Hiperamonemia tipo 1

Es una enfermedad ocasionada por la concentración plasmática de amonio superior a 100

µmol/L en neonatos y superior a 50 µmol/L en niños mayores de 1 mes de vida.

El amonio se transforma en glutamina en los astrocitos cerebrales, causando edema cerebral.

Por ello, la presentación clínica sucede de manera neurológica: inicialmente rechazo de la ingesta y
vómitos, luego hipoactividad, letargia y coma.
En algunos casos pueden asociarse convulsiones.

Las causas de hiperamonemia se dividen en:

● Primarias: si se originan en un defecto genético de alguna de las enzimas del ciclo de la

urea.
● Secundarias: pueden ser de origen genético, causadas por otros defectos genéticos que
interfieren en el ciclo de la urea, o adquiridas, por inhibición del ciclo de la urea causada
por medicación u otras causas clínicas.
● La primera orientación diagnóstica se basa en una serie de parámetros bioquímicos
básicos que se realizan (junto con el amonio) en el laboratorio de urgencias
(hemograma, equilibrio ácido-base, ionograma, anión gap, glucemia, coagulación,
ácido láctico, función hepática y renal, CPK, ácido úrico, cetonemia).

● ¿Cómo se alcanza el diagnóstico definitivo?

● A esta orientación diagnóstica previa le debe seguir el diagnóstico diferencial. Es
importante recoger sangre y orina antes del tratamiento para realizarlo mediante
análisis específicos (aminoácidos, ácidos orgánicos, acilcarnitinas, ácidos
grasos libres, etc.), en el laboratorio especializado en enfermedades metabólicas.
● Es importante también disponer de sangre para preparar DNA, ya que el estudio
genético permitirá el diagnóstico definitivo posterior (en un caso neonatal grave o una
descompensación grave no diagnosticada anteriormente).
● Existen algoritmos específicos de diagnóstico de hiperamonemia, como el basado en
los niveles de glutamina (ver referencia: J Inherit Metab Dis. 2019;42: 1192–1230), que
deben ser actualizados periódicamente, ya que se van describiendo nuevas
enfermedades metabólicas que cursan con hiperamonemia moderada, que deben
incluirse en el algoritmo.

Es indispensable el estudio genético para confirmar el diagnóstico, ya que solo el

diagnóstico genético permitirá el consejo genético y el diagnóstico prenatal, si se requiere.

● Actualmente el estudio genético se puede realizar mediante paneles génicos, siendo

de especial interés en los defectos secundarios en los que el diagnóstico diferencial
puede ser más lento y complicado.
Síndrome de hiperornitinemia-
hiperamonemia-homocitrulinuria

Definición de la enfermedad
Es un trastorno de origen genético y poco frecuente del ciclo de la urea
caracterizado por un inicio neonatal con manifestaciones de letargia, problemas de
alimentación, vómitos y taquipnea o, más frecuentemente, por presentación en el
periodo de lactante, infancia o en edad adulta, con deficiencias neurocognitivas
crónicas, encefalopatía aguda y/o trastornos de la coagulación u otras
disfunciones hepáticas crónicas.

Epidemiología
Hasta la fecha se han descrito más de 100 casos en la literatura. La prevalencia en el norte
de Saskatchewan, Canadá, es especialmente elevada debido a un efecto fundador, estando
estimada en 1/1.550 nacidos vivos en esta población.

Descripción clínica
La edad de inicio puede variar desde el período neonatal hasta la edad adulta, observándose
un amplio espectro fenotípico. La presentación neonatal suele comenzar a los pocos días de
nacer con letargia, somnolencia, rechazo del alimento, vómitos, taquipnea con alcalosis
respiratoria y/o crisis epilépticas. En la mayoría de pacientes, los síntomas (que pueden
variar de leves a graves) debutan durante el periodo de lactante, infancia o en la edad
adulta, con episodios de confusión, pérdida de memoria, coma hiperamonémico,
discapacidad intelectual, retraso del desarrollo, paraparesia espástica, ataxia cerebelosa,
dificultades de aprendizaje, crisis epilépticas inexplicables, disfunción hepática
(excepcionalmente insuficiencia hepática) y coagulopatía con deficiencia de los factores
VII, IX y X. Con frecuencia, se describe una aversión a los alimentos ricos en proteínas con
anterioridad al diagnóstico.

Etiología
El síndrome se debe a mutaciones en el gen SLC25A15 (13q14), que codifica el
transportador mitocondrial de ornitina 1 (ORNT1) implicado en el transporte de ornitina a
través de la membrana mitocondrial y, de manera secundaria, en la síntesis de proteínas
mitocondriales, en el metabolismo de la arginina y la lisina y en la síntesis de poliaminas.
Las mutaciones en esta proteína perturban el ciclo de la urea, resultando en
hiperornitinemia, hiperamonemia y homocitrulinuria. Los pacientes con una deficiencia
completa de ORNT1 se presentan en el período neonatal con hiperamonemia grave,
mientras que aquellos con una deficiencia parcial tienen presentaciones más tardías, entre el
periodo de lactante y la edad adulta.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en las alteraciones metabólicas
específicas. Por lo general, las pruebas de laboratorio muestran un aumento de la excreción
urinaria de ácido orótico, homocitrulina y uracilo, y un aumento de los niveles plasmáticos
de poliaminas, ornitina, glutamina, alanina y de las transaminasas hepáticas. Los niveles
plasmáticos de amoníaco se elevan de forma episódica o postprandial, mientras que la
ornitina plasmática está crónicamente elevada, siendo un rasgo distintivo de la enfermedad,
al igual que la presencia de homocitrulina en la orina. Las pruebas genéticas moleculares
confirman el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos del ciclo de la urea así como la lisinuria
con intolerancia a proteínas. También se debe considerar el síndrome de hiperinsulinismo-
hiperamonemia, la deficiencia de piruvato carboxilasa, y las causas secundarias de
hiperamonemia.

Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal es posible en familias con una mutación conocida causante de la
enfermedad en ambos alelos.

Consejo genético
El patrón de herencia es autosómico recesivo, con un riesgo de transmisión de la
enfermedad del 25% cuando ambos progenitores son portadores no afectos.

Manejo y tratamiento
El tratamiento implica adoptar una dieta hipoproteica con suplementación de citrulina o
arginina. En aquellos casos refractarios, puede ser necesario administrar benzoato sódico
y/o fenilbutirato de sodio o de glicerol para controlar los niveles plasmáticos de amonio. Se
debe monitorizar a los pacientes en los períodos de estrés (p.ej. embarazo, intervención
quirúrgica, infecciones intercurrentes) y durante la administración de ciertos fármacos (p.ej.
corticoides), pues estas situaciones pueden desencadenar un episodio de hiperamonemia. El
coma hiperamonémico se debe tratar en un centro de atención terciaria mediante la
reducción de los niveles plasmáticos de amonio (por hemodiálisis o hemofiltración) e
implementación de una terapia con agentes eliminadores de amonio, revirtiendo la situación
catabólica (mediante la infusión de glucosa y de lípidos) y prestando especial atención a la
reducción del riesgo de daño neurológico.

Pronóstico
Con un diagnóstico temprano y una adecuada adherencia al protocolo terapéutico, el
pronóstico es más favorable que para la mayoría de los otros defectos del ciclo de la urea.
Sin embargo, los pacientes tienen riesgo de descompensación metabólica durante toda la
vida, situaciones en las que un retraso en el inicio de tratamiento puede dar lugar a
complicaciones neurológicas irreversibles.

https://metabolicas.sjdhospitalbarcelona.org/noticia/hiperamonemia-actualizacion-diagnostico-
diferencial

https://www.orpha.net/consor/www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=415

Morales Flores, Ulises. (2018). "Manifestaciones clínicas y bioquímicas de hiperargininemia en el servicio de

medicina interna pediátrica". (Trabajo de grado de especialización). Universidad Nacional Autónoma de
México, México. Recuperado de https://repositorio.unam.mx/contenidos/329701