HIPOGLUCEMIA

Dra: Yoleida Rivas de Casal.

Medica Internista
Semiologa y Patologa Medica.
La glucosa es el metabolito esencial para el
mantenimiento de la energa celular, constituye la
principal fuente de energa para el sistema nervioso
central (SNC), el cual consume del 60-80% del total
de la glucosa producida por el hgado en un adulto y
del 80-100% en el recin nacido. La concentracin
plasmtica de glucosa flucta entre 70 y 130 mg/dL,
esto se logra a travs de la interrelacin entre la
insulina, las hormonas contra reguladoras (cortisol,
hormona de crecimiento, adrenalina, glucagn etc)
y la ingesta de alimentos.
La hipoglucemia es el trastorno metablico
ms frecuente en la edad peditrica y por sus
posibles repercusiones sobre el desarrollo del
sistema nervioso, constituye una verdadera
urgencia.

La frecuencia de aparicin se relaciona con la
edad, siendo relativamente comn en el
neonato y menos frecuente en lactantes y
escolares
En el adulto se asocia principalmente a la diabetes
mellitus y al uso de hipoglucemiantes orales
La hipoglucemia puede definirse como la
concentracin de glucosa en sangre en la que el
individuo muestra una respuesta anormal causada
por el inadecuado aporte de glucosa a un rgano
blanco, por ejemplo, el cerebro.
glucosa en sangre venosa inferior a
45 mg/dl en todas las edades
Los sntomas glucopnicos pueden
agruparse en:

Adrenrgicos, Mioglucopnicos y Neuroglucopnicos.

Sntomas Adrenrgicos:
Se deben a la secrecin de hormonas contra
reguladoras y se caracterizan por palpitaciones, temblor,
ansiedad, sudoracin, nuseas, vmitos y parestesias.
Los Neuro y Mioglucopnicos:
son derivados de la carencia de energa en el
SNC y muscular respectivamente y se describe la
presencia de:

hipotona, astenia, hipotermia, cefalea, trastornos de
la visin, cambios conductuales, disartria, fatiga,
confusin, somnolencia, convulsiones, y si se
prolonga en el tiempo, coma y muerte.
Los sntomas glucopnicos pueden
agruparse en:
Recin Nacidos y Lactantes Menores:
La caracterizacin clnica de la hipoglucemia es algo
bizarra e inespecfica, ya que se puede confundir con
sntomas de otras patologas neonatales como:
asfixia perinatal,
Sepsis y
hemorragia cerebral.


Manifestaciones Cnicas:
Convulsiones (80%),
Hipotermia y cianosis (70%),
Hipotona, depresin del sensorio, letargia y rechazo al
alimento (55-60%),
Apata, apnea, llanto dbil, temblor, irritabilidad y coma
Nios y Adolescente:
las manifestaciones neuroglucopnicas se
observan en el 85% de los casos, las
manifestaciones adrenrgicas en el 61% y
las mioglucopnicas en el 9%
aproximadamente
Triada de Whipple:


1.- La presencia de manifestaciones clnicas sugestivas de
hipoglucemia ( adrenrgicas y mio-neuroglucopnicas).


2.- Las bajas concentraciones plasmticas de glucosa medida
con mtodos sensibles y precisos


3.- Que los signos clnicos se resuelvan una vez que la
normoglucemia se haya restablecido
ETIOPATOGENIA DE LA HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia resulta de la prdida del equilibrio entre el
aporte y el consumo de glucosa.

Puede ser secundaria a la carencia de sustrato, al excesivo
consumo perifrico de glucosa, a carencias hormonales y/o
alteraciones de las diversas vas enzimticas en el metabolismo de la
glucosa, lpidos o aminocidos.
Hipoglicemia
en edad
Neonatal
Transitoria
1.- Prematurez o Bajo
peso al nacer
2.- Hiperinsulinismo
Transitorio
3.- Por Distres Neonatal
Persistente
1.- Hiperinsulinismo Congnito
2.- Dficit de las Hormonas
Contrarreguladoras
3.- Enfermedad por Deposito de
glucgeno
4.- Defectos en la oxidacin de cidos
grasos.
5.- Alteraciones en el metabolismo de las
lipoprotenas.
1. Hipoglucemia en edad neonatal


1.1 Hipoglucemia neonatal transitoria.

En los neonatos, la mayora de las causas de hipoglucemia son
transitorias y se presenta desde el nacimiento hasta los primeros 7
das de vida. Las poblaciones de riesgo son aquellos recin nacidos
pretrmino (RNPT), recin nacidos de bajo peso (RNBP), recin nacido
con hipoxia, hemorragia cerebral, sndrome menngeo, sepsis, distrs
respiratorio, hijos de madre diabtica, eritroblastosis fetal
1.1.1.- Prematurez y bajo peso al nacer
1.1.2.- Hiperinsulinismo transitorio
1.1.3.- Hipoglucemia por distrs neonatal
1.2 Hipoglucemia neonatal persistente

La hipoglucemia persistente en el periodo neonatal y en lactantes
menores es causada por un grupo de trastornos con diferentes
formas de presentacin. Entre las causas se describen los defectos
de los canales de potasio o enzimas relacionadas con el
metabolismo de las clulas del pncreas, adenoma de clulas ,
sndrome de Beckwith-Wiedemann las cuales tienen como
denominador comn el hiperinsulinismo. Otras patologas son el
hipopituitarismo muchas veces asociadas a defectos de la lnea
media y finalmente enfermedades metablicas donde se incluyen
las glucogenosis hepticas y los errores innatos del metabolismo
1. Hipoglucemia en edad neonatal
1.2 Hipoglucemia neonatal persistente
1.2.1.- Hiperinsulinismo congnito

El hiperinsulinismo congnito es la causa ms frecuente del
consumo excesivo o utilizacin inapropiada de glucosa en el
neonato
1.2.2.- Dficit de las hormonas de contra regulacin:
Cortisol, GH y/o Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

El hipopituitarismo es la segunda causa endocrinolgica, en orden
de frecuencia, de la hipoglucemia neonatal. Se presenta muy
precozmente, en la primera o segunda hora de vida y se debe al
dficit de cortisol por deficiencia de ACTH y de GH
1.2.3.- Enfermedades por depsito de glucgeno
Las glucogenosis constituyen un conjunto de enfermedades
hereditarias en las que existe una alteracin en el metabolismo y
almacenamiento del glucgeno con disminucin de la produccin
heptica de glucosa
1.2.3a.-Glucogenosis hepticas hipoglucmicas
El defecto de depsito tipo I (Enfermedad de Von Gierke) es
el prototipo de enfermedad por acumulacin de glucgeno
1.2.3b.- Glucogenosis musculares
La glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle es una
enfermedad metablica rara, causada por el dficit congnito
de la enzima fosforilasa del msculo esqueltico
1.2.4.- Defectos en la oxidacin de cidos grasos y trastornos
en la cetognesis
1.2.4a.- Hipoglucemia hipocetsica
Se debe a un defecto en la movilizacin o metabolismo de los cidos
grasos en el tejido adiposo (liplisis) y su trasporte a otros tejidos,
incluidos el hgado, el musculo cardaco y esqueltico en estados de
ayuno
1.2.5.- Alteracin del metabolismo de las proteinas
El dficit de las enzimas implicadas en el metabolismo de las
proteinas que pueden causar hipoglucemia postabsortiva son las que
afectan al complejo deshidrogenasa de cetocidos de cadena
ramificada, que es la base de la cetoaciduria de cadena ramificada
(Enfermedad de Arce)
2. Hipoglucemia en escolares y adolescentes

En los lactantes mayores, preescolares y escolares, la
hipoglucemia cetsica es la causa ms frecuente de
hipoglucemia
.
A partir de los 8 aos y en los adolescentes, la
presentacin de crisis de hipoglucemia, sin falla heptica aguda
o intoxicaciones y en especial si las crisis son repetitivas, son
con mucha probabilidad secundarias a un adenoma pancretico.
2.1.- Hipoglucemia cetsica
Afecta principalmente a nios entre los 2 y 5 aos de edad, que a
menudo tienen el antecedente de bajo peso neonatal y se resuelve
espontneamente entre los 7 y 8 aos. Suelen ser nios con poca masa
corporal, malos comedores, en los que la hipoglucemia aparece al
aumentar las horas de ayuno, ya sea en condiciones basales o por
enfermedad concomitante. Los episodios suelen ser espordicos o
recurrentes. La hipoglucemia va acompaada de un aumento de cuerpos
cetnicos en orina y sangre, elevacin de los AGL y disminucin de la
insulina y la alanina.
La disminucin de esta ltima representa un freno de la neoglucognesis
dado el dficit de sustrato. Su diagnstico es de exclusin, pues existen
muchas otras causas de hipoglucemia que cursan con cetosis
(glucogenosis, dficit hormonal contraregulador, alteracin de la B-
oxidacin, etc). El tratamiento se basa en el aporte fraccionado de
alimentos, promoviendo el uso de carbohidratos de absorcin lenta y
disminucin de los perodos de ayuno
.

2.2.- Enfermedades hepticas, sndrome de Reye, intoxicacin
por etanol y frmacos
Todas estas entidades tienen en comn la presencia de hipoglucemia
en ayuno; se deben a una alteracin de la glucogenlisis y
neoglucognesis. El sndrome de Reye tpicamente se presenta
posterior a una infeccin viral por varicela e influenza; se caracteriza
por vmitos recurrentes, alteracin del nivel de consciencia,
hipoglucemia que resulta de alteraciones en la neoglucognesis; se
acompaa de niveles elevados de amonio y AGL sugestivo de alteracin
en la ureagnesis y oxidacin de los cidos grasos. En la intoxicacin
por etanol, la inhibicin de la neoglucognesis ocurre tras la deplecin
de los niveles de dinucletido de adenosina (NAD) por parte de la
enzima alcohol deshidrogenasa; el NAD representa un cofactor esencial
para la va neoglucognica. Tambin se ha observado que el etanol
inhibe la respuesta del cortisol y GH a la hipoglucemia. El tratamiento
es de soporte, pues al resolverse el factor desencadenante se corrigen
los episodios de hipoglucemia
2.3.- Tumores de clulas B pancreticas (Insulinomas)


Los insulinomas son la causa ms frecuente de hipoglucemia por
hiperinsulinismo endgeno en los adultos y con menos
frecuencia en nios escolares y adolescentes. Se presenta
1caso/250.000 pacientes-ao. Pueden ser espordicos o
familiares (asociados a neoplasia endocrina mltiple tipo 1). La
mayora son de pequeo tamao (< 2cm), por lo que la
negatividad de las imgenes no excluye el tumor (TC/RMN).
Otras tcnicas diagnsticas incluyen: gammagrafa para el
receptor de somatostatina, inyecciones selectivas pancreticas
arteriales de calcio, tomografa por emisin de positrones (PET).

Los insulinomas se encuentran casi invariablemente en el
pncreas y debido al pequeo tamao rara vez presentan
manifestaciones clnicas por efecto de masa. El hiperinsulinismo
en la circulacin hepatoportal conlleva a tasas bajas de
produccin de glucosa en relacin a la utilizacin de glucosa y
por tanto, una hipoglucemia postabsortiva.
El diagnstico se basa en los siguientes
criterios bioqumicos: hipoglucemia sin cetosis, el
cociente glicemia/insulina <3 (valor normal > 5),
el cortisol alto y la hormona de crecimiento (GH)
normal/alta, el eta-hidroxibutirato, los
triglicridos (Tg) y los cidos grasos libres (AGL) en
plasma disminuidos. La reseccin quirrgica es
realmente curativa.
El tratamiento mdico se realiza a base de
diazxido y en ocasiones anlogos de
somatostatina.
2.4.- Hipoglucemia reactiva

Ocurre exclusivamente tras la comida, de forma
caracterstica durante las primeras 4 horas de la ingesta del
alimento. Puede producirse en personas que han sido sometidas
a una ciruga gstrica que da lugar a un rpido paso de la comida
ingerida al intestino delgado. Se cree que es consecuencia de una
hiperinsulinemia marcada precoz, producida por incrementos
rpidos de la glucemia y por un aumento de la secrecin del
pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) unido a la supresin de
glucagn.
El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas
asociada a cifras de glicemia bajas en la prueba de tolerancia a la
glucosa de 4 horas. Se recomienda como parte del tratamiento,
una dieta baja en hidratos de carbono y rica en protenas.
Tambin suele aconsejarse la ingesta frecuente y evitar azcares
de molcula simple. La administracin de un inhibidor de la -
glucosidasa para retrasar la digestin de los hidratos de carbono
es un tratamiento tericamente atractivo.
2.5.- Tumores de clulas no B

La mayora de estos tumores son grandes masas
intraabdominales, retroperitoneales, o los tumores
intratorcicos mesenquimales que tienen clsicamente un
crecimiento lento, pero que sin embargo son de etiologa
maligna. Los tumores epiteliales que producen hipoglucemia
incluyen hepatomas, carcinomas gstricos o suprarrenales y
tumores carcinoides. La produccin excesiva del factor de
crecimiento similar a la insulina tipo II (IGF-II),
especficamente una forma incompletamente procesada (big
IGF-II), es la causa de la hipoglucemia en la mayora de los
pacientes. Los niveles de insulina, pptido C y proinsulina
estn bajos. La secrecin de GH est suprimida
presumiblemente por retroalimentacin negativa producida
por el IGF-II. Por tanto los niveles de IGF-I son bajos. Se ha
descrito que el tratamiento con glucocorticoides pudiera
mejorar la hipoglucemia
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.
3. Hipoglucemia en el adulto


En el adulto se describen como causas principales
de hipoglucemia las ya mencionadas para el grupo
etario de escolares y adolescentes, sin mostrar
mayores variaciones en su presentacin clnica y
por tanto el diagnstico y tratamiento es similar. Sin
embrago, el diagnstico para insulinomas en el
adulto se basa en los criterios de la Clnica Mayo:
glucosa en ayunas <55 mg/dL, insulina plasmtica
>3 UI/mL, concentraciones de pptido C >0,2
nmol/L y proinsulina >5 pmol/L