FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

https://youtu.be/LtzxUJXv7ug

FUNCIÓN HEPÁTICA
Es importante determinar los valores de bilirrubina para ver el funcionamiento del hígado.

MARCADORES DE FUNCIÓN HEPÁTICA

BILIRRUBINA
En individuos sanos la bilirrubina total no debe ser mayor a 1 y la bilirrubina directa no debe ser mayor a 0,4. El
aumento de la bilirrubina indirecta se puede dar por varios factores que pueden depender del hígado o no; por
ejemplo, una hemorragia que no depende de hígado o alteraciones netamente de la función hepática.

Cuando existe una sobreproducción de bilirrubina, producto de la degradación de los eritrocitos, excede la capacidad
de metabolizar la bilirrubina en el hígado y tenemos lo que denominamos ictericia, por eso es que determinamos los
valores de bilirrubina para ver la función hepática.

• ICTERICIA COLESTÁSICA
o La bilirrubina directa (conjugada) no debe ser mayor que el 15% de la bilirrubina total

MARCADORES DE COLESTASIS (FA, GGT)

Otras enzimas que son importantes para valorar la función hepática son los marcadores de colestasis, como son las
fosfatasa (FA) y la gamma glutamil transpeptidasa (GGT), sobre todo la FA.

Las fosfatasas son un grupo de enzimas que se encuentran en la membrana de los vasos e intervienen en el transporte
de muchas sustancias que existen a nivel del hígado. Es importante recordar que la fosfatasa alcalina tiene varios
orígenes como hígado, riñón, placenta, intestino, leucocitos; siendo los más importantes hígado, hueso y el intestino.

TRANSAMINASAS
Las transaminasas son un grupo de enzimas que transfieren aminoácido a un cetoácido aceptor. En nuestro organismo
tenemos más de 60 transaminasas, pero las que tienen valor clínico y fisiopatológico son dos:

• Aspartato amino transferasa o Transamina glutámico oxalacética (TGO)

• Alanina amino transferasa o Transferasa glutámico pirúvica (TGP)

Esas dos enzimas son muy importantes para determinar el daño hepático, sobre todo el relacionado a la necrosis; es
decir, que todas las enfermedades relacionadas a la necrosis van a incrementar estas enzimas. Sin embargo, no son
“exclusivas” del hígado, sobre todo la TGO que también encontramos en lesión cardiaca, músculo esquelético y riñón;
por eso es que los pacientes que tiene infarto de miocardio tendrán una TGO elevada.

El índice de estas dos enzimas (TGO/TGP) nos sirve para valorar daño ya que se encuentra en varios órganos y
músculos, por ejemplo:

• TGO/TGP menor a 1 (< 1), nos induce a pensar que se trata de un trastorno hepático
• TGO/TGP mayor a 1 (> 1), donde TGO es más del doble de TGP, nos induce a pensar en una hepatopatía de
causa alcohólica (frecuente en nuestro medio) o hígado graso

FABRICACIÓN DE PROTEÍNAS
• FACTORES DE COAGULACIÓN: I, II, V, VII, IX, y X
• Tiempo de protrombina: marcador de función hepática
• ALBÚMINA: Los decesos de albumina cuando hay alteración de la función hepática no son inmediatos,
disminuye por lo menos a los 20 días, entonces para ver función hepática esta no será muy útil.
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PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

✓ INR: La más importante es el tiempo de protrombina expresado con el índice de INR, es el marcador de la
función hepática que se altera precozmente
✓ ALBUMINA Y BILIRRUBINA: Se alteran pasados 20 a 30 días.

Para ver la función hepática, nosotros tenemos 2 patrones que son importantes: un patrón colestásico que nos va a
indicar un déficit en la excreción de bilirrubinas, de bilis por el hígado y un patrón hepatocelular dado
fundamentalmente mente por hepatotoxicidad, es decir, muerte celular.

Cuando tenemos una disfunción hepática, es importante determinar bajo que patrón está el paciente (si es colestásico
o hepatocelular) ya que nos permite ver el posible origen de la lesión que tiene el paciente; por ejemplo, un patrón
colestásico típicamente está dado por un cálculo en la vía biliar o neoplasia y un patrón hepatocelular típico es una
hepatitis, toxicidad por paracetamol

Hay un índice sencillo que hace dividiendo el TGP sobre el valor normal superior dado por el laboratorio; este producto
se divide por la fosfatasa alcalina que es un marcador de colestasis sobre su valor superior.

O sea:
𝑇𝐺𝑃
𝑇𝐺𝑃 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟
𝐹𝐴
𝐹𝐴 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟
Tenemos 3 casos

• Si la resultante es < 2: Patrón colestásico probablemente (Intrahepático: CBP/Colangitis biliar primaria (no
estoy seguro), o extrahepático (cálculo, neoplasia)
• Si la resultante es entre 2 a 5: Cuando la enfermedad tiene ambos patrones
• Si la resultante es > 5: Posible patrón hepatocelular (hepatitis, o toxicidad por paracetamol)

OJO: Todos estos resultados deben estar enmarcados en un cuadro clínico (por sí solos, los exámenes de laboratorio
no permiten determinar el diagnóstico posible)

CASOS CLINICOS
TABLA: Caso 1
Caso 1: Varón, 68 Dolor torácico
Varón de 68 años que viene
TGO (VN: 43) 430
con dolor torácico. Tiene
TGP (VN: 43) 35
FA (VN: 143) 130 una TGO de 430, TGP de 35,
GGT (VN: 43) 70 FA de 130 y GGT de 70.

Entonces, haciendo la fórmula

TGP: “Valor del caso / valor normal superior” = 35/43 = 0,81

FA: “ “ = 130/143 = 0,91

Dividiendo ambos sale 0,89, por lo que diríamos que estamos frente a un patrón colestásico; pero debemos de tener
en cuenta que las enzimas se encuentran en varias partes del cuerpo y todos los valores están normales excepto la
TGO que esta elevada y acompañada de dolor torácico.

Sabemos que la TGO es una enzima no específica del hígado que también se encuentra en corazón, entonces el
diagnóstico de este paciente es un infarto agudo de miocardio.

La Fosfatasa Alcalina (FA) que es la principal enzima que nos indica colestasis esta normal al igual que la gamma-
glutamil transpeptidasa (GGT), lo que nos indica que no siempre se debe tomar solo a las enzimas, sino que también
debemos de ver el entorno clínico .
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TABLA: Caso 2

Caso 2: Varón, 23 Ictericia y dolor en hipocondrio derecho Caso 2: Paciente joven de 23 años con ictericia y
TGO (VN: 43) 250 dolor en hipocondrio derecho, tenemos una
TGP (VN: 43) 300 TGO de 250, TGP de 300 (elevada), fosfatasa
FA (VN: 143) 1300 alcalina de 1300 (siendo su valor normal 143);
GGT (VN: 43) 830 además, la gamma glutaril-transpeptidasa está
en 830 (elevada, sus valores normales son 43).

Ejercicio

TGP: “Valor del caso / valor normal superior” = 300/43 = 6,98

FA: 1300/143 = 9,09

Entonces, dividiendo estos 2 nos sale 0,76; lo que quiere decir es que es un patrón colestásico, de modo que podríamos
pensar en una litiasis de colédoco, consideremos que la GGT (otro patrón de colestasis) también está incrementada.

Es un paciente que probablemente si no tuviera dolor combinado con ictericia podríamos pensar en una hepatitis
aguda, pero los resultados nos dicen que puede ser una colestasis, y haciendo unidad clínica con el dolor en el
hipocondrio derecho, en la coledocolitiasis nos da ictericia y nos eleva los valores de enzimas colestásicas y nos da un
patrón colestásico definido.

TABLA: Caso 3
Caso 3: Paciente varón de 80 años, dolor en
Caso 3: Varón, 80 Dolor en hipocondrio derecho y tórax hipocondrio derecho y tórax; TGO de 40
TGO (VN: 43) 40 (recordemos que esta se veía también en
TGP (VN: 43) 40 corazón, de modo que un infarto está
FA (VN: 143) 2800 lejos), TGP de 40 (normal), FA (enzima de
GGT (VN: 43) 40 colestasis) en 2800, y la GGT (otra enzima
de colestasis) está en 40, normal.

Ejercicio

TGP = 40/43 = 0,93

FA = 2800/143 = 19,58

0,93 / 19,58 = 0,047

Esto nos haría pensar en un patrón colestásico (menos de 2); sin embargo, el dolor que nos refiere es en hipocondrio
derecho y tórax (no es dolor típico de origen biliar), además hay discordancia entre la FA y la GGT (como ambas son
enzimas de colestasis, debieran estar más elevadas la GGT).

A pesar de que tiene un patrón colestásico neto, no deben olvidarse de que la FA también existe en huesos, y por la
edad, considerando que es un paciente anciano, 80 años, donde las enfermedades neoplásicas son importantes, es
necesario descartar la presencia de un osteosarcoma → La Fosfatasa alcalina se eleva bastante en neoplasias óseas.

También considerar que todo está normal, excepto la fosfatasa alcalina; de modo que, cuando todas las enzimas están
normales, a excepción de una de ellas, no hay que pensar tanto en hígado (al igual que en el 1er caso de infarto al
miocardio), entonces estamos frente a un posible daño neoplásico de hueso, que podría ocasionar el dolor en parrilla
costal → Osteosarcoma de parrilla costal y tórax.

TABLA: Caso 4

Caso 4: Mujer, 23 Ictericia y dolor en hipocondrio derecho

TGO (VN: 43) 2800
TGP (VN: 43) 2800
FA (VN: 143) 300
GGT (VN: 43) 380
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Caso 4: Paciente mujer de 23 años con ictericia y dolor en hipocondrio derecho (esto te podría hacer pensar en
varias cosas, incluyendo cálculos); TGO muy elevado, TGP muy elevado (ambas enzimas de necrosis celular), FA
ligeramente elevada (se considera un valor patológico desde que el VN está triplicado), la gamma-glutamil
transpeptidasa (GGT) está elevada. En sí, todo está elevado.

Ejercicio:

TGP (2800) /43 = 65.11

FA (300) / 1473 = 2.09

65.11/2.09 = 31 → Esto nos indicaría un patrón hepatocelular. En este caso pensaríamos en una hepatitis viral aguda,
considerando que tanto la TGP/TGO están bien elevadas y cuando hay daño hepático se alteran todas las enzimas,
pero predominan la TGO y TGP.

El dolor en hipocondrio derecho se explica en muchos casos por una inflamación aguda del hígado.

ICTERICIA
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas que clínicamente se puede visualizar cuando la bilirrubina
es mayor a 2-3. Cuando la ictericia es muy prolongada, la piel se torna verduzca por la oxidación de la bilirrubina a
biliverdina.

La bilirrubina procede del catabolismo del grupo HEMO, principalmente de la hemolisis de los glóbulos rojos que existe
en el organismo. La bilirrubina no conjugada se transporta en el organismo unida a la albumina, una vez en el hígado,
es captada por el hepatocito y es trasformada en bilirrubina directa con intermediación de la enzima Bilirrubina-
uridinfosfatoglucuronil transferasa. La bilirrubina directa, a través de un transportador (MRP2) llega al canalículo biliar
y es transportado por la bilis al tubo digestivo (a través del colédoco, hacia el duodeno), una vez que llega al intestino,
es excretada a nivel de las heces, pero una parte es absorbida por el intestino y pasa al plasma sanguíneo, al ser una
bilirrubina hidrosoluble, será excretada por la orina. Cuando se incrementa la bilirrubina directa, nos da una coluria;
cuando no hay bilirrubina directa, habrá una disminución en la coloración de las heces, lo que conocemos como acolia
que puede ser parcial o completa.

IMAGEN: Alteración del metabolismo de las bilirrubinas

AUMENTO DE ENZIMAS POR COLESTASIS:

Cuando tenemos un paciente ictérico, para investigar la causa de la ictericia determinamos si existe aumento de las
enzimas de las colestasis; sí hay aumento en las enzimas por colestasis lo primero que tenemos que hacer es ver si
hay una vía biliar dilatada o no dilatada y eso lo hacemos a través de una ecografía abdominal, una tomografía o una
colangioresonancia.

• VÍA BILIAR DILATADA: Puede ser una colecistitis, un cáncer de vías biliares, cálculos en el colédoco, etc. El
tratamiento será quirúrgico o endoscópico, haciendo una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica)
• VÍA BILIAR NO DILATADA: Acá la cosa es más difícil, nos lleva a hacer una biopsia o una CPRE para el
diagnóstico y podemos estar por ejemplo frente a una cirrosis biliar primaria.
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SIN AUMENTO DE ENZIMAS POR COLESTASIS:

Podemos encontrarnos por ejemplo en un caso de hemolisis, cuando esta ocurre de forma patológica el hígado va a
perder toda la capacidad de metabolizar toda esa bilirrubina, excede su capacidad, entonces se produce la ICTERICIA.
Por otro lado, algunos fármacos como la rifampicina pueden ocasionar que se incremente la bilirrubina, debido a la
competencia (entre la rifampicina y la bilirrubina en los hepatocitos).

Imagen: Diagnóstico diferencial de ictericia

ALTERACIONES EN EL METABÓLISMO DE LA BILIRRUBINA

Vamos a ver algunos síndromes importantes:

• SINDROME DE GILBERT: Se va a considerar que la incidencia es alta del 6-12% otros autores hablan hasta
el 10%, lo importante es que los pacientes cruzan con hiperbilirrubinemia indirecta, intermitente que no es
muy alta (menor a 3), puede desencadenarse por estrés agudo, ayuno, deshidratación, el ejercicio físico.
Experiencia: El residente después de la guardia, estaba con los ojos un poco amarillos, se diagnosticó con Sind.
De Gilbert, de forma que el estrés de la guardia hacía que este se exprese clínicamente; histológicamente no
hay daño, la alteración existe en un gen promotor de la enzima bilirrubina-urinil glucuroniltransferasa hace
que disminuya la conjugación de la bilirrubina y por ello tenemos pacientes con bilirrubina indirecta
moderadamente o levemente elevada y es ondulante. Pronóstico es bueno y no se le da tratamiento.
• SINDROME DE CRIGLER NAJAR TIPO I: Es rara, es una alteración severa del gen afectado (UGT1A1), que se
traduce en una disfunción absoluta de la enzima bilirrubina uronil fostatotransferasa, nos va a dar valores de
bilirrubina no conjugada muy altos, que nos lleva rápidamente a la muerte, en estos casos de muy niños
fallecen, a no ser que existan trasplante hepático. Es incompatible con la vida sino se toma acciones.
• SINDROME DE CRIGLER NAJAR TIPO II: Acá no existe una alteración genética en ambos alelos, sino que
hay una disminución parcial de la función de la enzima UGT (uridinfosfoglucorin-transferasa) que nos va a dar
bilirrubina indirecta en valores más amplios, no hay lesión hepática histopatológica, usualmente en estos
pacientes el pronóstico es bueno.

En estos tres tipos (Gilberts, Crigler-Najar I y II) lo que nosotros encontramos como algo notorio es la alteración de la
elevación de la bilirrubina indirecta, en algunos casos es mucho más notorio que otras. El más Benigno es el síndrome
de Gilbert.

• SINDROME DE DUBLIN-JOHNSON: tenemos una alteración de la proteína que se encarga de la excreción

de la bilirrubina al canalículo biliar (MRP2), entonces estos pacientes tienen un problema del transporte de la
bilirrubina, los niveles de bilirrubina pueden fluctuar entre menos de 7 y suelen ser de predominio directo.
• SINDROME DE ROTOR: es mucho más raro, no se sabe bien la causa, pero normalmente existe valores de
bilirrubina directa inferiores a 7.
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Syndrome
PARAMETER GILBERT CRIGLER-NAJAR CRIGLER DUBIN JOHNSON ROTOR
TYPE I NAJAR TYPE II
Incidence 6-12% Very rare Uncommon Uncommon Uncommon
Gene affected UGT1A1 UGT1A1 UGT1A1 MRP2 Unknown
Impaired
Metabolic ↓ Bilirubin No bilirubin ↓↓Bilirubin Impaired canalicular export of canalicular export
defect conjugation conjugation conjugation conjugated bilirubin of conjugated
bilirubin
≤3 in absence
Usually <20
Plasma of fasting or Usually >20 (range,
(range, 6-45), Usually <7, about
bilirubin hemolysis, 17-50), all Usually <7, about half
almost all half conjugated
(mg/dL) almost all unconjugated conjugated
unconjugated
unconjugated
Usually
normal, Coarse pigment in
Liver histology Normal
occasional Normal Normal centrilobular hepatocytes
↑lipofuscin
Mild ↑urinary
↑ Bilirubin concentration with
↓ Bilirubin ↓ Bilirubin coproporphyrin
Other estrogens.
concentration No response to concentration I/II ratio, very slow
distinguishing ↑↑ Urinary coproporphyrin
with phenobarbital with BSP´ elimination
features I/III ratio; slow BSP elimination
phenobarbital phenobarbital kinetics without
kinetics with secondary rise.
secondary rise.
Death in infancy if Usually,
Prognosis Normal Normal Normal
untreated normal
Phenobarbital
Phototherapy as a
for ↑↑
Treatment None bridge to liver Avoid estrogens Non available
bilirubin
transplantation
concentration
HEPATITIS VIRAL
En todas las hepatitis virales existe:

• Fase prodrómica: Síntomas inespecíficos (Astenia, adinamia, fiebre).

• Fase de estado: Ictericia, hepatomegalia.
Es importante recordar que los niveles de transaminasas no se correlacionan con el nivel de daño hepático. Ejemplo:
Vimos en el caso una paciente que tenía 2800 de TGO, TGO y TGP muy elevados, no siempre el pronóstico se ve a
través de los niveles de transaminasa.
HEPATITIS A
Es el más benigno, es un virus ARN, se transmite por mecanismo fecal-oral.
- Incubación larga de 28 días
- Diagnóstico: Se pide IgM anti HVA.
- Prevalencia alta en nuestro país (90%), sobre todo los niños se contagian, pero suelen ser asintomáticos.
- Puede haber diarrea al final de la etapa de incubación.
- El cuadro predominante es una colestasis en adultos.
En adultos la hepatitis A suele ser mucho más grave, puede provocar insuficiencia hepática severa que en algunos
casos lleva a la muerte.
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B tiene una incidencia muy alta en todo el mundo y está presente sobre todo en sectores como
África, parte de Asia, el norte en la parte más alta de América. En Perú tenemos una alta prevalencia sobre todo en
regiones cálidas como la selva. La transmisión es madre-hijo, por vía sexual, por transfusión sanguínea, pacientes que
están en hemodiálisis, también en las personas que abusan de sustancias tóxicas vía intravenosa.
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IMAGEN: HEPATITIS B CICLO DE VIDA

Acá tenemos el hepatocito donde encontramos 3 antígenos importantes y el ADN:

• HBcAg (Antígeno CORE)

• HBsAg (Antígeno de superficie)
• HBeAg (Antígeno E). El antígeno E, es un indicador de replicación.

La hepatitis es un virus DNA que podemos valorar en el laboratorio.

EVOLUCIÓN
En los neonatos el 95% se cronifica, en el adulto solo se cronifica 5%, 1% va a la falla hepática aguda y el 94% se cura.
HEPATITIS VIRAL B
• Virus ADN (Circular de doble hélice)
• Incubación de 1 a 6 meses
• Manifestaciones extrahepáticas variadas
• Un buen porcentaje (10%) llega a la cronicidad
• El 20% evoluciona a cirrosis hepática, muchas cirrosis son debido al virus de la hepatitis b
• El 16% a los 10 años provoca hepatocarcinoma

Como se ve en la imagen, la TGP se va elevando conforme se va replicando el virus.

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AcHBc IgM AcHBc IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN

HEPATITIS AGUDA + - + - + - +
HEPATITIS AGUDA
EN PERIODO + - - - - - +
VENTANA
HEPATITIS B
CRÓNICA - + + - + - +
REPLICATIVA
MUTANTE PRE-
CORE
- + + - - + +
PORTADOR
INACTIVO DE LA - + + - - + -
HEPATITIS B
HEPATITS B
CURADA
- + - + - + -
VACUNACIÓN - - - + - - -
En un paciente con hepatitis B encontramos anticuerpos anticore IgM, anticore IgG, contra el antígeno de superficie,
el antígeno e y ADN. Una hepatitis aguda en periodo de ventana el organismo forma IgM contra el antígeno Core, esta
es la primera respuesta inmunitaria, ya vemos carga viral. En la hepatitis aguda también encontraríamos antígeno de
superficie y el antígeno e (indica que hay replicación del virus) y por supuesto ADN o carga viral. Cuando llega a una
etapa de cronicidad deja de aparecer el anticore IgM y aparece el anticore IgG, también antígeno de superficie,
antígeno E y por supuesto ADN. El mutante pre-core muestra anticore IgG, antígeno de superficie y tenemos
anticuerpos contra el antígeno E, esto quiere decir que ya no hay replicación, entonces el paciente está en etapa de
cura, pero aun encontramos ADN, esto indica que hay una mutación del virus. Un portador inactivo tiene antígeno de
superficie presente con anticore IgG y anticuerpos contra el E y un ADN negativo. Un paciente curado tiene anticuerpos
contra el antígeno de superficie y el antígeno de superficie sale negativo, también habría anticuerpos contra el
antígeno E sin presencia de ADN.

Si un paciente se vacuna contra el virus de la hepatitis B, lo único que se mide son los anticuerpos contra el antígeno
superficie; ya que no tendrán anticuerpos anticore IgG (AcHBcIgG) porque la infección real nunca sucedió. Esto es
importante conocerlo, debido a que nos permite determinar fisiopatológicamente la situación en la que estamos
cuando el paciente se encuentra o ha padecido hepatitis viral tipo B.

La hepatitis viral de tipo B tiene una serie de manifestaciones extrahepáticas, entre las cuales encontramos:

TABLA: MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS DE LA HEPATITIS B

• Erupción maculosa o urticariforme

CUTÁNEAS
• Acrode matitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
• Artralgias, artritis
• Polimialgia reumática
REUMATOLÓGICAS
• Lesiones vasculíticas
• Crioglobulinemia
RENALES • Glomerulonefritis (más frecuentes en infecciones crónicas)
• Polineuritis
NEUROLÓGICAS • Guillain barre
• Encefalitis
• Linfocitosis
• Anemia plástica
HEMATOLÓGICAS
• Trombopenia
• Agranulocitosis
OTRAS • Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis exudativa.
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HEPATITIS VIRAL C:
La hepatitis C es una enfermedad prevalente, en nuestro país hay más de 300.000 personas infectadas. Sus principales
consecuencias son la cirrosis y el hepatocarcinoma (semejante al virus de la hepatitis B)

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C:

• Es un virus ARN.
• Gran parte de las infecciones son postransfusionales.
• El periodo de incubación es de un promedio de 50 días.
• Un 80% de los pacientes evoluciona de forma crónica.
• Producen mayor cirrosis y el hepatocarcinoma.

DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS C:
A diferencia de la hepatitis B su diagnóstico es más sencillo, debido a que lo único que necesitamos identificar es
anticuerpos para hepatitis C, antivirus de la hepatitis C positivo.

(Diapositiva) DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS C:

• Anticuerpos Anti-HCV son la prueba de diagnóstico de primera línea para la infección por HCV (A1).
• En el caso de sospecha de hepatitis C aguda o en pacientes inmunodeprimidos, la prueba de ARN de VHC
debe formar parte de la evaluación inicial. (A1)
• Si se detectan anticuerpos anti-VHC, el ARN del VHC debe determinarse mediante un método molecular
sensible. (A1)
• Los individuos anti-VHC positivos y negativos para el ARN del VHC deben someterse a la prueba del ARN del
VHC 3 meses después para confirmar el aclaramiento definitivo.

TRATAMIENTO DE HEPATITIS C:
Diapo:

• Interferón Pegylado Alpha 2-a y ribavirina (40 a 50%)

• 2011 se añadieron antivirales de acción directa, inhibidores de proteasa NS3B/4a (Boceprevir y telaprevir) RVS
70%
• 2014 NAAD NS5A (Daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir) y NS5B (Sofosbuvir) RVS 95 – 100%. (En pacientes nuevos
o con terapia previa, cirróticos o no)
• Respuesta viral sostenida a las 12 semanas.

Se realiza el tratamiento a partir de interferón alfa 2-a y ribavirina (lo convencional) daba una tasa de éxito del 40 al
50%. Hoy en día existen medicamentos que nos dan una tasa de incluso el 100%, siendo su mayor inconveniente el
costo elevado.

ENFERMEDADES RELACIONADAS A HVC:

• Porfiria cutánea tardía
• Linfoma no Hodkin de células B
• Crioglobulinemia mixta
• Síndrome de Sjorgen
• Tiroiditis autoinmune
• Eritema acral necrolítico
• Liquen plano
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HEPATITIS AUTOINMUNES:
Son de 3, las que estudiaremos y entre estas encontramos a la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y la
hepatitis autoinmune (propiamente dicha); estas tres se relacionan debido a que existen alteraciones de la
autoinmunidad.

La cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria darán un patrón colestásico predominante.

HEPATIITS AUTOINMUNE PROPIAMENTE DICHA:

Es una enfermedad inflamatoria crónica progresiva del hígado que nos producirá la hepatopatía crónica, mediadas por
una lesión inmunitaria. Se caracteriza por la presencia de hipergammaglobulinemia, anticuerpos.

CUADRO: ANTICUERPOS

TIPO I
Autoanticuerpos antinucleares (ANA)
Anticuerpos del músculo liso (ASMA)
TIPO II
Antimicrosomales de hígado-riñón tipo 1 (LKM-1)
Otros:

• Anti SLA/SP
• Anticitosol hepático tipo 1 (Anti LC1)
• Antiactina
• Anticromatrina
• Antirreceptor de asialoglucoproteína

La etiopatogenia no está muy clara, debemos recordar que hay factores ambientales y virales que hacen que las
células T reguladoras faciliten el daño hepático, están relacionados también a ciertos antígenos de
histocompatibilidad clase 2.

Tabla. Sistema de puntuación simplificado para el diagnóstico de hepatitis autoinmune

CATEGORÍA VARIABLE SCORE

Autoanticuerpos
Anticuerpos antinucleares o
1:40 +1
anticuerpos del músculo liso
>=1:80 +2
Anticuerpos contra el microsoma de
>=1:40 +2
hígado-riñón tipo 1
Anticuerpos contra el antígeno
Positivo +2
hepático soluble
Nivel de inmunoglobulina
Ig G > Límite superior de lo normal +1
> 1.1 veces el límite superior de lo normal +2
Hallazgos histológicos
Características morfológicas Compatible con hepatitis autoinmune +1
Típico de hepatitis autoinmune +2
Enfermedad viral
Ausencia de hepatitis viral Sin marcadores virales +2
Puntuación global previa al tto
Diagnóstico definitivo >=7
Diagnóstico probable 6
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La hepatitis viral autoinmune tiene una gran variedad de síntomas clínicos que va desde pacientes asintomáticos hasta
enfermedades que son muy severas como una cirrosis hepática terminal. Lo importante de todos los anticuerpos de
hepatitis autoinmune es que no encontramos anticuerpos antimitocondriales (AMA) que sí los veremos en la cirrosis
biliar primaria, por ejemplo.

Como muchas de las enfermedades autoinmunes el diagnóstico no es sencillo, no hay un test que vaya a diagnosticar
en forma directa, existe el “SCORE” para diagnosticar la probabilidad de hepatitis autoinmune, es una enfermedad
que básicamente se diagnostica por descarte de otras enfermedades que puedan existir en el hígado. Se diagnostica
a pacientes con transaminasas elevadas que no tiene mucha explicación, también nos apoyamos de exámenes
inmunológicos. Como en una enfermedad autoinmune, el tratamiento parte con corticoides o inmunosupresores.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• Hepatopatía colestásica crónica
• Afectación de conductos biliares intralobulillares, es la afectación más importante, sobre todo intrahepáticas
lo que nos da una colestasis crónica
• Es una enfermedad hepática poco frecuente
• Se presenta más en mujeres de mediana edad (30 – 60 años)

Tabla. Síntomas y signos de cirrosis biliar primaria en el momento de la presentación

Síntoma o signo Frecuencia (%)

Fatiga 21 - 85
Prurito 19 - 55
Hiperpigmentación 25
Hepatomegalia 25
Esplenomegalia 15
Xantelasma 10
Ictericia 3 - 10
Dolor en el cuadrante superior derecho 8
Ninguno 25 - 61
Tenemos a la fatiga, el prurito, generalmente el prurito se encuentra en patrones colestásicos, no sólo por una cirrosis
biliar primaria, incluso por una neoplasia de vías biliares. Hepatomegalia, esplenomegalia, xantelasmas que vemos
generalmente por aumento de los triglicéridos y del colesterol, ictericia, dolor.

Hay enfermedades que están asociadas a la cirrosis biliar primaria: (El dr solo lee algunas)

Tabla. Enfermedades asociadas a cirrosis biliar primaria

Enfermedad Frecuencia
Queratoconjuntivitis seca 72 - 100
Acidosis tubular renal 50 – 60
Artritis/Artropatía 4 - 42
Cálculos en la vesícula 33
Tiroiditis autoinmune 15 - 20
Esclerodermia y sus variantes 15 - 19
Enfermedad de Raynaud 8
“CREST” o cualquiera de sus componentes 7
Esclerodermia 3 –4
Trastorno cutáneo: liquen plano, lupus discoide, penfigoide 11
Carcinoma hepatocelular 1 –2
Fibrosis pulmonar Raro
Enfermedad celiaca Raro
CREST: Calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia.

Siempre que sospechemos de una enfermedad autoinmune como las que estamos viendo, hay que buscar otras
enfermedades autoinmunes sistémicas que siempre vienen acompañadas.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

DIAGNÓSTICO:
Muchas veces se hace de forma casual.

BIOQUÍMICO:

• FA elevada (fosfatasa elevada) (3 – 4 veces el límite normal) /GGT, es un marcador de colestasis. A veces se
le hace un examen rutinario a un paciente y se encuentra la fosfatasa elevada sin otra alteración y lo primero
que uno piensa es un cálculo, pero no encontramos nada de eso y haciendo los estudios podemos diagnosticar
una cirrosis biliar primaria.
• TGO elevada (< 5 veces)
• Bilirrubina puede ser normal
• IgM

SEROLÓGICO

• AMA (90 – 95% de paciente con CBP). Serológicamente lo que diferencia esta enfermedad de la hepatitis
autoinmune son los anticuerpos antimitocondriales, es lo más saltante en estos pacientes

HISTOLOGÍA COMPATIBLE

• Ductopenia (Clasificación Ludwig). Generalmente estos pacientes van a biopsia hepática.

COLANGITIS ESCLEROSANTE
Es otra enfermedad autoinmune, nos da una serie de alteraciones en los conductos biliares intra y extrahepáticos.

Puede haber fibrosis y está muy asociada Colitis ulcerosa que es una enfermedad inflamatoria del intestino.

Para el diagnóstico necesitamos:

-Colangioresonancia (Colangio RM) donde se verá una vía biliar tortuosa

-Anca p(pANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) que está presente

-En la histología en el hígado vamos a encontrar en el hígado una piel de cebolla, una lesión.

La colangitis esclerosante si bien es cierto que afecta a los conductos biliares más grandes y nos da ese nombre, pero
también afecta a los conductos biliares intrahepáticos por eso es que en la biopsia hepática encontramos eso.

En este cuadro tenemos un resumen de las tres afecciones del hígado

Colangitis esclerosante
Hepatitis Autoinmune Colangitis biliar primaria
primaria
Epidemiología Mujeres 4:1 Mujeres 9:1 Varón más f
Prurito, xantelasma (es lo
Clínica Fatiga, artralgias Prurito, ictericia
que más da a esta patología)
Transaminasemia Colestasis intrahepática
RM:
Inversión albúmina/ globulina Fosfatasa elevada, GGT
Laboratorio/imágenes - Colangioresonancia
ANA+ASMA+ (Anti Musculo elevada, colédoco N. ASMA +
Magnética arrosariada
liso) (Anti microsomal)
Patología Hepatitis de interfase Granulomas, eosinófilos En cebolla
Tratamiento Corticoides/ AZT Ac. Ursodesoxicólico Ac. Ursodesoxicólico

-Hepatitis autoinmune y colangitis biliar primaria más en mujeres y la Colangitis esclerosante primaria es más en
varones

-En tratamiento en el primero es más con inmunosupresores y en los otros dos (Colangitis biliar primaria y colangitis
esclerosante primaria) donde prevalece la colestasis se da el ácido Ursodesoxicólico que es justamente para eso

-La colangitis biliar primaria a diferencia de las otras lo son los anticuerpos antimicondriales (los AMA ) y la fosfatasa
alcalina que se eleva precozmente
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

CIRRROSIS HEPÁTICA
Muchas patologías que hemos visto desde las víricas hasta las autoinmunes nos dan deterioro crónico ligado que
denominamos cirrosis hepática. Las manifestaciones clínicas son muy variadas

EXAMEN FÍSICO
- Telangiectasias
- Palmas hepáticas (eritema palmar)
- Hipotrofia de los músculos (tenar(hipotenar)
- Hipertrófica parotídea de las parótidas
- Ascitis: Matidez desplazable
- Ginecomastia
- Alteración del vello
- Uñas de Terry que son las uñas cafés

EXAMEN DE LABORATORIO
- Anemia leve, moderada (9-10) macrocítica hipocrómica (Oh)
- Leucopenia
- Trombocitopenias marcador muy importante precoz de la cirrosis hepática (primer signo de hipertensión
portal).- por hiperesplenismo. Nosotros encontramos a pacientes con plaquetas bajas <120 000 o 100 000
- INR aumentado, el hígado produce factores de coagulación, ligado al tiempo de protrombina se eleva
- Bilirrubinas elevadas por falla hepática
- Albúmina disminuida, hígado es el principal productor de albúmina
- Hipoglicemia (se asocia con hepatocarcinoma que es un riesgo que tiene la cirrosis hepática)
- Creatinina baja generalmente por la disminución de la masa muscular
- Disociación urea-creatinina (hemorragia)
- Los cirróticos tienen dificultad para almacenar glucógeno, por eso cuando requiere glucosa se vale de
gluconeogénesis a partir de las proteínas, de los aminoácidos; lleva a disminución de masa muscular, por eso
a los pacientes cirróticos se les recomienda no tener periodos muy prolongados de ingesta de alimentos, se
les da una comida cercana a la hora de dormir 8-9 pm el suplemento que se le llama, porque en los periodos
donde hay falta, prolongados de ingesta sobre todo de azúcares es donde se produce la gluconeogénesis en
deterioro de la masa muscular, paciente cirrótico típicamente tiene muy baja masa muscular y disminuye la
creatinina por eso, no porque la función renal sea buena sino que sencillamente la masa muscular es mala
- Na disminuido.- también por diuréticos por eso disminuye el sodio
- Ecografía: Hígado con bordes irregulares, lóbulo caudado hipertrófico, esplenomegalia, ascitis, diámetro de
vena porta aumentada cuando hay una esplenomegalia importante...
- Diagnóstico por Biopsia, y el diagnóstico de fibroscan calcula la resistencia del hígado, es una de las
principales alteraciones en la resistencia hepática.

ETIOLOGIA CIRROSIS HEPATICA:

ETIOLOGIA ALCOHOLICA ESTEATOHEPATITIS HEPATITIS B HEPATITIS C ENF DE WILSON
Datos a Causa más Causa más frecuente de Prevalente en Transfusiones Enf. de depósito de
recordar: frecuente de cirrosis en mujeres. Sierra y selva sanguíneas. Cu.
cirrosis en Conocido como hígado del Perú. ETS, usuario de Anillo de Kayser
varones graso en un porcentaje drogas EV. fleischer.
elevado 20% nos lleva a la Madre e hijo- Situada en cornea
cirrosis hepática. Presente ETS. color dorado
en personas con verdoso.
sobrepeso. Es reversible. Disminuyo la
Se relaciona con incidencia con Ceruloplasmina
obesidad, diabetes. la vacunación. baja.
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CIRROSIS
Proceso de fibrosis y regeneración anormal (nódulos regenerativos).

El hígado es un órgano muy noble, cuando hay una hepatitis viral aguda o una necrosis intensa por ejemplo el virus
de la hepatitis A, terminado el proceso infeccioso se recupera integro el hígado ya que tiene una gran capacidad de
regeneración.

IMAGEN: PARAMETER

El puntaje de child es un puntaje clínico, para

saber que no es fácil determinar la gravedad de
la cirrosis hepática y de paso valorar las
alteraciones que existe en los pacientes con
cirrosis hepática. Una de ellas la encefalopatía
hepática es una complicación de la cirrosis, los
valores de la bilirrubina y la albumina que es un
valor importante para evaluar la función
hepática, así como el INR y tiempo de
protrombina.

HIPERTENSION PORTAL
Imágenes: Hipertensión portal
Una de las consecuencias de la cirrosis de la hipertensión portal
(no es exclusiva). Se define como un incremento de la presión
hidrostática en el sistema venoso portal, este incremento
determina de la gradiente que existe en la vena porta y en la vena
cava se eleve por encima. El aumento sostenido de la presión
portal desarrolla circulación colateral que hace que el flujo
sanguíneo del sistema porta vaya a la circulación sistémica sin
pasar por el hígado.

Vemos el sistema porta, vena porta, vena esplénica, la vena

mesentérica inferior, la vena mesentérica superior, la vena cava,
las venas hepáticas derecha e izquierda y media.

La hipertensión portal no solo se debe a daño

hepático por una cirrosis o hepatitis, también se
debe a daño post hepático como el síndrome de
Budd Chiard que es una trombosis de la vena cava
inferior, pericarditis constrictiva que es la circulación
que existe en el corazón y no se adecua como debe
de ser y la sangre queda estancada.

PREHEPATICAS:

Se debe al daño de la vena porta y también en la vena

esplénica sobre todo en los trombos que pueden
coexistir en la vena porta y también en la vena
esplénica.

Hay muchos síndromes de hiper coagulabilidad que

hace que existan trombos y algunos de estos
provocar una hipertensión portal.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

VARICES ESOFAGICAS

Esta promueve una circulación colateral, que incrementa el flujo sanguíneo en la porta y nos va a llevar a una
hipertensión portal. La gran cantidad de sangre que existe en la porta va a provocar un incremento del flujo sanguíneo
el sistema venoso y esto nos va a llevar a una vasodilatación esplácnica, fundamentalmente aquí juega un papel básico
el óxido nitroso que se sintetiza en el endotelio y nos va a producir vasodilatación, ese vaso dilatación no solo se va a
producir en el lecho esplácnico, sino que se da a nivel sistémico produciendo una hipotensión arterial.

Imagen: varices esofágicas

El daño permanente en el hígado o daño prehepático que va a

haber nos va a producir en el caso de la cirrosis hepática micro
procesos de inflamación, necrosis y depósito de
colágeno/regeneración. Va a aumentar la resistencia del hígado
y esto nos va a llevar a una hipertensión portal.

Está hipertensión portal, como ya dijimos es mediado

fundamentalmente por el óxido nitroso; nos va a llevar a una
vasodilatación sistémica (periférica); una disminución efectiva del
volumen de sangre arterial; eleva la renina, aldosterona y vasopresina;
estimula el sistema simpático, lo cual va a estimular que se retenga
sodio y agua a nivel renal por vasoconstricción. Se expande el volumen
plasmático y esto nos va a provocar hipertensión portal, ascitis.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

En la siguiente imagen se señala el papel que juega el riñón en la retención de líquidos o con la activación del sistema
renina angiotensina aldosterona.

Como dijimos la permeabilidad vascular aumenta por el óxido nitroso, pero existe otro factor a nivel hepático
importante, que cuando hay daño hepático severo, disminuye la producción de albúmina y este trae como
consecuencia de la disminución de la presión oncótica, lo cual favorece la existencia de ascitis.

DIAGNÓSTICO

En la siguiente tabla vemos grados de ascitis ecográficamente, no tiene mucha importancia

FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

ASCITIS
Para la ascitis nosotros vemos

• La gradiente de albúmina sérico-ascítico (GASA)

• Sí GASA es mayor o igual a 1.1mg/dl
• 97% PRECISIÓN -> Hipertensión portal
• TTO: Restricción de Na, diuréticos, albúmina, paracentesis

Lo que cuenta es ver la cantidad de albúmina qué hay en el líquido ascítico y compararlo con lo que hay en sangre,
eso indirectamente nos va a señalar si la ascitis es por hipertensión portal o no, porque no todas las ascitis son
producto de una hipertensión portal, también tenemos neoplasias, cáncer, carcinomatosis, etc. Entonces cuando el
índice de GASA (albúmina sérica - albúmina líquida ascítico) es mayor de 1,1 decimos que es por hipertensión portal
(ascítico hipertensivo), y en el caso de que fuera menor que 1,1 sería no hipertensivo y podría darse por tuberculosis,
cáncer o también enfermedades inflamatorias autoinmunes.

< 1,1 No hipertensivo TBC

Cáncer
> 1,1 Hipertenso Hipertensión portal

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ascitis es básicamente a través de diuréticos que nos van a disminuir el volumen de líquidos que
existe por la ascitis. También se utiliza las paracentesis, que muchas veces agravan el estado mental del paciente,
hay veces se produce encefalopatías cuando se asigna paréntesis muy grande. Y los TIPS que son comunicantes entre
la circulación portal y la circulación sistémica, haciendo un bypass al hígado, no siempre son la opción más
recomendable, pero disminuye la ascitis.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

Es otra complicación de la ascitis. Por diversos motivos, este líquido puede infectarse, ya sea por bacterias que
circulan, vía sistémica por infecciones de tracto respiratorio superior, por infección urinaria o por una translocación
bacteriana. En todo paciente con ascitis es pasible de que sufran una peritonitis bacteriana espontánea y a veces la
única manifestación es el dolor. En algunas ocasiones también deterioro del estado mental, una ascitis infectada o
una peritonitis bacteriana espontánea nos va a dar algunas veces encefalopatía.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

Para determinar si hay una peritonitis bacteriana espontánea tenemos

que ver si hay incremento de las células de inflamación y hacer un
cultivo del líquido ascítico, esto solo para el tratamiento.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Otra complicación de una cirrosis hepática es la encefalopatía hepática, se define como una alteración del sistema
nervioso central secundario a una insuficiencia hepática por la derivación de sangre de origen portal hacia la circulación
sanguínea general (acá se excluye, por ejemplo, los problemas de alcoholismo o si tiene alteraciones mentales, no se
considera como una encefalopatía hepática)

Respecto a las causas no existe todavía algo que se

haya determinado en forma fehaciente, hay las
teorías de los falsos neurotransmisores, teoría del
GABA tóxica, sin embargo, lo que sí encontramos en
un paciente con cirrosis hepática existe una
traslocación bacteriana, mediadores vasoactivos que
nos van a causar una disfunción del hepatocito y esto
va a aumentar los niveles de amoníaco en sangre. Los
niveles en sangre se encuentran en los pacientes
cirróticos con encefalopatía, sin embargo, no es la
única causa de encefalopatía. Estos pacientes tienen
niveles altos de amoniaco no solo en sangre, sino
también en la vena porta, también en el intestino. Se
va a producir un edema cerebral.
La estimulación del gaba (depresor del SNC) es muy
importante a nivel cerebral, entonces estos
neurotransmisores falsos que se produce en el
intestino probablemente van a estimular el gaba a
nivel cerebral van a producir depresión del SNC.
También hay alteraciones del metabolismo de la
glucosa y todo en conjunto nos da una encefalopatía
hepática.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

ESCALA DE WEST HAVEN

La escala de West Haven es una escala clínica que no viene al caso, pero es importante que sepan que los pacientes
se catalogan según el estado funcional del SN (desde cambios de la personalidad muy sutiles hasta el coma. no todo
paciente con coma por supuesto es un paciente por encefalopatía, ejemplo: si tienen alteraciones en la coagulación,
algunos sufren caídas, tienen una hemorragia intracerebral y llegan al coma, pero no precisamente por la
encefalopatía)

ESCALA DE WEST HAVEN

0 Sin cambios en la personalidad o comportamiento. Sin asterixis.
1 Falla en el reconocimiento, disminución de atención, trastorno de sueño y humor.
Puede haber asterixis.
2 Letargo, desorientación, dificultad al habla. Asterixis presente.
3 Somnolencia, clonus, nistagmos, Babinski. No hay asterixis usualmente
4 Coma

Diagnóstico diferencial

• Alcohol • Trauma
• Electrolíticos/Endocrinopatía • I Hipoglucemia
• Infección • Poisoning (Envenenamiento)
• O Hipoxemia • Stroke (Infarto)
• Uremia
Desencadenante

• Sepsis
• HDA (hemorragia digestiva alta)
• Diuréticos
• Deshidratación
• Azoemia
• Hipokalemia
• Constipación
• Psicoactivos
• Ingesta excesiva de proteínas

Tratamiento:

Va dirigido a tratar la causa desencadenante, básicamente se utiliza:

• lactulosa 30 cc c/8h. Este compuesto convierte el amonio producido por las bacterias a amoniaco,
haciéndose menos tóxico
• Rifaximina 550 mg c/12h, antibiótico para disminuir la flora bacteriana intestinal
• Lo primero que se hace en encefalopatía es cuidar la vía aérea: ABC (ahora BCA, porque el paciente puede
fallecer por aspiración)
• Tratar desencadenante: hemorragia, infecciones
• Profilaxis secundaria
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DESCOMPENSACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL/ SD HEPATORRENAL

El síndrome hepatorrenal también es una complicación de la cirrosis. Lo que caracteriza a este síndrome es la
alteración intensa de la función circulatoria. Un paciente con cirrosis, con hipertensión portal tenía hipotensión
arterial, una reducción vascular sistémica que nos lleva a una intensa vasoconstricción de la circulación renal.
El diagnóstico se hace viendo los niveles séricos de creatinina, que se elevan 50% por encima de su valor basal.

Aumenta el Sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que produce retención de sodio y agua. El riñón se altera
funcionalmente

Criterios diagnósticos
• Cirrosis con ascitis
• Niveles séricos de creatinina ≥ 1.5 mg/dl (133 mol/L)
• No existe o insuficiente mejora en los niveles de creatinina sérica (permanece ≥ 1.5 mg/dl) 48h después del
retiro de diuréticos y adecuada expansión de volumen con albúmina intravenosa
• Ausencia de shock (infeccioso, por infección urinaria, enteritis bacteriana espontánea; shock cardiogénico)
• No evidencia de uso reciente de agentes nefrotóxicos
• Ausencia de enfermedad renal intrínseca

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) VARICEAL

Es una causa de fallecimiento de los pacientes cirróticos. Son catastróficas.
Tratamiento

RESUCITACIÓN • Utilizar 2 vías periféricas 14 o 16

HEMODINÁMICA
Paquetes globulares
Fármacos
Medidas de rescate
• Utilizar cristaloides: Cloruro de Sodio 9%
• Transfusión de paquetes restrictiva
• Transfundir paquetes globulares con objetivo Hb mayor a 7-8 g/dl
• Utilizar IBP (80 mg STAT)
• Vasoconstrictor esplácnico: En caso de sospecha de HTP (Octreotide, terlipresina,
somatostatina)
• Sonda Sengstaken Blachmore
Se tiene que hacer un tratamiento endoscópico de urgencia. Esta sonda ya entró
en desuso. Se ingresa al esófago, donde están las várices causantes de
hemorragia, la sonda se expande y comprime las várices evitando el sangrado. El
problema son los efectos adversos, como la necrosis por la excesiva compresión
de los vasos sanguíneos
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

Lo importante es la endoscopía de urgencia, una endoligadura es lo más recomendable. Se tiene que hacer en un
corto periodo. Se tiene que tener un equipo de HDA que actúe inmediatamente, no se puede llamar a retén porque
el tiempo pasa y el paciente muere. Todavía en nuestra ciudad no tenemos una institución que nos provea un
servicio las 24 horas con gastroenterólogo con una unidad de hemorragia

TUMORES HEPÁTICOS
• Tumor Benigno más frecuente --> Hemangioma cavernoso
• Adenoma --> Frecuente en mujeres. ACO
• Quistes coledocianos --> Debutan con colangitis

HEPATOCARCINOMA
ETIOLOGIA
• Alcohol
• Hepatitis B y C
• Esteatohepatitis no alcohólica (hígado graso)
• Hemocromatosis, enfermedad de Wilson

SINTOMAS
• Dolor abdominal es el principal síntoma (59 - 95%)
• Baja de peso (34 -71 %)
• Debilidad (22 – 53 %)
• Hinchazón abdominal (28 – 43%)
• Inespecíficos síntomas gastrointestinales (25 – 28 %)
• Ictericia (5 – 26%)

SIGNOS
• Hepatomegalia (54 – 98%)
• Ascitis (35 – 61%)
• Fiebre (11 – 54%)
• Esplenomegalia (27 – 42%)
• Debilidad (25 – 41%)
• Ictericia (5 – 35%)
• Soplo hepático (6 – 25%)

CARACTERISTICAS TOMOGRÁFICAS
Este es uno de los tumores que se diagnostica vía imagen, uno de los pocos tumores, porque generalmente cuando
se tiene un tumor por ejemplo de colon el diagnóstico es histopatológico y eso es suficiente para que el oncólogo del
tratamiento. En el caso del hepatocarcinoma se pide una tomografía trifásica para evaluar el fenómeno de Washout
o de lavado que existe, y eso nos determina con claridad el diagnóstico preciso de un hepatocarcinoma

• Cápsula tumoral
• Patrón interno en mosaico
• Invasión vascular y biliar
• Calcificaciones poco frecuentes
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

Imagen: tomografía de hígado

METASTIASIS HEPATICA
Los tumores que existen en el hígado son generalmente por metástasis, causas

• Cáncer colorrectal, principal causa de las metástasis

• Pulmón
• Mama
• Linfoma

Cuando tenemos una masa hepática, siempre pensar en metástasis antes que un cáncer primario de hígado

ABCESO HEPÁTICO PIOGÉNICO

• Patología infecciosa del hígado que cada vez es menos frecuente
• Clínica: fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, con o sin ictericia

Imagen: tomografía de lesiones, que no son características de un absceso hepato piógenos, a veces se confunde
con una neoplasia
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

Gérmenes más frecuentes que la causan:

• Gram negativos: E Coli, Klebsiella, pneumoniae, proteus

• Gram negativos anaerobios: bacteroides, fusobacterium

Origen de los gérmenes

Biliar 40% Portal 35% Arterial 15% Traumático
Litiasis diverticulitis endocarditis Trauma abierto o cerrado
colecistitis Absceso anorrectal Vascular sepsis Quimo embolización
Enteroanastomosis Perforación
Infección dental
biliar intestinal
Post CPRE Absceso pancreático
Cáncer de páncreas apendicitis
Cáncer de vesícula Cáncer de colon
Ampuloma

Antibioticoterapia: se deben administrar de forma parenteral por 2 semanas y se pueden administrar por via oral por
las próximas 2 semanas

Drenaje percutáneo: mayores de 5 cm, multilobulado, pared gruesa

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

• Ocurre en el 1 % de las infecciones por ameba histológica
• En el hombre 3 a 10 veces más frecuentes, edad más frecuente de 20 a 40 años
• La localización más frecuente es el lóbulo hepático derecho
• A la punción: sin olor, achocolatado
• Pueden sobre infectarse con bacterias
• 20% historia de disentería en el pasado
• Parasitológico. Anticuerpo (IHA) 90%
• El gran diagnostico diferencial con el absceso hepático piógeno y lesiones de cáncer hepático sea o no
metastásico
• Tratamiento: metronidazol que es el más importante

PREGUNTAS DE ALUMNOS
¿En un síndrome ictérico post hepáticos por ejemplo causado por una coledocolitiasis, los valores de las transaminasas
van a estar normales o aumentados? Por qué leyó que estos iban a ser normales pero los valores de la GGT y la
fosfatasa alcalina estarían elevados

En una coledocolitiasis tenemos como factor principal la colestasis ósea que se van a elevar la fosfatasa alcalina y la
gammaglutamil transpeptidasa, sin embargo también tenemos valores elevados de TGO y TGP en menos intensidad,
es por eso que cuando hacemos el análisis para ver si hay patrón colestásico o hepatocelular usamos como marcadores
o variables la fosfatasa y el TGP, que es un patrón hepatocelular; ello dependiendo del grado de la coledocolitiasis, hay
casos en los que se elevan bastante las transaminasas TGO y TGP, pero no en valores como para pensar en una hepatitis
viral aguda. Por ello, no se debe pensar que por ser solo una colestasis por un cálculo no va a ver elevación de
transaminasas.

Al inicio, cuando se valoró el daño hepático (TGP sobre su valor normal, entre la fosfatasa alcalina), ¿para hablar de
daño intra y extrahepático, deben estar elevados necesariamente los valores de TGP, TGO y fosfatasa alcalina? Ya que
en los casos mostrados de patrón colestásico intrahepático todos los valores estaban elevados, en cambio, en otros
como infarto agudo de miocardio o carcinoma de huesos estaban normales.

Eso es cierto. Cuando hay daño hepático, ya sea por colestasis o necrosis, suelen alterarse (en menor o mayor grado)
varias de las enzimas. Lo raro es encontrar elevada solo una de ellas, ya que esto nos alejaría de una sospecha de
problema hepático. Algo que debemos valorar en un daño hepático es la alteración de varias enzimas.
FISIOPATOLOGÍA – Fase 2 - Clase 3

Respecto a las transaminasas, si se tiene a un paciente con tratamiento autoinmune que durante 6 meses toma
bastantes fármacos y se le pide un examen de transaminasas, ¿Qué valor representaría un daño hepático grave? Por
ejemplo, si se tiene de TGO se tiene 46 y de TGP es 65.

Es cierto. Generalmente, cuando los valores se elevan al doble de TGO y TGP (cuyos valores son los más sensibles para
daño hepático para fármacos, por ejemplo), es positivo a que el fármaco esté produciendo daño. Algo frecuente es en
el tratamiento de las onicomicosis, los antimicóticos utilizados suelen causar daño hepático; por ello, el dermatólogo
primero pide enzimas hepáticas y se cerciora de que tenga valores normales antes del inicio del tratamiento (con
fluconazol, por ejemplo), además de hacer un control mensual. Si ve que los valores se elevan de 1.5 a 2 más de lo
regular. Hay personas que ya tienen de por sí una elevación de las enzimas hepáticas, sobre todo personas con
sobrepeso que hacen “hepatitis” o “esteatohepatitis”, en esos casos se consideran los valores basales y si estos se
elevan 1.5 o 2 más de lo regular.

Entonces, las personas que consumen fármacos de manera recurrente ¿siempre van a tener elevación de las
transaminasas, y va a seguir así porque continúan tomando los fármacos?

Todo lo contrario, lo regular es que no se eleve. Por ello, cuando se inicia tratamiento con fármacos que son
potencialmente hepatotóxicos, se hacen los controles; y cualquier persona que reciba tratamiento con cualquier tipo
de fármacos (desde antihipertensivos hasta antineoplásicos), se debe valorar la elevación de las enzimas, pero muchas
personas toman una variedad de medicamentos sin ningún problema, aunque de igual forma siempre debemos estar
pendientes (hay personas que empiezan tratamiento antituberculoso y a las dos semanas hacen hepatitis fulminante
que los lleva a la unidad de cuidados intensivos).