Anamnesis Adulto Mayor

Nombre Evaluador: _____________________________________________

1. Antecedentes Personales
Nombre: ___________________________________________ Fecha:__________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________ Edad_________
Teléfono: ____________________
Domicilio particular: __________________________________ Comuna: ________________
Sector: Rural ___ Urbano ___
Nacionalidad: _________________________
Sexo: F____ M____
Lateralidad: Diestro ____ Zurdo ____ Ambidiestro ____
Escolaridad: Enseñanza Básica____ Enseñanza Media ____
Enseñanza Técnica _____ Enseñanza Superior _____
¿Hasta qué curso? _____________________________
Lee: Sí ___ No ___
Escribe: Sí ___ No ___
Profesión/oficio: _________________________ Años de ejercicio laboral: _________________
Ocupación actual: ________________________Años de ocupación actual: ________________
Estado civil: Soltero/a ___ Casado/a ___ Viudo/a ___ Divorciado/a ___ Convive ___

2. Motivo de Consulta
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Historia de la enfermedad
¿Hace cuánto tiempo presenta estos síntomas y/o signos? ______________________________
¿Se ha tratado antes con algún profesional? Sí ___ No ____ ¿Con quién?
_____________________________________________________________________________
Para estos signos y/o síntomas que presenta ¿Ha consumido algún medicamento? Sí __ No ___
¿Cuáles?______________________________________________________________________
Referente a lo mismo, ¿Se ha realizado algún tipo de examen? Sí ___ No ___ ¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________

4. Antecedentes Familiares
Cónyuge: Sí ___ No ___ Nombre: _________________________________________________
Hijos: Sí ___ No ____ Cuántos: _____
Nombre(s) Hijo(s):______________________________________________________________
Ocupación Hijo(s):
_____________________________________________________________________________
Nietos: Sí ___ No ___ N° _____
Vive: Solo ____ Acompañado ____ Con: ___________________
Referente a la familia, ¿alguno(s) de ellos presenta/ba una enfermedad mórbida? Sí __ No ___
HTA ____ Obesidad ____ Diabetes ____ ACV ____ TEC ____ Otro: _____________________

5. Antecedentes Clínicos
5.1 Antecedentes Mórbidos:
HTA _____ Diabetes Tipo I _____ II _____ Obesidad _____ Epilepsia ____
TEC ______ Artritis ______ Artrosis _____ Tras. Psiquiátrico _____ ACV _____
Enf. Cardíaca _____ Tras. Motor ______
Forma de desplazamiento: Indep. ___ dep. ___ Incontinencia urinaria _____
Caídas: ____ Cuántas: ________
Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad en la marcha) ____ Otro(s): _______________________

5.2 Ayudas Técnicas:

Audífono ___ O. Izquierdo ___ O. Derecho ____
Lentes ___ Descanso ___ Permanente ____
Placa dentaria ___
Muletas ___
Silla de ruedas ___
Burrito ortopédico ____
Otra: _____________________

5.3 Hábitos de Consumo Nocivos:

Tabaco: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ___ mensual _____ ocasionalmente _____
Alcohol: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ____ mensual _____ ocasionalmente _____
Drogas: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ____ mensual _____ ocasionalmente _____

5.4 Medicamento(s):
Nombres
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Dosis
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Administración independiente: Sí ____ No ____ Administrado por: ___________________

5.5 Cirugías:
Sí ___ No ___ ¿Cuál? ________________________________________________________
¿Cuándo?
___________________________________________________________________________

6. Antecedentes Psicosociales
6.1 Psicológicos:

¿Cambió de carácter después de presentar sus dificultades del motivo de consulta?

Sí ___ No ___ ¿Cuáles? ________________________________________________________
Presenta:
- Depresión: Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Indiferencia: Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Ansiedad: Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Irritabilidad: Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Impulsividad Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Iniciativa Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
- Disminución de la Sí __ No __ ¿Cuándo? ____________________
motivación

¿Se siente apoyado y comprendido por su familia? Sí ___ No ___ ¿Porqué?

_____________________________________________________________________________

6.2 Familiares:
¿Cómo es la relación con su cónyuge? _____________________________________________
¿Cómo es la relación con sus hijos? _______________________________________________
¿Cómo es la relación con sus nietos? ______________________________________________
¿Mantiene contacto con otros familiares? ¿Cómo?____________________________________
¿Participa en la toma de decisiones a nivel familiar? __________________________________
¿Se siente valorado por su familia? _______________________________________________

6.3 Sociales:
¿Tiene amigos? Sí ___ No ___ ¿Cómo comparte con ellos? _______________________
¿Con qué frecuencia comparte con sus amistades? __________________________________
¿Participa en alguna agrupación social? ¿De qué tipo? ________________________________
¿Con qué frecuencia? _________________________
¿Qué actividades recreativas desarrolla? ___________________________________________
¿Con qué frecuencia?__________________________
¿Le gustaría desarrollar otro tipo de actividad social o recreativa? Sí______ No______
¿Qué tipo de actividad le gustaría desarrollar? _______________________________________
¿Por qué no lo ha realizado hasta ahora? __________________________________________

6.4 Económicos:

Dependencia económica: Sí ___ No ___ De quién: ______________________

Previsión: ___________________________

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer: Solo ___ Con ayuda de: _________________
Es capaz de bañarse o ducharse: Solo ___ Con ayuda de: _________________
Es capaz de vestirse: Solo ___ Con ayuda de: _________________
¿Se ha desorientado en algún lugar? Sí ___ No__
¿Puede salir de compras solo? Sí ___ No__ ¿Por qué?
___________________________________________________________________________
¿Maneja su propio dinero? Sí ___ No ___ ¿Por qué?
___________________________________________________________________________
¿Realiza algún tipo de actividad física? Sí ___ No ___ ¿De qué tipo?
___________________________________________________________________________

¿Suele leer revistas o libros? Sí ___ No ____

¿Suele escuchar o ver noticias? Sí ___ No ____
¿Los demás entienden cuando habla? Sí ___ No ___

8. Observaciones
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Anamnesis Adulto
Nombre evaluador: ____________________________________________

1. Antecedentes personales
Nombre: ___________________________________________ Fecha: __________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________ Edad _________
Teléfono: ____________________
Domicilio particular: __________________________________ Comuna: ________________
Sector: Rural ___ Urbano ___
Nacionalidad: _________________________
Sexo: F____ M____
Lateralidad: Diestro ____ Zurdo ____ Ambidiestro ____
Escolaridad: Enseñanza Básica ____ Enseñanza Media ____
Enseñanza Técnica _____ Enseñanza Superior _____
¿Hasta qué curso? _____________________________
Profesión/oficio: _________________________ Años de ejercicio laboral: _________________
Ocupación actual: ________________________ Años de ocupación actual: ________________
Estado civil: Soltero/a ___ Casado/a ___ Viudo/a ___ Divorciado/a ___ Convive ___

2. Motivo de consulta
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Historia de la enfermedad

¿Hace cuánto tiempo presenta estos síntomas y/o signos? ______________________________

¿Se ha tratado antes con algún profesional? Sí ___ No ____ ¿Con quién? ¿Qué tipos de
evaluaciones le realizó? __________________________________________________________
¿Ha consumido algún medicamento para estos signos y/o síntomas que presenta? Sí __ No ___
¿Cuáles? _____________________________________________________________________
Referente a lo mismo, ¿Se ha realizado algún tipo de examen? Sí ___ No ___ ¿Cuáles?
_____________________________________________________________________________
Con respecto a su motivo de consulta, ¿algún familiar presenta síntomas y/o signos similares a
los que usted presenta? Sí ___ No ___ ¿Cuáles? _____________________________________

4. Antecedentes Familiares

Presencia de enfermedades en su familia como:

HTA ___ Diabetes ___ ACV ___ Obesidad ___ Parálisis ___ ¿qué tipo? ____________________
Otros: ________________________________________________________________________

Ud. vive: Solo ___ Acompañado___ Con quién: _______________________________________

Hijos: Sí ___ No ___ N°: ____ Nombres: _____________________________________________
Nietos: Sí __ No ___ N°: ____ Nombres: _____________________________________________

5. Antecedentes Clínicos
Presencia de enfermedades:
HTA ___ Diabetes tipo I ___ tipo II ___ ACV ___ Obesidad ____ TEC ___ Alt. equilibrio ____
Enf. cardíaca ___ Tras. psiquiátrico ___ Otros: ________________________________________

Hábitos de Consumo Nocivos:

Tabaco: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ___ mensual _____ ocasionalmente_____
Alcohol: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ____ mensual _____ ocasionalmente _____
Drogas: Sí ___ No ___ Diaria ___ semanal ____ mensual _____ ocasionalmente _____
 6. Antecedentes Psicosociales

¿Frecuentemente visita lugares con mucho público? Sí ___ No ___

¿Cuáles?______________________________________________________________________
¿Participa en grupos sociales? Sí ____ No ____¿Cuáles? ______________________________
¿Tiene grupos de amigos? Sí _____ No _____
¿Se considera una persona sociable? Sí _____ No ______
Con respecto a sus signos y/o síntomas ¿éstos le afectan a su ámbito laboral? ¿en qué lo nota?
______________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su familia? ________________________________________________
¿Se siente apoyado y valorado por su familia? ________________________________________

Presenta:
- Depresión: Sí __ No __
- Indiferencia: Sí __ No __
- Ansiedad: Sí __ No __
- Irritabilidad: Sí __ No __
- Impulsividad Sí __ No __
- Iniciativa Sí __ No __
- Disminución de la Sí __ No __
motivación

Para movilizarse ¿necesita ayuda externa? Sí ___ No ___ ¿De qué? _____________________
Al hacer trámites ¿necesita que lo acompañen? Siempre _____ A veces ____ Nunca _____
¿Se siente útil en sus diversas labores? Sí ___ No ___

7. Observaciones
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