HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL

APRENDIZAJE
FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
______________________ ____________________ _____________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________

Edad:____________________________años________________________________meses

Establecimiento: ___________________________________________________________

Curso:_______________________________ Jornada:______________________________

Motivo de asistencia:________________________________________________________

Datos proporcionados por: __________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

“Grupo Familiar”

Nombres Relación Edad Escolaridad Ocupación

Total: Adultos: Menores:

Lugar que ocupa él/la joven entre los hermanos:___________________________________

Antecedentes familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales, conductuales o

dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. ¿Cuáles?

_________________________________________________________________

Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separación, muerte, otras).

¿Cuáles?

__________________________________________________________________

III. HISTORIA PRENATAL:

¿El embarazo transcurre bajo vigilancia médica?

__________________________________________________________________

Medicamentos: SI _______ No_____

¿Cuáles?_____________________________________________________________

Durante el embarazo, la madre tuvo:

ANEMIA____________
DIABETES_____________ HIPERTENSIÓN______
_

DESNUTRICIÓN_____ T.
HEMORRAGIAS_______
_ RENALES__________

TRASTORNOS. TRASTORNOS. SINTOMAS DE

CARDIACOS_________ EMOCIONALES_____ ABORTO_____________

CAIDAS_____________ OTRAS
_ ENFERMEDADES_________________________

Ingesta de:

ALCOHOL___________ IRRADIACIONES______

TABACO____________ DROGAS______________

Duración del embarazo:

PREMATURO________ POSMATURO__________
DE TERMINO__________
_ _

IV. HISTORIA PERINATAL:

Parto: Normal_____________ Inducido_____________ Cesárea____________

Tuvo problemas la madre o el bebé durante el

parto:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Algún otro antecedente______________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO
Antecedentes relevantes del desarrollo motor _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases)_______________________________
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ___________________________
_________________________________________________________________
¿Es diestro o zurdo?______________________________________________________
¿Qué cambios físicos, conductuales o emocionales ha notado?

_________________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Ha necesitado evaluación:
PSICOPEDAGÓGICA__________________ PSICOLÓGICA___________________

NEUROLÓGICA______________________ PSIQUIÁTRICA___________________

OFTALMOLÓGICA___________________ OTORRINONARINGOLO__________
__________________________________________________________
Ha padecido:
PESTE CRISTAL________ RUBÉOLA_____________ PAROTIDITIS_________
TRAUMATISMOS
MENINGITIS__________ ENCEFALITIS_________
CRANERALES__________
ALERGIAS______________ HEPATITIS____________ INTOXICACIONES____

OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________

_________________________________________________________________________
____

Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________

Problemas de Visión_____ ¿Cuáles?_________________________ Usa anteojos________

Problemas de Audición__¿Cuáles?_____________________________________________
Problemas neurológicos como: Cefalea________ Vómitos_____Problemas del sueño:____
Pérdida de conciencia:______Episodios de epilepsia__ Equilibrio__ Entumecimiento_____
Convulsiones (con o sin fiebre)________________________________________________
Otros datos importantes______________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES

Concurrencia Edad Año Establecimiento

Jardín Infantil
Básica
Media

Repitencia________________ año__________ edad_____________ curso_____________

¿Cómo se integró a la escolaridad básica?
_________________________________________________________________________
¿Cómo cree Usted que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso?

__________________________________________________________
¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, profesores, otros)?
_________________________________________________________________________
¿Considera que va gusto a la escuela? ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
¿Qué cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
_________________________________________________________________________
¿Cómo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
_________________________________________________________________________
¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo?
_________________________________________________________________________
Aparentemente tolera la frustración
_________________________________________________________________________
Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qué forma lo
hace. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Usted sabe los contenidos que está pasando su hijo/a

_________________________________________________________________________
Usted solicita en algún momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atención en clases, que asignatura le agradan más.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Genera instancia de poder saber cuáles son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aporte relevante en relación al contexto escolar.

__________________________________________________________

VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS

¿Qué actividades le gusta realizar?
_________________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jóvenes de su:
Edad:_______________ Más grandes________________ Más pequeños______________
Usted conoce su entorno más cercano de amistades________________________________
_________________________________________________________________________

__________________________________________________________

IX. RELACIÓN FAMILIAR

Como es la relación del o la joven con su:
Madre____________________________________________________________________
Padre_____________________________________________________________________
Hermanos_________________________________________________________________
Otros Familiares____________________________________________________________

Expectativas hacia él/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)

_______________________________ _________________________________
Nombre y firma del entrevistado (a) Nombre y firma del entrevistador (a)