TRATAMIENTO DE LA MALARIA

PALUDISMO HUMANO: Lo produce el Plasmodium falciparum causante de la mayor parte de casos graves de la
enfermedad, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae que suelen causar casos leves y Plasmodium vivax.
En infecciones por P. falciparum y P malariae sólo se produce un ciclo de invasión y multiplicación en células hepáticas
y la infección hepática cesa espontáneamente en menos de 4 semanas.

• P. vivax y P. ovale: Los medicamentos no erradican un estadío hepático latente y se pueden producir recaídas
luego de un tratamiento dirigido contra parásitos eritrocíticos. Se requiere de erradicación tanto de parásitos
eritrocíticos como hepáticos para curar estas infecciones.
FÁRMACOS

• ESQUIZONTICIDAS TISULARES: Eliminan formas hepáticas en desarrollo o latentes.

• ESQUIZONTICIDAS SANGUÍNEOS: Actúan sobre parásitos eritrocíticos.
• GAMETOCIDAS: Matan las etapas sexuales y previenen la transmisión a los mosquitos.

CLOROQUINA
De elección para el tratamiento y quimioprofilaxis de la malaria, actúa sobre P. falciparum sensible y otras especies de
parásitos de la malaria humana. Es une esquizonticida sanguíneo efectivo, aunque no es muy activo contra parásitos o
gametocitos en estadío hepático. No ataca las formas exoeritrocíticas de P. vivax y P. ovale, por lo que no previenen las
recaídas y obliga a añadir Primaquina.
AT:

• DE ELECCIÓN: Malaria causada por P. falciparum sensible.

• Elimina rápidamente la fiebre en el lapso de 24-48 h, y elimina la parasitemia en 48-72 h actuando sobre
parásitos sensibles.
• En quimioprofilaxis en regiones sin resistencia de P. falciparum y la erradicación de P. vivax y P. ovale requiere
un ciclo de Primaquina para eliminar etapas hepáticas.
• En absceso hepático amebiano, ya que alcanza altas concentraciones a nivel de hígado.
• Se usa cuando hay una falla en el tratamiento con Metronidazol.
RAM:

• MÁS COMÚN: Prurito.

• Náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, anorexia, malestar general, visión borrosa y urticaria.
• Inyección IM/IV: Hipotensión severa y paro cardiorrespiratorio.
• A largo plazo y dosis altas: Ototoxicidad irreversible, retinopatía, miopatía y neuropatía periférica.
• RARAS OCASIONES: Hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, problemas
en la audición, confusión, psicosis, convulsiones, agranulocitosis, dermatitis exfoliativa, alopecia,
blanqueamiento del cabello, hipotensión y cambios en el EKG.
C: Psoriasis o Porfiria y pacientes con retinopatías o miopatías.

• Con precaución: Pacientes con trastornos hepáticos o hematológicos.

• Seguro durante el embarazo y en niños pequeños.

QUINOLINAS
AMODIAQUINA
Se relaciona con la Cloroquina y es usada por su bajo costo, toxicidad limitada, y por su eficacia sobre cepas de P.
falciparum resistentes a Cloroquina.
Hay ciertas reacciones que limitaron su uso, como la agranulocitosis, anemia aplásica y hepatotoxicidad.
Podemos combinarla con ARTESUNATO, para el tratamiento de malaria por P. falciparum. Disponible en una sola
tableta.

PIPERAQUINA
Ampliamente utilizada para tratar la malaria por P. falciparum resistente a Cloroquina, aunque se vió un aumento en la
resistencia.
Debido a que tiene una vida media muy prolongada (28 días), produce un periodo más prolongado de profilaxis que
representa una ventaja en zonas de alta transmisión.
PIPERAQUINA + DIHIDROARTEMICINA: Terapia de 1º línea para malaria no complicada por P. falciparum.
Produce una quimioprevención con una dosificación mensual, mostrando una gran eficacia en niños y embarazadas.

ATEMICIDA Y SUS DERIVADOS

• ARTESUNATO: Por VO, IV, IM y rectal.

• ARTEMETER: Por VO, IM y rectal.
• DIHIDROARTEMISININA: VO
Son esquizonticidas sanguíneos de acción rápida contra todos los parásitos de malaria humana y carecen de acción sobre
las etapas hepáticas. Activos sobre gametocitos jóvenes, pero no sobre los adultos o maduros.
AT:

• ARTESUNATO/ARTEMÉTER: Por vía rectal, se usan en malaria grave.

• ARTESUNATO IV: Reemplazó a la quinina en malaria grave por P. falciparum.
• DIHIDROARTEMISININA + PIPERAQUINA: Gran eficacia como terapia de 1º línea en malaria por P.
falciparum.
• ARTEMETER + LUMEFANTRINA: Malaria no complicada por P. falciparum.
• ARTESUNATO + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA: De 1º línea en malaria por P. falciparum.
• OTRAS COMBINACIONES:
o ARTESUNATO + MEFLOQUINA
o ARTESUNATO + AMODIAQUINA
RAM:

• MÁS FRECUENTES: Mareos, diarrea, náuseas y vómitos.

• MAS SEVERAS Y POCO FRECUENTES: Neutropenia, anemia, hemólisis, reacciones alérgicas y aumento de
las enzimas hepáticas.
• ARTEMISINIA: Cuadro de hemólisis tardía que requiere de transfusión.
• En estudios de animales y a dosis altas: Neurotoxicidad de tipo irreversible y embriotoxicidad.
• Niños con malaria cerebral que recibieron ARTÉMETER: Mayor número de convulsiones y tardaron más
tiempo de recuperarse en el coma en relación a los que recibieron Quinina.

QUININA/QUINIDINA
Es importante su uso en malaria por P. falciparum.

QUININA
Esquizonticida sanguíneo eficaz y de acción rápida contra las 4 especies de Plasmodium.
Es gametocida contra P. vivax y ovale, pero no contra P. falciparum.
No es activo sobre parásitos en estadío hepático.
AT:

• IV: Malaria grave por P. falciparum, aunque se prefiere el uso del Artesunato IV.
• QUINIDINA IV: Malaria grave por P. falciparum.
• Tratamiento oral de malaria: SULFATO DE QUININA, para malaria complicada por P. falciparum.
• En quimioprofilaxis contra malaria, aunque ya no se usa por su alta toxicidad.
RAM:

• SINCONISMO: Cefalea, náuseas, mareos, sofocos, alteraciones visuales, reducción de la agudeza auditiva,
vértigo y visión borrosa.
• Reacciones severas luego de terapia prolongada: Alteraciones auditivas y visuales, vómitos, diarrea y dolor
abdominal.
• Reacciones de hipersensibilidad con erupciones cutáneas, urticaria, angioedema y broncoespasmo.
• Alteraciones hematológicas y hemólisis (en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa).
• Leucopenia, agranulocitosis y trombocitopenia.
• A DOSIS TERAPÉUTICAS: Hipoglucemia por estimulación de liberación de insulina.
• QUININA: Estimulación de contracciones uterinas, aunque muy leves. Su uso no se contraindica en el
embarazo.
• IV: Tromboflebitis
• IV rápida: Hipotensión y prolongación del intervalo QT, especialmente con la QUINIDINA.
• Fiebre de aguas negras: Enfermedad rara pero severa, que incluye una hemólisis marcada y hemoglobinuria en
tratamientos con Quinina, por una reacción de hipersensibilidad.
C: Pacientes con miastenia gravis.

• Evitar en pacientes con problemas visuales o auditivos.

• Con precaución: Patología cardíaca.

MEFLOQUINA
Eficaz en muchas cepas de P. falciparum resistentes a Cloroquina. Es quimio profiláctico para uso en regiones endémica
de malaria por cepas resistentes a Cloroquina. Se administra VO, ya que IV causa irritación local grave.
Es esquizonticida sanguíneo contra P. falciparum y P. vivax, pero no es activo contra cepas hepáticas o gametocitos.
AT:

• Quimioprofilaxis de la mayoría de cepas de P. falciparum en áreas de malaria, excepto en las que no tiene
resistencia a Cloroquina.
• Malaria no complicada por P. falciparum y no es eficaz en malaria grave o complicada.
• + ARTESUNATO: Eficaz en infecciones por P. falciparum no complicadas.
RAM: Náuseas, vómitos, mareos, trastornos del sueño y del comportamiento, dolor epigástrico, diarrea, dolor
abdominal, cefalea y erupción cutánea.

• Largo plazo: Toxicidad neurológica y psiquiátrica, leucocitosis, trombocitopenia y aumento de las

aminotransferasas.
• Arritmias cardíacas y bradicardia.
• Depresión, confusión, psicosis aguda, y convulsiones.
C: Antecedentes de epilepsia, trastornos psiquiátricos, arritmias y defectos en la conducción.
Es seguro en el embarazo y niños.
PRIMAQUINA
DE ELECCIÓN: Erradicación de formas hepáticas latentes de P. vivax y P. ovale.
En la quimioprofilaxis de todas las especies.
Gametocida contra las 4 especies de malaria humana.
AT:

• Terapia de malaria aguda por P. vivax y P. ovale, erradicando las formas eritrocíticas, hipnozoitos del hígado y
previene posteriores recaídas.
• Profilaxis de malaria por P. vivax y P. ovale, reduciendo la probabilidad de recaídas o con fines preventivos
luego de abandonar regiones endémicas.
• Acción gametocida: Contribuyendo a que los gametocitos por P. falciparum no sean infecciosos para los
mosquitos.
• PRIMAQUINA + CLINDAMICINA: Neumonía por N. jirovecii.
RAM:

• EN OCASIONES: Náuseas, dolor epigástrico, calambres abdominales y cefalea.

• MENOS FRECUENTES PERO MÁS SEVERAS: Leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis, y arritmias
cardíacas.
• A dosis terapéuticas: Hemólisis o metahemoglobinemia en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa o defectos metabólicos hereditarios.
C: Pacientes con antecedente de granulocitopenia o metahemoglobinemia o con mielosupresión.

• Se debe suspender el tratamiento si hay hemólisis o anemia.

• Evitar en el embarazo por el riesgo de hemólisis materna y fetal.

ATOVACUONA
Tratamiento y prevención de malaria y tratamiento de neumonía por N. jirovecii (tratamiento alternativo, ya que el de
1º línea es el Cotrimoxazol).
Pacientes inmunocomprometidos con toxoplasmosis que no responden a otros tratamientos.

• RAM: Dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea, cefalea, insomnio, erupción cutánea y aumento de las
enzimas hepáticas.
No se recomienda en el embarazo, pero es seguro en niños.

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE FOLATOS

PIRIMETAMINA/PROGUANIL
Actúan lentamente sobre las formas eritrocíticas y el Proguanil sobre las formas hepáticas también. Ninguno es
gametocida y no actúan sobre hipnozoitos de P. vivax y ovale.
PIRIMETAMINA + SULFAMIDAS: Supresión de P. falciparum resistente a Cloroquina.
AT:

• No se recomienda en la quimioprofilaxis por el incremento en la resistencia.

• Terapia preventiva en pacientes de alto riesgo y se puede combinar con la SULFADOXINA.
• Seguro en niños y embarazadas.
• Su asociación es efectiva sobre P. falciparum resistente a Cloroquina.
• Toxoplasmosis: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA en infección aguda en infección congénita y en
inmunocomprometidos.
 • Neumocisitosis como terapia alternativa.
• PROGUANIL: Acción profiláctica y supresora sobre P. falciparum contralando los ataques agudos y
erradicando la infección. Suprime los ataques agudos de P. vivax.
RAM:

• Alteraciones gastrointestinales, erupciones cutáneas y prurito, aunque son poco frecuentes.

• PROGUANIL: Úlceras bucales y alopecia, y toxicidad hematológica, gastrointestinal, renal, dermatológica y
toxicidad en SNC.
• En precaución en pacientes con disfunción hepática y renal.
• PIRIMETAMINA: Es teratógena en animales y si aparecen alteraciones hematológicas se debe suspender la
medicación.
• PROGUANIL: Seguro en el embarazo.

ALOFRANTINA
En etapas eritrocíticas de las 4 especies de malaria.

• Dosis: 3 dosis de 500 mg, cada 6h.

En una semana es rápidamente efectiva sobre P. falciparum, pero su uso está limitado por la toxicidad hepática.
RAM: Dolor abdominal, diarrea, vómitos, tos, erupción cutánea, cefalea, prurito y aumento de las enzimas hepáticas.

• Prolonga los intervalos QT y PR, aunque con menor frecuencia causa arritmias cardíacas peligrosas y la muerte.
C: Pacientes con defectos en la conducción cardíaca y en el embarazo (embriotóxico en animales).

LUMEFRANTINA
Se usa en combinación con el ARTÉMETER, que es de 1º línea en malaria no complicada por P. falciparum.
Provoca menores reacciones cardiovasculares, alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, erupción cutánea y
prurito.

PIRONARIDINA
Se administra con ARTESUNATO, siendo eficaz en malaria por P. falciparum y P. vivax.
Provoca eosinofilia y alteraciones de las transaminasas.

ANTIBIÓTICOS USADOS EN LA MALARIA

• TETRACICLINA Y DOXICICILINA: Contra esquizontes eritrocíticos de parásitos de malaria humana, pero

no tienen acción sobre las etapas hepáticas.
• DOXICICLINA + QUININA: Malaria por P. falciparum.
• DOXICICLINA: Completa los cursos de tratamiento luego de un tratamiento inicial de malaria grave con
Quinina, Quinidina o Artesunato IV.
• CLINDAMICINA: Lentamente activa contra esquizontes eritrocíticos y puede usarse luego de tratamiento con
Quinina, Quinidina o Artesunato en pacientes en los que no se puede usar Doxiciclina (embarazo y niños).
• AZITROMICINA Y FLUOROQUINOLONAS: Para quimioprofilaxis de malaria.
• TETRACICLINA + ERITROMICINA: Amebiasis intestinal.
• CLINDAMICINA: Toxoplasmosis y neumocistosis.
• ESPIRAMICINA: Toxoplasmosis primaria adquirida en el embarazo, reduce el riesgo de toxoplasmosis
congénita