FISIOLOGIA HEPATICA Y

ANESTESIA

M.R FIORELLA GUTIERREZ

MEDINA
 HIGADO

• 2 % peso en adultos (1,5 kg)

• 5% en recién Nacidos
• Recibe 25% GC y contiene de un 10-15% del volumen del flujo sanguíneo total
• Vasos de órganos esplénicos, Reservorio sanguíneo:
• Arterias: 20%
• Capilares: 10%
• Venas: 70%
• Circulación venosa hepática HOMEOSTASIS
HIDRICA
INTRAVASCULAR

Pequeños incrementos en la PVH puede desplazar volúmenes grandes de plasma a vasos

linfáticos o cavidad peritoneal
 ANATOMÍA FUNCIONAL

 Histológicamente, el hígado está constituido

por dos unidades celulares como son el
hepatocito y las células de Kupffer, las
cuales se disponen de una forma particular
junto con el sistema arterial y venoso
constituyendo el "acino hepático", que
representa la unidad estructural y funcional
de la fisiología hepática.

 Los hepatocitos realizan todas las funciones

clásicas del hígado (síntesis, metabolización,
etc.) mientras que las células de Kupffer
tienen una función inmunológica.
FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH)
 El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de 1.500 ml/min. == 25-30% GC.
 La Vena Porta aporta el 75% del flujo con un contenido en O2 del 50-55% ya que es
sangre venosa desaturada en oxígeno.
 La Arteria Hepática contribuye en un 25-30%, pero al ser sangre arterial, tiene un
contenido en oxígeno elevado aportando el 50% del oxígeno del Flujo sanguíneo hepático.

nervios
intrínseca: independiente de
 Regulación FSH hormonas
extrínseca.
FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
REGULACIÓN FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
REGULACIÓN INTRÍNSECA
 Autorregulación: flujo sang. persiste
constante Ésta ocurre en período
postpandrial y no en ayuno; así en Qx
(en ayuno), no existe autorregulación
del flujo.
 Control metabólico:
hipoxemia
art
FSH se modifica hipercapnia
alcalosis
 Tamponamiento arterial hepático:
la reducción del aporte de la Vena
Porta se compensa con un incremento
del de la Arteria Hepática. Este
sistema parece mediado por la
presencia de adenosina.
REGULACIÓN EXTRÍNSECA
 Control neural (mediado por SNA):
ante un estímulo simpático se
produce Vc hepática ( FSH ) lo que
desvía sangre hacia el resto del
organismo.
Así actúa el hígado como importante
reservorio de sangre durante
situaciones de shock ( hasta 500 ml).
 Factores hormonales:
los Rs adrenérgicos ά y β se
encuentran en el lecho arterial,
mientras a nivel portal solo existen Rs
ά.
Así la Adr induce una inicial Vc y
posterior Vd en la arteria hepática
mientras que en la vena porta sólo
induce Vc.
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO

 Durante la Qx abdominal superior el FSH puede hasta un 60% lo

que es bastante más que cualquier alteración producida por un
anestésico.
FSH presión venosa hepática.

 Todos los anestésicos que reducen el GC producirán disminuciones

proporcionales del FSH total.
La anestesia con halotano disminuye de forma habitual el FSH en
mayor medida que otros anestésicos volátiles.

 La anestesia regional reduce el FSH dependiendo del nivel del

bloqueo.

AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN

EL FSH, LAS NECESIDADES DE O2 POR PARTE DEL
HÍGADO TAMBIÉN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO
SE PRODUCE UN METABOLISMO ANÓXICO.
 Flujo sanguíneo hepático
• FSH anestesia general y regional
• Directos o indirectos de los anestesicos
• Tipo de ventilacion
• Tipo de Cx
• Anestesicos volatiles:FSH Portal (Halotano vs Isofluorano)
• Raquidea y Epidural: FSH PA (activacion simpatica)
• General: FSH GC y PA y Act. simpatica
• Ventilacion: presion positiva y presiones medias altas en las
vias respiratorias RV – GC FSH
• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH
• Cx cercanas al higado 60% FSH (simpatica, reflejos
locales, compresion directa de los vasos)
FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO
I. PROTEÍNAS
 El hígado es el principal lugar del metabolismo de los aminoácidos.

 Albúmina (15% de la síntesis proteica total): vida media 20

días:
f(x) - mantenimiento de la Presión oncótica total en lesión
- vehículo de transporte hepática
aguda.

 Factores de coagulación: todos, excepto el factor VIII y el de von

Willebrand, se producen en el hígado.

 El hígado también produce:

- Colinesterasa plasmática: hidroliza succinilcolina, ésteres ...

FUNCIÓN METABÓLICA
II. CARBOHIDRATOS

 La concentración de glucosa (Glc) en la sangre determinará si el hígado es productor o

utilizador de la misma siendo el responsable de la formación, almacenamiento (glucógeno)
y liberación de la Glc.

 Si los carbohidratos PRODUCCIÓN DE GLC:

glucógeno hepático GLUCOSA

- +
Glg sintetasa Glg fosforilasa

Glc Glc Glc

ayuno 24 h lactato
Agotamiento de Glg por gluconeogénesis glicerol
Glc Glc Glc
ejercicio alanina,
glutamina
III. LÍPIDOS

 Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa y sangre como Qm.

conducto linfático
Qm
Acetil
Qm Co-A
vaso sanguíneo

Para oxidar los ácidos grasos, éstos se convierten en Acetil Co-A, que luego se
oxida a través del ciclo del ácido cítrico para producir ATP.

 Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en el hígado para formar

triglicéridos, que se incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las de muy baja
densidad (VLDL).
El factor principal que afecta a la producción de VLDL es la cantidad de ácidos
grasos libres que llegan al hígado.
IV. BILIRRUBINA

 Con la degradación de la unidad Hemo de los hematíes se generan 300

mg diarios de bilirrubina, que unida a la albúmina llega al hepatocito
donde se conjuga con el ácido glucorónico (glucoronoconjugación) y se
elimina por la bilis al tracto digestivo.

 Una pequeña parte de Br regresa al plasma por reabsorción de la bilis

(circulación enterohepática), aunque ante necrosis hepática esta
bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente.

300 mg/d

FUNCIÓN METABÓLICA
V. BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS

 El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos

de biotransformación que afectan a fármacos, hormonas, toxinas y
también a los productos endógenos.

 El proceso fundamental de biotransformación consiste en la inactivación

mediante la conversión de productos liposolubles en hidrosolubles y
también en favorecer su eliminación en un medio líquido (orina, bilis).

 Dos reacciones son las encargadas de esta transformación:

 fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el

sistema del citocromo- P450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas
se inactivan por esta vía.
 fase II: con reacciones de conjugación que dan productos más
hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido
glucurónico catalizado por la UDP-glucoronil transferasa.
 EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL METABOLISMO
HEPÁTICO

 El ayuno y la Qx las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón y

cortisol).

 En la medida que un anestésico pueda influir en la liberación de

hormonas de estrés afectará o no al metabolismo hepático.

 El halotano inhibe ciertos fármacos: fenitoína, warfarina y ketamina.

Pero lo que causa la alteración en la fármacocinética de otros (fentanilo,
verapamilo y propanolol) del flujo sanguíneo hepático secundario al
uso de halotano y otros anestésicos.
Además la ketamina es capaz de inducir su propio metabolismo
generando rápidamente su tolerancia.
 FUNCIÓN HEMATOLÓGICA
 El hígado tiene actividad eritropoyética entre la 9ª-24ª semana de gestación
hasta dos meses después del nacimiento.
 Los pacientes con porfirias hepáticas agudas tienen un defecto de la síntesis
del hemo hepático y se puede exacerbar su enfermedad por barbitúricos,
benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc.

FUNCIÓN HUMORAL
 El hígado participa en la biotransformación de muchas hormonas:
- degrada el 50% de la insulina segregada por el páncreas .
- la tiroxina (T4) se convierte en triyodotironina (T3) en el hígado.
- inactiva la aldosterona, los estrógenos , los andrógenos y la ADH.

POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN

IMPORTANTES ANOMALÍAS ENDOCRINAS

Cirrosis Hepática
 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

A. EVALUACIÓN CLÍNICA
- Debe incluir una historia y exploración física completa. Atención a
la ingestión de fármacos y alcohol, exposición a agentes químicos y/o
tóxicos, antecedentes familiares de hepatopatías, ictericia, prurito,
dolor abdominal y alteración en el color de heces u orina.

B. PRUEBAS DE LABORATORIO
I. Transaminasas
II. Fosfatasa alcalina
III. Albúmina sérica y factores de la coagulación
IV. Bilirrubina sérica
V. Función de transporte
VI. Técnicas Rx
VII. Anticuerpos
EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA
 I. TRANSAMINASAS
 La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alanín
aminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesión hepatocelular.
 Las concentraciones normales de AST y ALT son < de 35-45 unidades/L
 El grado de elevación :
- orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesión
- no tipifica la función hepática ni su pronóstico
- elevaciones marcadas son mejor indicador de lesión aguda
que de procesos crónicos.

II. FOSFATASA ALCALINA

 La actividad normal de la FA sérica es de 25-85 UI/L.

 Las concentraciones más elevadas indican colestasis intrahepática u obstrucción
biliar.
El de gamma GT + marcado de FA enf. Hepatobiliar.
 La FA también aumenta en suero embarazo

EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

enf. Óseas (Paget, Mx…).
III. ALBÚMINA SÉRICA Y FACTORES DE COAGULACIÓN
 La concentración normal de la albúmina en el suero es de 3.5 a 5.5 g/dL.
Su vida 1/2 es de 20 días con lo que resulta ser útil como indicador de enf.
hepática crónica pudiendo ser normal en la enfermedad aguda.
 Las vidas 1/2 de los factores de la coagulación son más cortas (4-6h el factor
VII) por lo resultan muy útiles en la valoración de la enf. aguda.

La mejor estimación de la f(x) hepática: TIEMPO DE PROTROMBINA

Fibrinógeno, protrombina y fact. V, VII y X

Las prolongaciones del TP > de 3-4 seg (± INR>1.5) son significativas.

Sólo se precisa un 20-30% de actividad del factor normal para la coagulación
adecuada; así prolongaciones TP == enf. hepática grave.

Si no se corrigen con vit K parenteral indican enf. hepática muy intensa.

IV. BILIRRUBINA SÉRICA (Br)
 La concentración normal de Br total es inferior a 1.5 mg/dL y
constituye la mejor valoración del sistema excretor del hígado.
 Si la Br es > 4mg/dL ICTERICIA :
- hiperBr conjugada (+ urobilinógeno urinario) disfunción del
parénquima hepático o de los conductos biliares
- hiperBr no conjugada ( no tóxica) hemólisis.

V. FUNCIÓN DE TRANSPORTE
 Las alteraciones en la función de transporte del hepatocito producen
de FA plasmática.
VI. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
 Colangiografía:
 percutánea: útil con conductos biliares dilatados.
 endoscópica localiza alteración tracto biliar previo a la cirugía.
además la papilotomía endoscópica puede evitar la
Qx en los cálculos del conducto biliar común.

 Los radionucleidos y las ecografías pueden detectar lesiones ocupantes de

espacio del sistema hepatobiliar.

VII. ANTICUERPOS
 Anticuerpos antinucleares
 Acs antimitocondriales
 alfa - fetoproteína
EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA
en 75% de hepatitis crónica activa.
casi en 100% de cirrosis biliar primaria.
marcador de cáncer 1 io de células hepáticas.
 EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LAS PRUEBAS DE
FUNCIÓN HEPÁTICA

 La disfunción hepática postoperatoria leve en individuos sanos es

frecuente debido a la propia Qx, a la del FSH, etc.

 Cuando en el postoperatorio se elevan las pruebas de función hepática

las causas más comunes son hepatopatía de fondo
la propia Qx.
Las anormalidades persistentes indican hepatitis viral, sepsis,
reacciones a fármacos o complicaciones quirúrgicas.

 Las causas + frecuente de ictericia postoperatoria son:

 excesiva producción de Br por la resorción de un hematoma

 desintegración de eritrocitos posterior a transfusión.

FUNCIÓN HEPÁTICA
 Flujo sanguíneo hepático
• FSH anestesia general y regional
• Directos o indirectos de los anestesicos
• Tipo de ventilacion
• Tipo de Cx
• Anestesicos volatiles:FSH Portal (Halotano vs Isofluorano)
• Raquidea y Epidural: FSH PA (activacion simpatica)
• General: FSH GC y PA y Act. simpatica
• Ventilacion: presion positiva y presiones medias altas en las
vias respiratorias RV – GC FSH
• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH
• Cx cercanas al higado 60% FSH (simpatica, reflejos
locales, compresion directa de los vasos)
EFECTOS DE LA ANESTESIA
SOBRE LA FUNCIÓN
HEPÁTICA
1. H A LO G EN A D O S

- Producen moderada y autolimitada disfunción hepática.

Halotano > isofluorano >desfluorano > sevofluorano

- Desfluorano y sevofluorano reducen el flujo hepático portal pero ↑ el de la

a.hepática.
De elección en el paciente hepatópata

2. B E N Z O D IA C EPIN A S

- Mayor sensibilidad a midazolam y diacepam → Pueden desencadenar

encefalopatía (estimulación receptores GABA). Evitar uso y reducir dosis.
- Mejor tolerado loracepam, oxacepam.
 3.
PRO P O FO L La infusión continua de propofol
- Metabolismo hepático alterado puede requerir tiempos de
- Reducción de flujo hepático. Su efecto cardiovascular limita su recuperación más prolongados
uso en estos pacientes
- Asociado con ketamina en la inducción disminuye estos efectos
4. KETA M IN A
- Fármaco ideal en enfermedad VC esplánica
hepática Interactúa a nivel de los receptores NMDA y no
- Límite de su uso al no poder asociarla GABA
a BZD en estadios avanzados

5 .BL OQUE A NT E S N E U R O M U S C U L A R E S

- ↓ colinesterasa plasmática→ prolongación de efecto de succinilcolina

- Rocuronio y vecuronio→ metabolismo hepático → Efecto
prolongado ¡ Estrecha
monitorización
!
atracurio de elección
 6.
A N A LG ESIA - Acumulación y prolongación del efecto
Restricción del uso de y de síntomas adversos
opioides - Riesgo de desencadenar encefalopatía

Analgesia neuroaxial
A lternativas :
A FAVOR EN CONTRA - Administración de
↓ de dolor postoperatorio Coagulopatía frecuente morfina intratecal
que limita su ( 0,1-0,3 mg)
realización - Técnicas de bloqueo
↓ uso de opioides VD por bloqueo simpático nervioso periférico
exacerbada ( ↑ - Uso de catéter incisional
sensibilidad a la
hipotensión ante bolos a ↑
dosis)
Extubación más temprana AL se metabolizan en
el hígado, reducir
dosis
 O P IO IDE S

Reducir la dosis, aum entar intervalos y titular

efecto
FENTANILO En bolo único no alterada su
eliminación, en bolos repetidos
reducir la dosis y frecuencia 25-
50%
REMIFENTANILO No necesidad de ajuste de dosis. Remifentanilo y
No se acumula en insuficiencia fentanilo opción segura
hepática o renal.
MORFINA Reducir la dosis y frecuencia
en un 50% (evitar si además
insuficiencia renal)

OXICODONA Reducir la dosis inicial 30-

50% y reducir la frecuencia
TRAMADOL Eficacia analgésica variable.
Reducir dosis 12,5-25 mg/8h.
OT RO S A N A LG ÉSIC O S

AINES y aspirina Evitar su uso. Riesgo de fallo renal

agudo o sangrado
Metamizol evitar en cirrosis (si se
usa reducir a mitad de dosis)
Paracetamol De elección. Reducir a 2g/día en
cirróticos o si alcohol activo o
desnutrición
( si tratamientos cortos o
enf.hepática no descomensada 3g/
día).
Neurolépticos Gabapentina de elección ( 300 mg/día
oral). Pregabalina 50 mg/12h
Evitar carbamacepina hepatotóxica.
Parche de lidocaína No necesidad de ajuste de dosis
 CONCLUSIONES

 El paciente hepatópata es un reto para el anestesiólogo.

 La fisiopatología es amplia y complicada, pero es necesario su conocimiento para el manejo

perioperatorio de estos pacientes.

 Visita preanestésica: punto clave para la optimización de las descompensaciones y realizar las
interconsultas necesarias para un abordaje multidisciplinar (cardiólogo, gastroenterologo, neumólogo,
hematólogo, nefrólogo).

 En el intraoperatorio: correcta elección de técnica anestésica, fármacos y su dosificación,

monitorización estrecha y mantenimiento con fluidoterapia adecuado.

 Postoperatorio: estrecha vigilancia de los signos o síntomas de descompensación. Soporte vital en caso
de fallo hepático agudo.
REFERENCIA

 Ronald D. Miller, MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, MD, Jeanine P. Wiener-Kronish,
MD and William L. Young. Anestesia de Miller. Volumen
 Neeff H, Mariaskin D, Spangenberg HC, et al. Perioperative mortality after non-
hepatic general surgery in patients with liver cirrhosis: an analysis of 138 operations
in the 2000s using Child nd MELD scores. J Gastrointest Surg 2011; 15:1
 Macaron C, Hanouneg IA, Suman A, et al. Safety of cardiac surgery for patients with
cirrhosis and Child-Pugh scores less than 8. Clin Gastroenterology Hepatol
2012;10:535.