CLAUSTRO UNIVERSITARIO DE CHIHUAHUA

ENTREVISTA INICIAL

1.-DATOS GENERALES

Fecha: __________ Nombre: __________________________________________________________________________

Edad: ___________ Sexo: ___________ Peso: ___________ Altura: _____________

Fecha de Nacimiento:__________________ Lugar de Nacimiento: ____________________________________________

Escolaridad:___________ Domicilio: _______________________ Teléfono: _________________ __________________

Nombre del Padre o tutor:_________________________________________ Edad: ______________________________

Escolaridad:_____________________ Ocupación: _____________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio: ______________________________________________________________ Teléfono: __________________

Nombre de la madre: _______________________________________________________ Edad: ____________________

Escolaridad:_____________________ Ocupación: _____________________ Lugar de trabajo: _____________________

Domicilio: _____________________________________________________________ Teléfono: ___________________

En caso de emergencia avisar a: Nombre: _____________________________________

Parentesco: __________________ Teléfonos ________________ Pediatra: _______________________

Dirección _____________________________ Teléfono: _____________________

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA

Diagnostico: _______________________________________________________________________________________

Descripción del síntoma o síntomas: ____________________________________________________________________

Fecha que Inicia: _________________________Causas ____________________________________________________

Precipitantes: _________________________________________________________________________________

Que lo exacerba y que lo disminuye: ____________________________________________________________________

Ha asistido a algún tipo de terapia, tratamiento o educación especial (Si es así, Cuándo y cuánto tiempo)
________________

3.-ANTECEDENTES MATERNOS:

Edad de la madre durante el embarazo: _______________

Embarazo deseado/ ¿Por qué?: _________________________________________________________________________

No. De embarazo: _________ No. De mortinatos: _________ No. De hijos vivos: _________ No. De prematuros:
_______

Embarazo único o múltiple: ___________________ Se presentó depresión pre y/o post parto: ______________

4.-ETAPA PRENATAL:

¿El embarazo transcurrió con normalidad?/ ¿por qué? ______________________________________________________

¿Se tomó radiografías durante el embarazo?_________________Ácido Fólico: __________________________________

Enfermedades en la madre durante el embarazo ¿Cuáles? ____________________________________________________

5.-ETAPA PERINATAL

Hospital donde fue atendido el parto _________________________________ Tipo de parto: _______________________

Semanas de gestación:_________________________ ¿Estuvo el padre en el parto?: ______________________________

-SIGNOS AL NACIMIENTO-

Peso: ___________ Talla: __________ Color del niño: _______________

Calificación APGAR ____________________________ TAMIZ: ________________________________

Complicaciones en el parto/ ¿Cuáles?: ___________________________________________________________________

Recibió oxigeno/incubadora: __________________________________________________________________________

6.-DESARROLLO EVOLUTIVO

A) Movilidad

¿Sostuvo cabeza? Edad: _______ ¿Se sentó sin ayuda? Edad: ________ ¿Gateo? Edad: _______

¿Se mantuvo de pie? Edad: ________ ¿Caminó? Edad: ________

¿Ha tenido o tiene problemas para caminar? ______________________________________________________________

¿Tiene agarre en forma de pinza con la mano? _____________ Tipo de dominancia: ______________________________

Ejecuciones gráficas (Trazos): _________________________________________________________________________

B) Control de esfínteres

Permanece seco de Día: _________ Permanece seco de Noche: _________ ¿A qué edad controló orina?: _____________

¿A qué edad controló defecación?: _____________ ¿Va solo al baño?: __________________

C) Lenguaje

Balbuceo:_____________ Primeras palabras: _____________________________________________________________

Hubo dificultad para entender lo que hablaba: _____________________________________________________________

Ha mostrado dificultades para oír: ________________ Ha presentado presenta ecolalia (Repite palabras): _____________

¿Se comunica de manera verbal?:________________ ¿Ha recibido terapia de lenguaje? ___________________________

D) Alimentación

¿Se alimentó o alimenta por pecho materno? Tiempo: ______________________________________________________

¿Se alimentó o alimenta con tetera? Tiempo: _____________________________________________________________

Dentición:__________

Actualmente, presenta problemas para comer y/o desorden alimenticio: _______________________________________

Alimentos preferidos: ________________________________________________________________________________

Alimentos que rechaza: ______________________________________________________________________________

E) Interés Visual

¿Ve y/o escucha la TV?: _________ ¿Qué programas?: _____________________________________________________

Juega con:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

¿Le gusta ver imágenes en revistas y/o libros?: ____________________________________________________________

F) Sueño

Horarios para dormir: ___________________ Siesta: _________________ Tiempo que duerme: ____________________

¿Cómo es su sueño? : ________________________________________________________________________________

¿Duerme con alguien en el cuarto?: ________________________________

7.-ESCOLARIZACIÓN

Guardería y edad a la que ingresó: ______________________________________________________________________

Preescolar y edad a la que ingresó: _____________________________________________________________________

Primaria y edad a la que ingresó: _______________________________________________________________________

Secundaría y edad a la que ingresó: _____________________________________________________________________

Otras / edad: _______________________________________________________________________________________

8.-DATOS ACTUALES DE LA ESCUELA

Escuela:
___________________________________________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________ Teléfono: _________________________

¿Tiene maestra de apoyo o terapia alterna? : ____________________________________

Tipos de dificultades en el aprendizaje: __________________________________________________________________

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre: ____________________________________________________________Edad: ________________

Antecedentes patológicos y/o de desarrollo: ______________________________________________________________

Hábitos nocivos: ____________________________________________________________________________________

Nombre de la madre: ______________________________________________________ Edad: ___________________

Antecedentes patológicos y/o de desarrollo: ______________________________________________________________

Hábitos nocivos: ____________________________________________________________________________________

No. De hermanos: ______________

Nombre / Edad / Género / Escolaridad __________________________________________________________________

Nombre / Edad / Género / Escolaridad __________________________________________________________________

Nombre / Edad / Género / Escolaridad __________________________________________________________________

¿Cómo es la relación con sus hermanos?: _________ Otro miembro que viva en casa: ___________

10.-COMPORTAMIENTO

A) Emoción Conductual

¿Cómo es el comportamiento de su hijo?: ________________________________________________________________

¿Cuáles estados de humor muestra de forma constante?: ___________________________________________________

¿Le teme a algo? ¿A qué?: ____________________________________________________________________________

-Con una frecuencia del 1 al 3, donde 1 es nada, 2 en ocasiones y 3 siempre-

Comportamiento Escala y Observaciones

Dependencia
Apego
Agresividad
Autoagresión
Introversión
Apatía
Timidez
Tolerancia
Impulsividad
Celos
Vergüenza
Mentiras
Alegría
Miedo
Ansiedad
Afecto
Enojo
Tristeza

¿Distingue lo real de lo ficticio?: _________________

¿Cómo actúa en un espacio libre?:______________________________________________________________________

¿Cómo reacciona ante personas desconocidas?: ___________________________________________________________

¿Es expresivo en sus afectos?: _____________________________ Fobias o temores excesivos: ____________________

Ha sufrido la ausencia de alguna persona amada: __________________________________________________________

 B) Autosuficiencia y cuidado

Seleccionar las actividades que realiza solo (a)

Ata agujetas
Come
Conoce situaciones de peligro
Conoce su dirección
Ir al baño
Pide ayuda
Realiza su tarea
Sabe dar recados
Sabe hacer mandados
Se baña
Se lava los dientes
Se pone zapatos
Se va solo a la escuela
Se viste
Usa cubiertos
Tiene tareas y/o responsabilidades
en casa

C) Relación Afectiva Social

¿Busca llamar la atención?: _______________________ ¿Le gusta la escuela?: ______________________

Busca la compañía de: _______________________________________________________________________________

D) Intereses y Preferencias Personales

Juegos y pasatiempos favoritos: ________________________________________________________________________

Juguete favorito: _______________________________________ Con quien juega: ______________________________

Mascotas: ______________________________ Deporte: ___________________________________________________

11.-DINÁMICA FAMILIAR

¿Quiénes se encargan de su atención?: __________________________________________________________________

La disciplina por parte del padre es:

 Amenazas cumplidas: ________________________________________________________________________

 Castigos punitivos: __________________________________________________________________________
 Congruente: _______________________________________________________________________________
 Constante: _________________________________________________________________________________
 Contradice a la madre: _______________________________________________________________________
 Conversaciones: ____________________________________________________________________________
 Gritos: ____________________________________________________________________________________
 Indiferencia: _______________________________________________________________________________
 Promesas cumplidas: ________________________________________________________________________

La disciplina por parte de la madre es:

 Amenazas cumplidas: ________________________________________________________________________

 Castigos punitivos: __________________________________________________________________________
 Congruente: _______________________________________________________________________________
 Constante: _________________________________________________________________________________
 Contradice a la madre: _______________________________________________________________________
 Conversaciones: ____________________________________________________________________________
 Gritos: ____________________________________________________________________________________
  Indiferencia: _______________________________________________________________________________
 Promesas cumplidas: ________________________________________________________________________

El niño le teme a: __________________________ El niño tiene mayor frecuencia hacia: __________________________

Ausencia de algunos de los conyugues en el hogar / Causas: _________________________________________________

Madre: Actividades que realiza con su hijo y con qué frecuencia: _____________________________________________

Padre: Actividades que realiza con su hijo y con qué frecuencia: ______________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:
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