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HISTORIA CLÍNICA

(ADOLESCENTES)

Nombre: Fecha:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Escuela:
Ocupación:
Domicilio:
Teléfono:

Cómo se enteró de este servicio:______________________________________________


Motivo de consulta:________________________________________________________
Cuándo se notó por primera vez el problema:____________________________________
________________________________________________________________________

DATOS PRENATALES
El niño(a) fue planeado(a): SI ___ No ___
Por quién: Papá____ Mamá____ Ambos____
Expectativas respecto del sexo del niño: __________________________________________
Duración del embarazo:_______________________________________________________
Supervisión médica: __________________________________________________________
Alimentación durante el embarazo:______________________________________________
Estrés durante el embarazo:____________________________________________________
Accidentes o lesiones durante el embarazo:________________________________________
Amenaza de aborto:__________________________________________________________
Estuvo expuesta a rayos X: ____________________________________________________
Donde vivió durante el embarazo: _______________________________________________
Trabajó durante el embarazo:___________________________________________________

DATOS PERINATALES
Tipo de atención: Institucional _____ Particular _____ Otra _____
Duración del parto: __________________________________________________________
Tipo de parto: Natural ____ Cesárea ____ Por qué ______________________________
Anestesia: Local _____ General ______ No anestesia______
Utilización de fórceps: Si_____ No _____

CARACTERISTICAS DEL ADOLESCENTE


Peso_______ Talla________ Color________ Factor RH_______ Reflejos_________
Respiración ________ Apgar __________
Malformaciones: ___________________________________________________________
Recibió algún tratamiento especial: Si_____ No_____
¿Qué clase de tratamiento y por qué? __________________________________________
________________________________________________________________________

DATOS POSNATALES
Alimentación:_____________________________________________________________
Pecho materno: __________ Duración: _________
Biberón:________ Duración: ________ Por qué: _____________________________
Su alimentación fue: Exagerada_____ Normal______ Escaso _____
A qué edad empezó a comer alimento sólido ____________________________________
Su alimento fue: Exagerado _____ Normal _____ Escaso _____
De recién nacido el niño: era tranquilo _________________________________________
Le gustaba que lo cargaran: _________________________________________________
Estaba alerta: ____________________________________________________________
Tenía problemas para dormir: _______________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR
A qué edad presentó: Sonrisa:_______ Sentarse sin apoyo: _______ Gateo: _________
Bipedestación:________ Caminar: _________ Usar cuchara solo: __________
Vestir solo: ________ Atarse las agujetas: __________ Bañarse solo:________
Lateralidad: Diestra: ______ Zurda: ______ No definida: _________

CONTROL DE ESFINTERES
Edad de control: Diurno_____ Nocturno _____
¿Cómo se le enseñó? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Patológicos: Quién:
Alcoholismo ______________________________
Farmacodependencia ______________________________
Tabaquismo ______________________________
Epilepsia ______________________________
Deficiencia mental ______________________________
Diabetes ______________________________
Enfermedades venéreas ______________________________
Hipoacusia ______________________________
Hipertensión ______________________________
Obesidad ______________________________
Cardiopatías ______________________________
Cáncer ______________________________
Asma ______________________________
Problemas nerviosos ______________________________
Problemas psicológicos ______________________________
Intento de suicidio ______________________________
Otros problemas psiquiátricos
No patológicos: ______________________________

ANTECEDENTES CLINICOS
Intervenciones quirúrgicas: __________________________________________________
¿Cuál?______________________________ Fecha: ______________________________
Hospitalizaciones
Razón: _____________________________ Duración: ____________________________
Convulsiones: ¿Ha habido tratamiento?_______ ¿Cuál?___________________________
¿Cuándo fue la última vez que convulsionó?____________________________________
Traumatismos craneoencefálicos (golpes en la cabeza)
¿Cuando?________________________________________________________________
¿Ha habido pérdida de consciencia o convulsión?________________________________
Alergias
¿Cuál?_____________________ ¿Qué tratamiento recibe?________________________
Infecciones graves:________________________________________________________
________________________________________________________________________
Actualmente toma algún medicamento: _________ ¿Cuáles?_______________________
_______________________________ Dosis:__________________________________

ESTUDIOS REALIZADOS
Médicos (resultados obtenidos)

Neurológicos (resultados obtenidos)

Psicológicos (resultados obtenidos)

Diagnósticos recibidos

FAMILIA
Familiograma:

¿Con quién convives más?

¿Compartes tu cuarto?

¿Qué percepción tienes de tu familia?

EDUCACIÓN

¿Qué estudias y en dónde? Turno:

¿Tienes problemas en la escuela?

¿Alguna vez repetiste año?

Materias reprobadas:

TRABAJO

¿En dónde fue tu primer trabajo?


¿Qué edad tenías?

Razón de trabajo:

Horas de trabajo por semana:

VIDA SOCIAL
¿Consideras que tienes amigos?

¿Te sientes aceptada/o o rechazada/o?

¿Tienes novio/a?

¿Cómo consideras tu relación?

¿Qué haces cuándo sales con tus amigos o con tu novio/a?

¿Realizas alguna actividad?

¿A qué dedicas más tiempo?


HÁBITOS
¿Tu sueño es normal?

¿Tu alimentación es adecuada?

¿Comes con tu familia?

¿Fumas tabaco? ¿A qué edad iniciaste? (frecuencia)

¿Bebes alcohol? ¿A qué edad iniciaste? (frecuencia)

Alguna otra sustancia o droga: (edad y frecuencia)

¿Conduces algún vehículo?

GINECO-UROLÓGICO
Edad de la primer menarca/espermarca: __________________
Fecha de la última menstruación: ________________________
Ciclos regulares: Si___ No___
¿Has tenido alguna infección?

¿De qué tipo?

Embarazos/Hijos/Abortos:

SEXUALIDAD
Edad de la primera relación sexual:
Actualmente:__________________________________
Pareja: Única: ___ Varias. ___
Anticoncepción:_________________________________
Abuso sexual:___________________________________

PSICOEMOCIONAL
¿Estás conforme con tu imagen corporal?

¿Cómo te percibes?

¿A quién admiras?

¿Cuál es tu proyecto de vida?

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