ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

I. ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre:_____________________________________________________________
Cédula de Identidad_____________________________________________________
Edad:_________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________________
Escolaridad:___________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________
Familiar responsable:_____________________________________________________
Fecha de Evaluación:_______________ Lugar _______________________________
Nombre del interna(o):_____________________________________________________
Derivado de:____________________________________________________________
Ha recibido atención en el Hospital de Niños y Cunas Viña del Mar anteriormente:______
Motivo _________________________________________________________________

Motivo de consulta actual___________________________________________________

Previsión de salud_______________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Personas que constituyen el núcleo familiar: (padres, hermanos) Cuantos viven en su

casa.

Nombre/parentesco Edad Escolaridad Ocupación Antecedentes

mórbidos

III. OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES:

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Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
 ¿Hay algún familiar con dificultades fonoaudiológicas? (lenguaje, habla, audición,
deglución, voz
¿Tiene alguno de ellos algún diagnóstico médico? (TEA, parálisis cerebral, DI, otro)

Nombre/parentesco Dificultades fonoaudiológicas Diagnóstico médico

¿Quién atiende al usuario durante el día?

______________________________________
_____________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATAL:

IV.1. Antecedentes prenatales

Edad de la madre en el embarazo:_______________________

Nº de hijos :__________
Embarazo: Controlado _____ ¿Desde cuándo?_______ ¿Dónde? ________________
No controlado ________________
Controlado tardíamente ________
Infecciones de la madre:__________________________________________________
Patologías de la madre:___________________________________________________
Medicamentos usados durante el embarazo:__________________________________
Tóxicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco):________________________________

IV.2. Antecedentes perinatales

Edad gestacional:
Pretérmino _______________
Término _________________
Postmaduro ______________
Tipo de parto:
Cesárea ________ Natural ____________
Espontáneo _______ Programado ________ Urgencia _________

IV.3. Antecedentes del recién nacido

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 Peso talla apgar patología al nacer hospitalizaciones (motivo)

V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Patologías: ____________________________________________________________
Cirugías: ______________________________________________________________
Hospitalizaciones: ______________________________________________________
Especialistas que lo han evaluado/tratado:___________________________________
Tratamientos fonoaudiológicos previos: __________________ Duración:___________
Uso de medicamentos:___________________________________________________

VI. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO INTEGRAL

VI.1. Alimentación:
Vía de alimentación:
Oral ___ Enteral ___ Parenteral ___
Lactancia materna ______ Inmediata _____ Posterior _____ Hasta qué edad _______
Leche de fórmula ______ Motivo: __________________________________________
Más comentarios sobre lactancia ___________________________________________
______________________________________________________________________
¿Usó o usa mamadera? ______ Duración de alimentación con mamadera __________
Consistencias: (tipo de alimentos que consume)
Liquido:___________________________
Sólido:____________________________
¿Presenta alguna dificultad al alimentarse?___________________________________
¿Se auto alimenta?___________________________
¿ Qué tipo de utensilios utiliza?______________________________
VI.2. Desarrollo del lenguaje (edades):
Balbuceo:______________________
1ª sílaba:_______________________
Jerga:_________________________
1ª palabra:_____________________
1ª frase:_______________________

Miedo para hablar o inhibición:____________________________________________

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 Comprensión de preguntas:______________________________________________
Comprensión de órdenes:________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________

VI.3. Desarrollo motor:

Sonrisa social:________________________________________________________
Control cefálico:______________________________________________________
Sentarse sin apoyo :___________________________________________________
Gateó ________________________________________________________________
Primeros pasos:_________________________________________________________
Marcha
independiente:_________________________________________________________
Correr:_____________________________________________________________

VI.4. Control de esfínter:

Diurno: _________________________ Edad:___
Nocturno: _______________________ Edad:___

VI.5. Desarrollo social:

Independencia en las A.V. D._____________________________________________
Familia e interacción ___________________________________________________
Interacción con pares y adultos ( jardin, colegio y personas que no conoce)
__________________________________________

Cuáles son sus actividades favoritas

____________________________________________________________________
¿Qué dibujos animados le gustan?
_____________________________________________________________________
¿Tiene algún objeto o juguete favorito?
____________________________________________________________________

¿Qué tipo de juego presenta? (Funcional, exploratorio, simbólico, imaginativo)

______________________________________________________________

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 Descripción de las principales rutinas diarias: (hora de levantarse, vestirse, bañarse,
comer, interacción y/o juego y dormir)
_______________________________________________________________
Tiempo de uso de pantallas__________________________________________

Aspectos conductuales

Horas y calidad de sueño ________________________________________

Conductas disruptivas___________________________________________
Intereses restrictivos ____________________________________________
Inflexibilidad a los cambios ________________________________________

VI.6. Hábitos parafuncionales (edades):

Chupete/ mamadera:___________________________
Succión de dedo:_____________________
Interposición lingual:__________________
Onicofagia:_______________

V. ANTECEDENTES ESCOLARES
Rendimiento escolar:________________________________________________________
Tipo de establecimiento educacional (colegio regular/ jardín infantil, privado/ estatal, EE, con
PIE)
________________________________________________________________________
Evaluación y /o tto:
Psicopedagogo/a: _________________________________________
Educador/a Diferencial: _____________________________________
Psicólogo/a: ______________________________________________
Terapeuta ocupacional: _____________________________________
Fonoaudiólogo/a: __________________________________________
Presenta apoyo de Tutor/a sombra: ____________________________
Aspectos conductuales:______________________________________________________
Descripción de la relación con sus pares:
_________________________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________________

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OBSERVACIONES ¿Qué espera de la terapia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________

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