta

Accidentes: No Sí, ¿Cuál?______________________________________________

Hospitalizaciones: No Sí, motivo________________________________________

Desarrollo del niño

AREA MOTORA EDAD

Sostuvo la cabeza
Se sentó con apoyo
Se sentó solo(a)
Gateo
Se puso de pie
Caminó solo(a)
Control de esfínteres
Pararse en un pie
Brincar en un pie
Brincar en dos pies
Brincar caballito
Movimiento de cabeza de un lado a otro (acostado)
Forma en que se comunica el niño

Balbuceo Vocalizaciones Silabeo Palabras Habla telegráfica

Sonrisa social Señas naturales Gestual

¿Su hijo(a) se comunica a través del lenguaje oral Sí No

¿Su hijo utiliza LESCO o señas naturales para comunicarse? Sí No

¿Cuáles?______________________________________________________________

¿Utiliza tabla o SAAC para comunicarse? Sí No

¿Cuál?________________________________________________________________

¿Utiliza objetos reales para expresar deseos y necesidades? Sí No

¿Cuál?________________________________________________________________

¿Observa alguna funcionalidad del sistema que utiliza para comunicarse en distintos
lugares? Sí No

¿Por qué?______________________________________________________________

¿Muestra interés por comunicarse? Sí No

¿De qué forma?_________________________________________________________

¿Cómo realiza los deseos o peticiones?______________________________________

4. Datos médicos relevantes

Diagnóstico médico__________________________________________

Enfermedades que padece___________________________________________

Enfermedades sufridas________________________________________________

Afectaciones actuales: Asma Hipersensibilidad Problemas visuales

Problemas auditivos Problemas cardiacos (soplo)

Problemas digestivos Problemas respiratorios

Ha estado hospitalizado porque?_____________________________________

Cirugías_________________________________________________
5. Información de la familia

Con quién vive?______________________________________________________

Quién lo cuida?_______________________________________________________

Dónde pasa la mayor parte del tiempo?____________________________________

Antecedentes familiares: Sordera PA DI Síndrome de Down

Problemas visuales Síndrome convulsivos

Problemas de drogadicción Alcoholismo

6. Desarrollo social y aspectos de conducta

¿Tiene muy sobreprotegido a su hijo? Sí No

¿Qué sentimiento tienen hacia su hijo en su familia? (Chineo, sobreprotección,

rechazo, miedo, odio, lastima)______________________________________________

¿Qué sentimiento siente la madre hacia su hijo? ______________________________

¿Qué sentimiento siente el padre hacia su hijo? ______________________________

Etapa del duelo en que se encuentra la familia ________________________________

(negación-ira-negociación-depresión-aceptación)

Considera que su hijo es: Agresivo No se concentra Manipulativo

Hiperactivo Extrovertido Introvertido

¿Cómo se comporta en:

Casa ______________________________________________

Lugar público _______________________________________

Cuando utiliza algún medio de transporte_____________________________________

Hace uso de recursos de la comunidad_______________________________________

Manipulación de:

Control de esfínteres______ Aseo personal_____ Alimentación_____

Excitabilidad_____ Irritabilidad_____ Concentración_____

7. Historia Educativa
¿Se encuentra escolarizado? Sí No

¿Dónde se encuentra escolarizado? (Especial o Regular, pública, privada)

______________________________________________________________________

¿Desde qué edad se escolarizó?__________________________

Nivel en el que se encuentra escolarizado: Estimulación Aula Integrada Materno

Transición Preparatoria I ciclo II ciclo III ciclo

Inclusión Educativa

¿Qué tipo de servicios o ayuda ha recibido?

Estimulación temprana T.L. T.F. T.O.

Audiología Oftalmología Odontología Educación Especial

¿Por cuánto tiempo? _____________________________________________________

¿Cuál tipo de apoyo recibió?_______________________________________________

Niveles que ha repetido___________________________________________________

Opinión de los docentes con el rendimiento académico del niño___________________

______________________________________________________________________

¿Se le aplica o no algún tipo de adecuación curricular? Sí No

Tipo: Significativa No Significativa Acceso

¿Ha recibido Terapia de Lenguaje con anterioridad? Sí No

¿Qué tipo de ayudas educativas con profesionales recibe actualmente?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones_________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________

Terapeuta del Lenguaje, Habla y Voz

Evaluación discapacidad intelectual

Nombre: _________________________________ Fecha de evaluación: _____________
No. Asegurado __________________ Escolaridad: _______________________________
Dx médico: __________________________________________________________________

1. Forma de comunicación del paciente

FORMA SI NO
Oral
Gestual
LESCO
Señas naturales
Escrito
SAAC
Otro________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Conocimiento General

ASPECTO SI NO
Conoce su nombre y apellidos
Responde ante el llamado de su nombre
Reconoce día-mes-año
Sabe su edad
Sabe donde vive
Reconoce y dice el nombre de su madre
Reconoce y dice el nombre de su padre
Sabe con quien vive
Sabe el número de teléfono de su casa
Sabe dónde se encuentra
Sabe con quién viene a T.L.

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Estado de los órganos Fonoarticuladores

 PALADAR OSEO
Normal Ojival Fisurado Estrecho
Grande Sin convexidad

PALADAR BLANDO:
Normal Corto Fisurado Movilidad
Parálisis Paresias Malformaciones

OCLUSIÓN:
Normoclusión Clase I Clase II Clase III

PIEZAS DENTALES
Implantación: Anodoncia Atricción Apiñamiento
Supernumerarios Diastemas Hipodoncia
Tamaño: Normal Microdoncia Macrodoncia
Caries
Permanentes Temporales Mixtos

LENGUA
Tamaño : Macroglosia Microglosia Normal
Punta: Apiñada Ensanchada Normal
Protusión: Recta A la derecha A la izquierda
Temblores
Frenillo lingual: Corto Largo Normal
Tonicidad: Hipotónica Hipertónica Normotónica

MAXILARES
Movilidad: Arriba Abajo Izquierda Derecha
Forma : Prognatismo Retrognatia Normal

LABIOS
Cierre labial
Simetría entre las comisuras: (forma) especifique: _________________________
Sialorrea
Movilidad
Funcionalidad

TIPOLOGIA FACIAL
Braquicefálica
Dolicefálica

ÚVULA
Normal Fisurada Desviada Movilidad Bífida

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Evaluación de Respiración
1. MODO 2. TIPO 3. COORDINACION
NEUMOFONICA
Nasal Costal superior
Buena
Oral Diafragmático
Regular
Mixto Abdominal
Mala
Combinado
4. RITMO

Lento

Rápido

Constante

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. Exploración de los reflejos orales

Reflejos ¿Cómo evaluar? Respuestas

A P Observaciones
Rotación Tocando la zona oral
Succión Colocando el dedo
índice sobre la lengua
Deglución Observando el
movimiento de
elevación del hueso
hiodes y del cartílago
tiroides.
Protusión Tocando la lengua o
los labios.
Mordedura Presión en las encías.
Nauseoso Estimulando la parte
posterior de la lengua
con depresor.
Expectoración
Tusígeno

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. Prerrequisitos de la comunicación
 Prerrequisito LARGO CORTO NO POSEE
Atención
Concentración
Memoria

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7. Nivel de participación del paciente en la comunicación y necesidades del mensaje

PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE EN LA COMUNICACIÓN SI NO

Involucración pasiva (abre la boca para que le den de comer)
Involucración con interés ( sigue objetos o personas con interés)
¿Cuáles?
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Involucración cooperativa (intenta realizar actividades aunque no pueda

solo (a).
Siente la necesidad de comunicarse pero no puede solo
Conductas asociadas:
 Cambio de coloración
 Ausencia de respiración
 Sudoración
 Presencia de temblor en el cuerpo
 Otra _______________________________________________

NECESIDADES DEL MENSAJE SI NO

Comunica hambre , sed, dolor incomodidad
Comunica afecto
Protesta / rehúsa algo
Pide atención por medio de cualquier procedimiento
Escoge entre al menos dos objetos que se le presentan
Participa en actividades sociales receptivas, que involucren objetos y que
duran un tiempo (prerrequisitos de integración social)
Hace peticiones espontáneas (alimento, afecto, juguete)
Saludos despidos
Comunica necesidades o emergencias para que le ayuden
Responde a instrucciones negativas (no)
Responde a instrucciones positivas (venga / deme)
Muestra reacciones ante estímulos sensoriales(texturas, objetos, caricias)
Contesta preguntas de forma gestual que requieren de fijación visual
Contesta preguntas de si – no
Responde aproximadamente en una conversación que se mantiene (SI –
NO- expresiones faciales)
Reconoce su nombre cuando se le habla
Reconoce a sus familiares
Emite algún sonido vocálico
Déficit en habilidades de señalamiento
De qué manera lo comunica:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

8. Evaluación de las Funciones Estomatognáticas

FUNCIÓN SI NO
*Masticación:
Puede masticar
Hace movimiento coordinado y rotatorio
Hace adecuado bolo alimenticio
*Deglución:
Puede tragar
Traga voluntariamente o con ayuda
Cambia de color al tragar
Realiza algún movimiento compensatorio al tragar
Tose al deglutir
*Voz
Tono ________________________________
Resonancia
Prosodia

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

9. Evaluación de la alimentación

Amamantamiento Chupón Vaso Pajilla Cuchara

Consistencia del alimento: Molido Triturado Trocitos Sólidos

Movimientos que realiza: Movimiento de cabeza Cierre labial

Colección adecuada Coordinación (ojo-mano-cuchara)
 Postura para alimentarse: Silla adaptada Silla corriente Sentado 90º
Semiacostado De frente De lado

Utensilios que utiliza: Cuchara Tenedor Vaso

Plato adaptado Plato corriente

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

10. Evaluación de los niveles del lenguaje

Fonética Fonología

Sí No Sí No
Rep. Sílabas directas Rep. Palabras Bisílabas
Rep. Sílabas Inversas Rep. Palabras Trisílabas
Rep. Sinfones Rep. Palabras Polisílabas
Rep. Pseudopalabras
Morfosintaxis

Repetición Reelaboración Calidad del vocabulario Uso de

Adecuado Cotidiano Escaso Verbos Género Artículos Número Sujeto Preposición
El balde está lleno

El niño está afuera del

ropero
La bandera está
arriba
Semántica Categorías

A. Granja A. Selva Frutas/Verduras Transportes P. Vestir Profesiones Obj. escolares

Vaca Jirafa Manzana Carro Suéter Veterinaria Lápiz
Burro León Uvas Avión Camiseta Policía Tijeras
Cerdo Elefante Mango Helicóptero Pantaloneta Cocinero Regla
Caballo Tortuga Banano Moto Blusa Pintor Lápices
Cabra Cebra Pera Bicicleta Sombrero Maestra Goma
Pato Mono Sandía Botas Bombero Pincel
Perro Limón Zapatos Dentista Tajador
Toro Tomate Pantalón Mecánico Lapicero
Gallo Aguacate Camisa Doctor Marcador
Oveja Naranja Vestido Constructor Crayón
Funcionalidad Semejanzas Opuestos Analogías Absurdos verbales
Cuchara Llanta-moneda Alegre-triste Perro: cachorro::vaca: ternero Gato tomando refresco
Jabón Manzana-tomate Frío-caliente Refrigerador: cocina::cama: cuarto Vaca con botas
Cepillo dientes Vaso-botella Día-noche Hambre: comer::sueño: dormir Paloma leyendo
Peine Perro-gato Lleno-vacío Pájaro: nido::perro: perrera Cerdito volando
Paño Bombillo-foco Cerrado-abierto Botón: camisa::cordón: zapato Perro con 16 patas
 Intencionalidad comunicativa Discurso
Pragmática Inicia la conversación Coherencia
Mantiene la conversación Asume roles
Habla solo lo necesario Respeta turnos
Realiza narraciones Lenguaje espontáneo
Realiza descripciones Termina la conversación
Comunicación es funcional
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

11. Evaluación Perceptual

Lateralidad DOMINANCIA Derecha Izquierda Cruzada

Mano

Ojo

Pie

Relaciones Percepción Percepción Percepción Esquema Números

Espaciales de tamaño de color de formas corporal
Arriba- Grande Colores Circulo Partes del 0 al 10
abajo primarios gruesas
Adelante – Mediano Colores Cuadrado Partes del 10 al
atrás secundarios finas 20
Lejos-cerca Pequeño Colores Triángulo Partes
terciarios pequeñas
Encima- Colores Rectángulo
debajo neutros
Adentro-
afuera

12. Comprensión

Aspecto SI NO
Comprende órdenes sencillas y complejas
Comprende el funcionamiento de los objetos
Señalamiento de imágenes Sí-No
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

13. Socioafectivo

Acepta:
Contacto físico Visual Auditivo

Se relaciona con pares:

Agresivo Hiperactivo Sobreprotegido
Chineado Acepta límites

Fijación y seguimiento visual y auditivo Sí No

¿De qué forma? _____________________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

14. Reacciones afectivas

Patea Muerde Aruña Golpea Pellizca

Autolesiona Conductas estereotipadas Empuja

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

15. Motora gruesa y fina

SI NO
Movimiento de pinza
Agarre del objeto
Camina solo
Corre
Independiente
Necesita algún tipo de ayuda

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

16. Interacción y comunicación

¿Cómo interactúa y se comunica en:

Hogar:_______________________________________________________________________
Escuela:_____________________________________________________________________
Diferentes ambientes:________________________________________________________

Habilidades adaptativas______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

17. Lectura y escritura

LECTURA SI NO

Comprensión lectora

Asociación grafema-fonema

Cancaneo

Lectura cualquier tipo de escritura

ESCRITURA

Nivel de escritura: ____________________________________________________

*Tipo de escritura:

Imprenta Cursiva

*Sistema

Alfabeto Silábico Ortografía

Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_________________________

Terapeuta del Lenguaje, Habla y Voz