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ENTREVISTA ANAMNSICA

1. Datos generales
-Paciente
Nombre:
_____________________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: _____________ Fecha de nacimiento:
________________________
Lugar de origen: _______________________ Nacionalidad:
____________________________
Domicilio: ____________________________________ Telfono(s):
_____________________
Escolaridad: __________________________ Religin:
________________________________
Fecha de elaboracin de la entrevista:
_____________________________________________

2. Datos generales de los padres


-Madre
Nombre:
_____________________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento: __________________ Nacionalidad:
_______________
Domicilio: _______________________________________ Telfono (s):
__________________
Escolaridad: _______________________________ Ocupacin:
_________________________
Estado civil: ______________________________
-Padre
Nombre:
_____________________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento: __________________ Nacionalidad:
_______________
Domicilio: _______________________________________ Telfono (s):
__________________
Escolaridad: _______________________________ Ocupacin:
_________________________
Estado civil: ______________________________
*Si estn ausentes explique por qu:
_______________________________________________

3. Motivo de consulta
1. Cul es el motivo de consulta?
________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________
2. Quin detect el problema?
__________________________________________________
3. Hace cunto fue detectada la problemtica?
_____________________________________

4. Qu sucedi en ese momento?


________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______
5. Qu se hizo al respecto?
_____________________________________________________
6. Qu caractersticas presenta en la actualidad?
____________________________________
7. Haban acudido con otro especialista anteriormente? S__ No__ De qu tipo?
__________
Sigui algn tipo de tratamiento? S__ No__ Cul?
________________________________
Cunto dur el proceso? _____________ Lo concluy? S__ No__ Por qu?
___________
_____________________________________________________________________
_______
8. Cmo supo de este servicio?
__________________________________________________

4. Historia del desarrollo


-Prenatal
1. Fue planificad@? S__ No__ Por qu?
________________________________________
2. Fue hij@ desead@? S__ No__ Por qu?
______________________________________
3. Se utilizaron medidas anticonceptivas? S__ No__ Cules?
________________________
4. Cul era la situacin de los padres cuando sucedi el embarazo?
_____________________
_____________________________________________________________________
_______5. Existieron ideas o maniobras para interrumpirlo? S__ No__ Cules?
_________________
6. Cul fue la reaccin del padre y de la madre con la noticia del embarazo?
______________
7. Haba preferencias por el sexo del nio? S__ No__ Cul?
_________________________
-Sra. durante el embarazo:
8. Recibi atencin mdica? S__ No__ Por qu?
__________________________________
9. Sufri algn golpe en el abdomen? S__ No__ En qu mes?
________________________
10. Tuvo alguna cada? S__ No__ En qu mes?
__________________________________
11. Tuvo alguna amenaza de aborto? S__ No__ En qu mes?
________________________
12. Tuvo algn tratamiento con rayos X? S__ No__ En qu mes?
_____________________
13. Padeci alguna enfermedad o infeccin? S__ No__ En qu mes?
__________________
Hubo administracin de medicamentos? S__ No__ Cules?
_________________________
14. Tuvo alguna hemorragia o prdida de sangre? S__ No__ En qu mes?
_____________

15. Tuvo alguna emocin violenta? S__ No__ En qu mes?


__________________________
Cul?
__________________________________________________________________
16. Qu alteraciones de humor (emocionales) tuvo durante el embarazo?
________________
_____________________________________________________________________
_______
17. Cmo fue su alimentacin?
_________________________________________________
18. Conto con el apoyo de alguien? S__ No__ De quin?
____________________________
De qu
forma?____________________________________________________________
-Perinatal:
1. En dnde dio a luz?
________________________________________________________
2. A los cuntos meses? ________________ Fue atendido por personal mdico?
Si__ No__
3. Qu edad tenan los padres? Madre: ___________________ Padre:
__________________
4. Cul fue la duracin del trabajo de parto?
_______________________________________
5. Cmo fue el trabajo de parto?
_________________________________________________
6. Fue necesaria la utilizacin de? Anestsicos _____ Frceps ______ Aspirador
________ 7. Cunto midi y peso al nacer?
________________________________________________ 8. Respir y llor al
momento de nacer? S__ No__ Cunto tiempo despus? ____________
9. Naci con el cordn umbilical enredado al cuello? S__ No__
10. Estuvo en incubadora? S__ No__ Cunto tiempo?
______________________________
11. Se haba elegido ya el nombre? S__ No__ Quin lo eligi y por qu?
_______________
_____________________________________________________________________
_______
12. Cul fue la reaccin de la madre despus del parto?
______________________________
-Neonatal:
Alimentacin:
1. Materna o artificial? _________________ Por qu motivos y cunto tiempo?
___________
_________________________________ La acepto?
______________________________
2. A los cuntos meses hubo ablactacin? ______ Con qu tipo de alimentos?
___________
A qu edad se incorporo a la dieta familiar?
______________________________________
3. Identificaba el tipo de llanto del nio? S__ No__ Cmo actuaba ante este?
____________
4. Requiri de alguna atencin especializada? S__ No__ Por qu?
____________________

5. Fue vacunado? S__ No__ Por qu?


__________________________________________
6. Ha padecido fiebre con convulsiones? S__ No__ Cuntas veces?
___________________
5. Desarrollo evolutivo
-Desarrollo motor
1. A qu edad fijo la mirada? _________ 2. A qu edad present sonrisa social?
__________
3. A qu edad sostuvo por si slo la cabeza?_________ 4. A qu edad se sent?
_________
4. A qu edad aparecieron los primeros dientes?____ 5. A qu edad empez a
pararse?____
6. Gate? S__ No__ A qu edad? ____________ 7. A qu edad camin?
_____________
-Entrenamiento de esfnteres
8. A qu edad empez y cmo?
_________________________________________________
9. A qu edad control y cmo? Diurno _________________ Nocturno
__________________
10. Quin(es) estuvieron a cargo de su entrenamiento?
_______________________________
11. Presenta enuresis o encopresis? S__ No__ Cul?
______________________________
6. Enfermedades (Historia de la salud)
1. Cules fueron las enfermedades comunes durante la infancia?
_______________________
_________________________ Sufri alguna complicacin?
___________________________
2. Ha sido hispitalizad@, operad@? S__ No__ A qu edad?____ Por cunto
tiempo?_____
3. Ha sufrido algn traumatismo crneo-enceflico? S__ No__ Cuntas veces?
__________
Ha perdido el conocimiento? S__ No__
4. Sufre dolores de cabeza frecuentes?S__No__ 5.Cunta con todas las
vacunas?S__No__
6. Padece alguna enfermedad recurrente? S__ No__ Cul(es)?
_______________________
7. Padece alergia hacia algn medicamento o alguna otra cosa? S__ No__
Cul(es)? _____
8. Cules han sido las enfermedades de padres, tos y abuelos?
_______________________
_____________________________________________________________________
_______
7. Escolaridad
1. Fue a alguna guardera? S__ No__ Durante cunto tiempo?
_______________________
Llor mucho al quedarse? S__ No__ 2. Alguna vez ha recibido queja de sus
maestros?

S__ No__ Por qu causa?


___________________________________________________
3. Ha repetido algn grado? S__ No__ Cuntas veces?
_____________________________
4. Ha sido expulsado de alguna institucin? S__ No__ Por qu?
______________________
Cuntas veces? _________ 5. A quin se le responsabiliza por esto?
________________
6. Qu materias se le dificultan?
_________________________________________________
7. Qu materias se le facilitan?
__________________________________________________
8. Cul es su actitud frente a los maestros?
________________________________________
9. Cul es la actitud de sus compaeros hacia el(la)?
________________________________
10. Cmo es su relacin con sus compaeros?
_____________________________________
11. Cul es su actitud hacia la escuela?
___________________________________________
12. Desea que su hijo siga estudiando? S__ No__ A qu nivel?
_______________________
13. Hace la tarea sol@? S__ No__ Quin le ayuda?
_______________________________
Se resiste a hacer la tares? S__ No__ Por qu?
_______________________________
14. Repasan con el nio en casa? S__ No__ Quin le ayuda?
________________________
15. En qu lugar hace la tarea?
__________________________________________________
16. Lo ha cambiado de escuela? S__ No__ Cuntas veces?
_________________________
Por qu?
________________________________________________________________
17. Falta con frecuencia a clases? S__ No__ Por qu?
______________________________
18. Realiza algn tipo de lectura en casa? S__ No__ De qu tipo?
____________________
19. Recibe algn tipo de asesora extra? S__ No__ De qu tipo?
______________________
20. Se le motiva y/o estimula para seguir estudiando? S__ No__ De que manera?
________
_____________________________________________________________________
_______

8. Actividades extraescolares
1. Realiza algn tipo de actividad extraescolar? S__ No__ Cul?
______________________
2. Quin la eligi? _________________ Por qu?
__________________________________
3. Cuntas horas a la semana le dedica a dicha actividad?
____________________________

9. Actividades culturales
1. Acostumbran a salir a divertirse? S__ No__ A dnde?
____________________________
2. Cules son los lugares culturales que visitan con mayor frecuencia?
___________________
_______________________________ Cuntas veces por semana?
____________________
3. Realizan actividades en familia? S__ No__ Cules?
______________________________
4. Qu tipo de programas de TV acostumbra el nio a ver?
____________________________
__________________ Los supervisa? S__ No__ Quin?
____________________________

10. Hbitos de alimentacin


1. Cuntas comidas hace al da? _________ Cmo se considera la alimentacin?
________
2. Quin prepara los alimentos? __________________ Ayuda el(la) a prepralos?
S__ No__
3. Come sol@? S__ No__ Quin lo acompaa?
___________________________________
4. Come en horario regular? S__ No__ Por qu?
__________________________________
5. Come muy rpido o muy lento? ____________ 6. Come ms o menos normal?
S__ No__
Por
qu?_________________________________________________________________
_
7. Tiene preferencia hacia algn alimento? S__ No__ Cul(es)?
______________________
8. Rechaza algn alimento? S__ No__ Cul(es)?
__________________________________
9. Tiene alguna mana al comer? S__ No__ Cul?
_________________________________

11. Hbitos de sueo


1. Duerme en su propia recamara o la comparte? ____________ Con quin?
____________
2. Duerme con alguien? S__ No__ Con quin? ______________ En la misma
cama?____
3. Cuntas horas duerme? ________ 4. Tiene el sueo profundo o ligero?
_______________
Se despierta en la noche? ___ Duerme tranquilo? ____ Se duerme
inmediatamente? ___
4. Necesita de algo para dormir? S__ No__ Qu?
__________________________________
5. Duerme con la luz encendida? S____ No____ 6. Se resiste a ir a la cama?
S____ No___
7. Tiene dificultad para levantarse? S_____ No_____ 8. Toma siestas? S_____
No______
9. Tiene pesadillas frecuentes? S____ No____ 10. Habla mientras duerme? S____
No____

11. Cundo duerme rechina los dientes? S__ No___ 12. Saliva en exceso? S____
No____
13. Se moja durante el sueo? S__ No__ 14. Tiene episodios de sonambulismo?
S__ No__
12. Hbitos nerviosos
1. Lo considera nervioso? S__ No__ Qu caractersticas detecta en l?
________________
2. Se muerde las uas? S__ No__ 3. Se chupa el dedo? S__ No__ 4. Necesita
de algn
otro objeto en la boca? S__ No__ Qu?________________ 5. Se jala el
cabello? ______
6. Se muerde los labios? S__ No__ 7. Realiza algn movimiento repetidamente
(tic)? _____
Cul? ____________________________________ 8. Se golpea a si mism@?
S__ No__
9. Acostumbra a quedarse en una misma posicin durante mucho tiempo?
_______________
10. Le teme a algo? ____________ Por qu?
_____________________________________
11. Alguna otra conducta que ustedes hayan observado?
_____________________________
_____________________________________________________________________
_______
13. Caractersticas de personalidad del paciente
1. Cmo describe a su hijo?
____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______
2. Depende emocionalmente de alguien? S__ No__ De quin?
_______________________
Por qu?
_________________________________________________________________
3. Con quin esta ms apegado? Padre____ Madre ____ Otro
_________________________
4. Miente? S____ No____ 5. Toma lo ajeno? S____ No____ 6. Se va de pinta?
S__ No__
7. Es cruel con los animales? S____ No____ 8. Cul es el estado de nimo en el
que ms
frecuentemente se encuentra?
_________________________________________________

14. Caractersticas de personalidad de los padres (Datos de la pareja)


1. Cunto tiempo llevan juntos? _______ 2. Cmo es su relacin en la actualidad?
________
_____________________________________________________________________
_______
3. Cmo fue su relacin en el noviazgo?
___________________________________________
__________________________________________ Cunto dur?
_____________________

4. Han tenido crisis fuertes de separacin? S__ No__ Por qu?


_______________________
_____________________________________________________________________
_______
5. El embarazo fue causa de matrimonio?
_________________________________________
*Divorcio: 6. Hace cuanto? __________ Por qu fue?
_______________________________
_____________________________________________________________________
_______
-Madre
1. Descrbase a si misma.
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
2. Cmo describira a su pareja?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
3. Cmo describira a su hijo?
___________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______
4. Ha tenido problemas legales? S__ No__ Cul(es)?
_______________________________
5. Ha intentado suicidarse? S__ No__ Por qu?
___________________________________
________________________________________ Cuntas veces?
_____________________
6. Consume alguna droga? S__ No__ Cul(es)?
___________________________________
7. Padece alguna enfermedad? S__ No__ Cul?
__________________________________
8. Tipo de sangre ____ Factor Rh ____ 9. Tiene algn parentesco con su pareja?
S__ No___
Cul? ______________________ 10. Es nerviosa?
______________________________
11. Su conducta tiene alguna caracterstica especial? S__ No__ Qu?
_________________
_____________________________________________________________________
_______
-Padre
1. Descrbase a si mismo.
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
2. Cmo describira a su pareja?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________
______
3. Cmo describira a su hijo?
___________________________________________________

_____________________________________________________________________
_______
4. Ha tenido problemas legales? S__ No__ Cul(es)?
_______________________________
5. Ha intentado suicidarse? S__ No__ Por qu?
___________________________________
________________________________________ Cuntas veces?
_____________________
6. Consume alguna droga? S__ No__ Cul(es)?
___________________________________
7. Padece alguna enfermedad? S__ No__ Cul?
__________________________________
8. Tipo de sangre ____ Factor Rh ____ 9. Tiene algn parentesco con su pareja?
S__ No___
Cul? ______________________ 10. Es nervioso?
______________________________
11. Su conducta tiene alguna caracterstica especial? S__ No__ Qu?
_________________
_____________________________________________________________________
_______
15. Hbitos de higiene
1. Se baa y se asea slo? S__ No__ Quin l@ baa?
_____________________________
2. Le gusta baarse? S__ No__ Por qu?
________________________________________
3. Con qu frecuencia se baa? _____________________ 4. Se sabe cortar las
uas de las
manos y los pies? S__ No__ Quin se las
corta?_________________________________
5. Se sabe lavar los dientes? S__ No__ Quin se los lava?
__________________________
Con qu frecuencia? ____________ 7. Utiliza pauelo para limpiarse la nariz?
S__ No__
6. Se peina sol@? S__ No__ Quin la peina?
____________________________________
Le gusta peinarse? S__ No__ Por qu?
_______________________________________
8. Se lava la cara y las manos sol@? S__ No__ Quin le ayuda?
_____________________
9. Utiliza la servilleta y los cubiertos a la hora de la comida? S__ No__
10. Le molesta la limpieza? S____ No____
11. Le importa y se preocupa por
su higiene
personal? S__ No__ 12. Tiene alguna mana respecto a su higiene? S____
No____
Cul?
_____________________________________________________________________
_
16. Hbitos de vestimenta
1. El nio elige su ropa para vestirse? S__ No__ Quin la elige?
______________________
2. El nio elige la ropa que quiere que le compren? S__ No__ Quin la elije?
____________

3. Se sabe vestir sol@? S__ No__ Quin l@ viste?


________________________________
4. Se interesa por su apariencia? S____ No____ 5. Ensucia mucho la ropa?
S____ No____
6. Rompe la ropa fcilmente? S__ No__ 7. Utiliza la ropa de alguno de los padres?
S__ No_
De quin? _____________________ 8. Elige ropa diferente a la de su sexo?
S___ No___
9. Acostumbra a quitarse la ropa enfrente de otras personas? S___ No___
17. Caractersticas del juego (Socializacin)
1. Cules son las actividades ldicas a las que se avoca?
_____________________________
2. Le gusta jugar sol@ o acompaad@?
___________________________________________
Con quin juega con mayor frecuencia? Mayores _____ De su edad _____
Menores _____
De su mismo sexo? _______ Del sexo contrario? _______ De ambos sexos?
_______
3. Cunto tiempo le dedica a la actividad? ___________ 4. Es lder o se somete?
_________
5. Es introvertido o extrovertido? _____________ 6. Qu amerita que sea
castigado? ______
____________________________ 7. Hay un convenio entre padres para castigar?
S__ No__
Quin l@ castiga? ____________ Cmo l@ castigan?
_____________________________
Cumplen el castigo? S__ No__ 8. Se le premia? S__ No__ Quin lo premia?
_________
Cmo lo premian?
___________________________________________________________
18. Sexualidad
1. Se aborda el tema de la sexualidad? S__ No__ Quin lo hace?
_____________________
2. Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? S__ No__ Quin?
_________________
3. Existe disposicin para resolverlas? S__ No__ Por parte de quin?
__________________
4. Se preparan de alguna manera para resolver sus dudas? S__ No__ De qu
forma? _____
_____________________________________________________________________
_______
5. Tiene hbitos sexuales irregulares? S__ No__ Cules?
___________________________
6. Reconoce su sexo? S____ No____
19. Constelacin familiar (Relacin familiar)
1. Quines conforman la familia?
________________________________________________
_____________________________________________________________________
_______

2. Cuntos herman@s tiene? __________ Edad(es):


_______________________________
Ocupacin de los
hermanos:_____________________________________________________
3. Qu lugar ocupa entre los hermanos?
__________________________________________
4. Juega con sus herman@s? S__ No__ Por qu?
_________________________________
5. Congenian? ____________ Con quin se lleva mejor?
____________________________
6. Se pelean a menudo? S__ No__ Por qu causas?
_______________________________
_____________________________________________________________________
_______
7. Cul es la relacin con su hij@? Madre:
_________________________________________
Padre:
____________________________________________________________________
8. Depende de manera excesiva de alguien en particular? S__ No__ De
quin?__________
9. Es preferid@ por alguien en particular? S__ No__ Por quin?
______________________
10. Es rechazad@ por alguien? S__ No__ Por quin?
______________________________
20. Datos generales de los padres
Madre:
Nombre:______________________________________________________________
_____
Edad:______________nacionalidad:________________escolaridad:______________
_______
Ocupacin:_______estado civil :a)soltera____________b)casada_________primer
matrimonio:
Si_________no(espesifique)_________c)divorciada______d)viuda_______e)unin
libre______
Domicilio:_____________________________________________________________
______________________________________tel._____________________________
_______________
padre:
Nombre:______________________________________________________________
_____
Edad:______________nacionalidad:________________escolaridad:______________
_______
Ocupacin:_______estado civil :a)soltero____________b)casado_________primer
matrimonio:
Si_________no(espesifique)_________c)divorciado______d)viudo_______e)unin
libre______
Domicilio:_____________________________________________________________
______________________________________tel._____________________________
_______________
21. Datos socioeconmicos
1.de la familia Quines
trabajan?_________________________________________________

2.cual es su
ocupacin?________________________________________________________
3. en donde
trabajan?__________________________________________________________
4.que labor
desempea?_______________________________________________________
5. a cuanto asciende el salario
total?______________________________________________
6.de cuanto es la aportacin econmica para la
familia?_______________________________
-si la madre trabaja
7. Quin cuida al
nin@?________________________________________________________
22. Datos de vivienda
Vive en a)casa__________propia__________rentada_______otros
(espesifique)____________
b)departamento___________propio_________rentado________otros(espesifique)___
_______
c)vecindad___________d)hotel__________e)otros____________________________
________
1. Cuntas personas habitan?______________2. Cuntas habitaciones
tiene?___________
3. Cul es la distribucin para
dormir?_____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________
4. Cuntos baos?completos_____medios baos______5. tiene areas
verdes?___________
6. tiene mascotas?______cuantas?_____________de que
tipo?______________________
Quin se hace cargo de
ellos?___________________________________________________
7.tiene aparatos electrnicos?_________________cuenta conlo
bsico?________________
23. Observaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________