Tamizaje Neonatal

Dr. Jorge Reynoso Tantaleán

Pediatra Intensivista
Hospital Regional Lambayeque
Programa de
Tamizaje Neonatal
Son estrategias de Salud
Pública, esencialmente
preventivas, que permiten
identificar precozmente una patología que puede
llevar potencialmente a un grave problema de salud
retardo mental, daño neurológico y metabólico
entre otros, inclusive la muerte
evitándolos con un diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno, mejorando sustantivamente el futuro y la
calidad de vida de los niños afectados y la de sus
familias.
Situación Mundial

• 1961 y 1963, Dr. Robert Guthrie

desarrolló la prueba de tamiz para la
detección de Fenilcetonuria;
aplicándose la prueba de tamiz neonatal en
USA.
• 1964 se cuentan con métodos para el tamizaje
masivo de RN para Galactosemia.
• 1973 Canadá crea el primer programa de
tamizaje para Hipotiroidismo Congénito,
siguiéndolo EEUU en 1975.
 Situación Mundial
• Existen programas de Tamizaje Neonatal para
• Hipotiroidismo Congénito
• Hiperplasia Suprarrenal
• Fenilcetonuria
• Galactosemia entre otras.
• Los países que manejan programas más
completos son: Japón, Alemania, Cuba, Costa
Rica, México y Canadá, principalmente.
Perú es uno de los pocos países que aun no
implementa un programa nacional de Tamizaje,
ni siquiera para las tres o cuatro enfermedades
más frecuentes.
• Se recomienda a nivel mundial establecer un centro
de procesamiento de muestras por cada 100,000
RN, debido a la complejidad de los equipos y la
automatización de los mismos, lo que permite el
dosaje de muchas pruebas en tiempos cortos (un
módulo automático puede procesar
aproximadamente 100,000 muestras mensuales).
• De acuerdo a esto, MINSA -a nivel nacional- debería
contar con 4 a 5 centros de referencia nacional, para
el procesamiento de tamiz correspondiente.
• Una vez identificados los afectados por alguna de
estas enfermedades, se debe proceder a su
referencia al establecimiento que garantice el
tratamiento y seguimiento que cada caso amerita.
 Enfermedades Detectadas
● Actualmente, la prueba de Tamizaje permite la
detección temprana de 24 enfermedades, que
se clasifican en:
– Defectos en el Sistema Endocrino
● Hipotiroidismo Congénito
● Hiperplasia Suprarrenal Congénita
– Defectos del Metabolismo
– Hemoglobinopatías
 Hiperplasia
Suprarrenal Congénita

● Los bebés que padecen esta afección carecen

de una enzima requerida por la glándula
suprarrenal para producir las hormonas
cortisol y aldosterona.
● Sin estas hormonas, el cuerpo produce más
andrógenos, un tipo de hormona sexual
masculina, lo cual ocasiona la aparición
temprana (o inapropiada) de características
masculinas.
 Causas

● La más común es el defecto en la enzima 21-

hidroxilasa, aunque existen defectos en otras
enzimas que pueden ocasionar esta condición
● Déficit de 11 beta hidroxilasa.
● Déficit de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
● Déficit de 17 alfa hidrosilasa.
● Déficit de la proteína StAR (Regulación
Esteroidogénica Aguda).
Hiperplasia Suprarrenal Congenita
Las Niñas
● Generalmente tienen órganos reproductores
femeninos internos normales (ovarios, útero y
trompas de falopio) y
● Pueden tener los siguientes cambios externos:
– Períodos menstruales anormales.
– Genitales de apariencia tanto femenina como
masculina (genitales ambiguos); a menudo lucen
más masculinos que femeninos
– Voz grave
– Aparición temprana de vello púbico y axilar
– Crecimiento excesivo de cabello y vello facial.
– Incapacidad para menstruar
Hiperplasia Suprarrenal Congenita
Los Niños
● No tendrán problemas obvios al nacer. Sin
embargo, parecen llegar a la pubertad a tan
sólo los dos o tres años de edad.
● Los cambios pueden abarcar:
– Voz Grave.
– Aparición Temprana de vello púbico y axilar.
– Desarrollo precoz de características masculinas.
– Pene agrandado.
– Testículos pequeños.
– Músculos bien desarrollados.
Hiperplasia Suprarrenal Congenita
Formas más Severas
● Algunas formas ocasionan crisis suprarrenal
en el recién nacido debido a la pérdida de sal.
En esta forma de hiperplasia donde se pierde
sal, los recién nacidos presentan síntomas
poco después de nacer, como:
● Arritmias cardíacas.
● Deshidratación.
● Cambios electrolíticos.
● Vómitos.
 Tratamiento
● El objetivo del tratamiento es normalizar los
niveles hormonales, lo cual se hace tomando
diariamente una forma de cortisol
dexametasona, fludrocortisona o hidrocortisona
 Defectos del Metabolismo
● Desorden monogénico que resulta en la actividad
deficiente de una única enzima en una vía del
metabolismo intermedio.
● Cada error innato del metabolismo es
individualmente raro, pero en conjunto la incidencia
total es significativa.
● Si no se realiza un diagnóstico y tratamiento
oportuno, muchos de los niños afectados requieren
hospitalización por largos períodos de tiempo, así
como cuidados intensivos y prolongados por parte
de la institución de salud.
● Con una detección neonatal temprana y un
tratamiento adecuado, los efectos clínicos y
neurológicos pueden ser prevenidos en la mayoría
de los casos.
 Dentro de esta clasificación, el Tamizaje
Neonatal permite detectar

● Galactosemia

● Fenilcetonuria

● Jarabe de Arce

● Acidemias Orgánicas

● Defectos de ß-Oxidación de ácidos grasos

 Acidemias Orgánicas
● Comprenden un amplio grupo de enfermedades
asociadas con el metabolismo de aminoácidos, ácidos
grasos y cetogénesis, metabolismo del piruvato y
carbohidratos, incluyendo el ciclo de Kreb's.
● Entre este grupo de enfermedades se encuentran:
● Acidemia Isovalérica (IVA)
● Acidemia Propiónica (PA)
● Acidemia Metilmalónica (MMA)
● Deficiencia de Hidroximetilglutaril CoA Liasa (HMG)
● Deficiencia de Metilcrotonil CoA Carboxilasa (MCC)
● Acidemia Glutárica Tipo I (GA I)
● Deficiencia de b-Ketotiolasa (BKT)
● Deficiencia Múltiple de Carboxilasas (MCD)
 Características Comunes
● Acumulación en fluidos biológicos de los intermediarios
metabólicos (ácidos orgánicos), sus ésteres y conjugados
● Rasgos Clínicos Comunes entre los que se encuentran una
presentación aguda y en edades tempranas con
acidosis, cetosis, hipoglicemia, hiperamonemia, vómito,
convulsiones e incluso coma.
● Con frecuencia resultan mortales en neonatos y niños
pequeños. Aquellos que sobreviven pueden desarrollar crisis
intermitentes (a veces desencadenadas por períodos
prolongados de ayuno, ejercicio o infecciones), así como
defectos en el crecimiento y otros síntomas neurológicos
crónicos.
● La mayoría son de herencia autosómica recesiva. La terapia a
largo plazo involucra restricción del sustrato a través de
manipulación de la dieta, uso de cofactores a nivel
farmacológico, remoción del sustrato por conjugación,
inhibición de la síntesis endógena y uso de L-carnitina
 Defectos de ß-Oxidación de ácidos grasos
● Frecuentemente se caracterizan por una aciduria dicarboxílica
anormal, en ocasiones asociada a conjugados de glicina,
aunque en algunos de ellos es posible que durante períodos
de remisión los niveles de estos metabolitos sean mínimos o
ausentes. Sin embargo, existe una acumulación en sangre de
acilcarnitinas caractareísticas que adquiere considerable
importancia diagnóstica.
● En este grupo de enfermedades se encuentran:
● Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena
Corta (SCAD)
● Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena
Media (MCAD)
● Deficiencia de Deshidrogenasa de Acil CoA de cadena
Muy Larga (VLCAD)
● Deficiencia Múltiple de Deshidrogenasas (GA II)
● Deficiencia de Carnitina-Palmitoil Transferasa II (CPT
II)
 Tratamiento
● La mayoría de estos defectos son también de herencia
autosómica recesiva y muchos están asociados a una
alta morbilidad y mortalidad.
● El éxito del tratamiento es variable, dependiendo del
desorden y la severidad de la presentación.
● Algunos como MCAD, pueden ser relativamente
fáciles de tratar mediante simple manipulación de la
dieta y administración de L-carnitina, adquiriendo un
mejor pronóstico.
● La terapia durante la infancia es necesaria para
prevenir síntomas severos como episodios agudos de
encefalopatía y otras secuelas
 Hemoglobinopatías
● Una gran cantidad de mutaciones se han
descrito en los genes de globina. Estas
mutaciones se pueden dividir en dos distintos
tipos:
– los que causan anormalidades cualitativas (ej.
anemia de células falciformes)
– los que causan anormalidades cuantitativas (ej.
las talasemias). En conjunto a estas alteraciones
se les conoce como hemoglobinopatías.
– Un tercer grupo de desórdenes de la hemoglobina
incluye las enfermedades en las cuales hay una
persistente expresión de la hemoglobina fetal.
Estas últimas enfermedades se conocen
colectivamente como persistencia hereditaria de la
hemoglobina fetal (HPFH).
 Hemoglobinopatías

● En base a esto, podemos dividirlas en tres

grupos:

● Hemoglobinopatías S

● Hemoglobinopatías C

● Talasemias
● La síntesis de la hemoglobina comienza en las
primeras semanas del desarrollo embrionario
del saco vitelino.
● La hemoglobina principal en esta etapa de
desarrollo es una estructura tetramérica
compuesta por dos cadenas zeta (ζ)
codificadas dentro del grupo α y dos cadenas
epsilon (ε) dentro del grupo β.
● En las semanas 6-8 de gestación la expresión
de esta versión de la hemoglobina decrece
dramáticamente coincidiendo con el cambio
en la síntesis de la hemoglobina desde el saco
vitelino al hígado.
● La expresión del grupo α consiste en las
proteínas idénticas de los genes α1 y α2. La
expresión de estos genes en el grupo α se
mantiene durante toda la vida.
● Dentro del grupo de β-Globina hay un sistema
adicional de genes, los genes de β-globina
fetales identificados como los genes gammas
(γ). Los dos genes fetales llamados Gγ y Aγ,
la derivación de los cuales se debe a una sola
diferencia de un aminoácido entre los dos
genes fetales: glicina en Gγ y alanina en Aγ en
la posición 136. Estos genes fetales γ se
expresan cuando los genes embrionarios
dejan de ser expresados.
● La Hb principal en Adultos se identifica como
HbA (HbA1)
● Estructura tetramérica de 2 cadenas α y 2 cadenas β.
● HbA2, de menor importancia del adulto
● Estructura Tetramérica
● 2 cadenas α y 2 cadenas δ.
● El gen δ se expresa con una sincronización similar al
gen β pero debido a que el promotor ha adquirido un
número de mutaciones, su eficacia es la transcripción
es reducida.
● Composición total de la Hb en un adulto
normal aproximadamente
● 97.5% HbA1, el 2%HbA2 y 0.5% HbF.
● Hemoglobina en el Neonato es de alrededor:
● 90-95% HbF y 10-5% de HbA
 Hemoglobinopatías S
● puede existir bajo 4 formas diferentes:
● Heterocigota o estado de portador
● Homocigota o anemia falciforme
● Doble heterocigota HbS-β Talasemia o heterocigota Hb
C-Talasemia
● Doble Heterocigota Hb-SC
 Forma Heterocigota o Estado de
Portador (Bh AS)
● Aparece cuando la mutación afecta a 1 de los alelos que
codifican para la cadena beta (BA/BS).
● La forma heterocigota es llamada también rasgo
drepanocítico o portador heterocigoto de Hb S.
● Raras veces produce sintomatología o alteraciones en el
hemograma, a menos que las condiciones ambientales
sea extremas (hipoxia, deshidratación).
● Se observa alteraciones a nivel renal, por lo que puede
encontrarse hipostenuria o hematuria indolora.
● Se han descrito casos de rabdomiolisis tras el ejercicio
intenso. El rasgo drepanocítico no requiere tratamiento.
 Forma Homocigota o Anemia
Falciforme (Hb-SS)
● De las mutaciones que conducen a las
alteraciones cualitativas en la hemoglobina, la
mutación sin sentido en el gen βglobina que
causa anemia de células falciformes es la más
común. Aparece cuando la mutación afecta a
los dos alelos del gen correspondiente a la
cadena beta (BS/BS). En estos casos 75% a
95% es hemoglobina S (HbS) siendo el resto
(5%-15%) F (HbF). Presenta graves síntomas
clínicos
 Anemia de células falciformes -
Alteración cualitativa
● La mutación es una sola substitución del
nucleótido (A a T) en el codón para el
aminoácido 6. El cambio convierte el codón
del ácido glutámico (GAG) a un codón de
valina (GTG).
● El problema en la Anemia de Células
Falciformes es que la sustitución de Valina por
Ac. Glutámico da lugar a que los tetrámeros
de la Hb se agreguen luego de la
desoxigenación en los tejidos.
● Esta agregación conduce a la deformación de
los Glóbulos Rojos haciéndolos relativamente
inflexibles e incapaces atravesar los lechos
capilares.
● Los ciclos repetidos de Oxigenación y
Desoxigenación conducen a una enfermedad
irreversible.
● El resultado final es el bloqueo de los tubos
capilares.
● Debido a que los huesos son particularmente
afectados por la reducción del flujo de la
sangre, existe un frecuente y severo dolor
óseo.
Este es el síntoma típico durante una crisis de
células falciformes.
● Durante largos período el bloqueo recurrente
de los capilares sanguíneos conduce al daño
a los órganos internos
riñones, el corazón y los pulmones
● La destrucción continua de las células
falciformes de la sangre conduce a
● Anemia Crónica y episodios de Hiperbilirubinemia.
● El neonato presentará síntomas
característicos alrededor de los cuatro meses
de nacido con
● Edema de Manos y Pies
● Edema Abdominal
● Color Azulado en la piel
● Infecciones Recurrentes
● Anemia Hemolítica
● Posteriormente crisis vasooclusivas, crisis se
secuestro esplénico, crisis aplásticas y úlceras.
 Forma Doble Heterocigota Hb-SC

● Se debe a la coexistencia de dos alelos

anormales .
● Un alelo codifica la síntesis de Hb S y el otro,
la síntesis de Hb C (BS/BC).
● En este caso no existe hemoglobina a (HbA) y
se observa igual cantidad de Hb S y Hb C. La
expresión clínica suele ser menos severa.
(Síndrome drepanocítico)
 Talasemias
● Deriva del griego "talaza" que significa mar y fue
aplicado debido a la alta frecuencia de su ocurrencia
en los individuos que viven alrededor del Mar
Mediterráneo.
● Anormalidades en la síntesis de las proteínas de la
hemoglobina
 Afecta a ambas cadenas
 Las deficiencias de síntesis de β-globina resulta en β-
talasemias
 Las deficiencias en la síntesis de α-globina dan lugar a
las α-talasemias
● En individuos Normales una cantidad igual de
proteínas de α- y β-globina permiten que se
combinen estoicométricamente para formar los
tetrámeros correctos de la hemoglobina