42 Oftalmología Forense

Capítulo 42
OFTALMOLOGIA
FORENSE
Foto. Dr. Jorge Castellanos Sainz
Jus Médica: Medicina Legal y Forense 751 Dr. Jorge Castellanos Sainz
EMBIOLOGÍA
Da origen a la retina, fibras del nervio óptico y al músculo del iris; la cara interna
ECTODERMO del ectodermo sobre el lado cerebral conforma al epitelio corneal y conjuntiva,
cristalinos, lagrimal y glándulas del cartílago tarso
Forma al estroma corneal, la esclerótica, coroides, iris, músculo ciliar, parte del
MESODERMO
humor vítreo y las células que recubren a la cama anterior del ojo
El cristalino es inducido por el desarrollo y de los esbozos ópticos a cada lado del
diencéfalo
La presencia del cristalino induce la formación de la córnea y se estimula el
DESARROLLO desarrollo del humor vítreo, la capa pigmentaria y la diferenciación del
mesénquima en la coroides y la esclerótica
El ojo rudimentario se desarrolla como un divertículo ectodérmico desde la parte
lateral del diencéfalo que se desarrollan hacia las vesículas ópticas
Inicia su desarrollo a partir de la copa ocular con dos capas:
a) La capa pigmentosa se forma desde la porción externa de la zona más
delgada de la copa óptica. Es una capa única de las células columnares y
desarrollan gránulos de pigmento dentro de su citoplasma
b) La capa nerviosa se forma desde la porción interna de la copa óptica, en la
RETINA
región en donde sobrepone la cristalino, la capa interior no es diferenciada en
tejido nervioso. Esta anterior en una quinta parte de la capa interior, con
persistencia en sus células columnares, que, junto con el epitelio de la
pigmentada exterior, se extiende hacia delante en la superficie posterior del
cuerpo ciliar e iris
Es un diafragma contráctil delgado que presenta una apertura en su centro o
pupila. Se encuentra suspendido en el humor acuoso entre la córnea y el
cristalino; se encuentra relacionada periféricamente con el cuerpo ciliar (margen
ciliar) o raíz del iris con un diámetro de 21mm y rodeada al centro por el margen
pupilar de 2mm
El cristalino presiona ligeramente con su cara anterior convexa produciendo un
IRIS ligero abultamiento anterior de la superficie del iris dividiendo a la cámara anterior
de la cámara posterior
El humor acuoso formado por los procesos ciliares de la cámara posterior circula a
través de la pupila hacia la cámara anterior para salir finalmente por los senos
venosos de la esclerótica en el ángulo iridocorneal
El color del iris es variado y depende de la cantidad de la cantidad de melanina de
los melanocitos contenidos
CAVIDAD ÓRBITARIA
a) Exteriormente cuenta con un borde periorbitario es de forma cuadrangular con
ángulos redondeados y está constituido por:
- Margen supraorbitario: formado por el hueso frontal que en la unión de su
tercio interno con el medio se presenta la escotadura supraorbitaria por donde
pasa los vasos y nervio supraorbitario
- Margen infraorbitario: formado lateralmente por el hueso cigomático y
medialmente por el maxilar
- Margen lateral: conformado por el proceso frontal de hueso cigomático y el
hueso frontal arriba, pudiéndose palpar la sutura entre estos dos de huesos
RELACIONES - Margen medial: formado proceso maxilar del hueso frontal y por delante por la
ÓSEAS cresta lagrimal del proceso frontal del maxilar
b) Interiormente se encuentra constituida por las paredes cubiertas por periostio y
que se unen en la hendidura orbitaria superior
- Techo: separa a la cavidad orbital de la fosa craneal anterior que aloja al
lóbulo frontal del cerebro, de forma cóncava, está formado por la porción
horizontal o plato del hueso frontal que se une posteriormente con el ala menor
del esfenoides
 Anteromedialmente el techo es invadido por los senos frontales
 Anterolateralmente hay una depresión delgada o fosa lagrimal que aloja a la
glándula lagrimal. Hay una espina a 4mm medialmente de la escotadura
supraorbitario que sirve de inserción del músculo oblicuo superior. El techo
de la órbita es delgado y frágil y en la vejez porciones del techo puede
absorberse
- Piso: pared delgado inferior formada en su mayor parte por el plato orbital
del maxilar, y la superficie orbitaria del cigomático y el proceso orbital
pequeño del palatino hueso. El plato orbital de la maxilar separa a la cavidad
orbital de los senos maxilares, para continuarse con la pared lateral anterior
separada posteriormente por la hendidura orbital inferior, sobre el punto
medio del piso existe un agujero que constituye al canal infraorbitario que
abre en la cara como el orificio infraorbitario
- Pared lateral: esta pared es la más gruesa, en el tercio anterior está formada
por el hueso cigomático, que separa la órbita frontal de la fosa temporal. Los
dos tercios posteriores se conforman con el ala del hueso esfenoides hueso,
RELACIONES
separando a la órbita de la fosa del lóbulo temporal. El techo y pared lateral
ÓSEAS
se continúan anteriormente pero se separan posteriormente por la hendidura
(continúa)
orbital superiora, que comunica con la fosa craneal. Posterior al margen
orbital, sobre el proceso frontal del cigomático; existe un tubérculo al que
converge de adelante hacia atrás la aponeurosis del elevador del párpado
superior, el ligamento lateral palpebral y el ligamento lateral de la mejilla
- Pared medial: es la más delgada de las paredes y está conformada de
adelante atrás por el proceso del maxilar, el hueso lagrimal, el plato orbital
del etmoides y una pequeña parte del cuerpo del esfenoides. El plato del
etmoides forma la mayor parte de esta pared, que adopta una forma casi
rectangular y separa la cavidad orbital de los senos etmoidales. Sobre la
parte anterior presenta una canaladura que aloja al saco lagrimal, formada
atrás por el hueso lagrimal y adelante por el proceso frontal del maxilar que
se continúa con el canal lagrimal, el cual es conducido al interior de la
cavidad nasal
Dada la dureza del margen orbital, se necesita una fuerza viva severa como las
que se observan en un accidente vehicular para que se presente una fractura,
que por lo general incluye el borde nasal
En las fracturas del margen superior se producen alteraciones en la tróclea
TRAUMATISMOS acompañada de parálisis del músculo oblicuo superior
DE LA ÓRBITA Las fracturas en su borde externo, incluyen al hueso cigomático con presencia
de una depresión o una prominencia de la mejilla
Las fracturas conminutas del borde inferior y del piso se presentan como
resultado de una fuerza viva directa sobre el rostro y que pueden penetrar los
fragmentos a la órbita
SENOS PARANASALES
Son cavidades aireadas de diferentes tamaños localizadas en los huesos maxilares, frontales,
esfenoides y etmoides que se comunican con la cavidad nasal por pequeñas aperturas y que tienen la
función de la resonancia de la voz y la de disminución del peso del cráneo
Son dos y se encuentran en el hueso frontal, separados mediante un cuerpo
septal, dando forma triangular que se extiende por arriba de las cejas y por el
techo de la órbita, con tamaño variable, así uno puede invadir hacia el otro
extremo del frontal con tabicamientos incompletos; se comunica con la nariz
mediante el conducto infundibular del hueso etmoides, abriendo hacia el hiato
semilunar en el meato medial cerca de la apertura anterior del seno etmoidal y
SENOS seno maxilar
FRONTALES Relaciones:
a) Anteriormente con la piel mediante el nervio supraorbitario y el nervio
supratroclear
b) Posteriormente con las meninges y los lóbulos frontales
c) Piso: con la órbita y la nariz
- Inervación: el nervio supraorbitario pasa a través de la escotadura
supraóptica y da ramas para la membrana mucosa
- Irrigación: está dada por las arterias etmoidal anterior y la supraorbitaria;
SENOS
drena mediante el plexo nasal
FRONTALES
- Drenaje linfático: se realiza con vasos que drenan en los ganglios
(continúa)
submandibulares
Se encuentran en el cuerpo de los maxilares y generalmente son alargados, de
forma piramidal con base dirigida hacia la pared nasal, y su techo se encuentra
formado por el plato del proceso cigomático de la mandíbula. Se encuentran
inervados e irrigados por los nervios y vasos infraorbitarios: El piso se encuentra
estructurado por los procesos alveolares y el proceso uncinado del hueso
etmoides y la porción vertical del palatino, asimismo pueden presentarse en su
SENOS MAXILARES interior, las raíces de los premolares y de los terceros molares
- Inervación: por el nervio infraorbitario y las ramas anterior media y posterior
de los nervios alveolares
- Irrigación: por las ramas anterior y posterosuperior de la alveolar y rama de la
arteria infraorbitaria y maxilar respectivamente
- Drenaje: se realiza a través del plexo venoso de la nariz y el drenaje linfático
se realiza hacia los nódulos submandibulares
Son dos senos de diferentes extensiones que se encuentran dentro del hueso
esfenoides pero que puede extenderse al proceso pterigoideo o las alas mayores
del esfenoides; se encuentran separados verticalmente por el septum medial que
puede estar desviado a un lado de la línea media y abrirse a la cavidad nasal.
Relaciones
a) Pared anterior: con la cavidad nasal y los senos etmoidales
b) Pared posterior: con la fosa craneal posterior
c) Lateralmente: corren los senos cavernosos que conducen a la arteria carótida
SENOS
interna y al nervio abductor
ESFENOIDALES
d) Frente: lateralmente con la cavidad orbitaria
e) Arriba: con la hipófisis, los nervios y el quiasma ópticos
f) Abajo: con la nasofaringe y con el conducto pterigoideo
- Irrigación: irrigado por la arteria esfenopalatina anterior y posterior y su
drenaje corresponde a las arterias
- Drenaje: vasos anterior y medio que drenan en los nódulos retrofaringeos
- Inervación: inervados por las ramas anterior y posterior del nervio etmoidal y
ramas del nervio orbitario del ganglio pterigopalatino
Tienen forma de panal de abeja, separados entre sí por pequeñas trabéculas
óseas entre la nariz y las órbitas y que pueden invadir al frontal, maxilar, lagrimal,
esfenoides y al palatino, ya que su número es variable, aunque suelen
presentarse como tres alargados o como pequeños grupos: a) en la porción
anterior que abre por el infundíbulo etmoidal o el conducto frontonasal, b) el grupo
medio abre a través del meato nasal y c) el grupo posterior que se encuentra
cerca de la órbita, abre hacia la nariz mediante el meato nasal
Relaciones
SENOS a) Superior con la fosa craneal anterior, las meninges y con el lóbulo frontal.
ETMOIDALES b) Inferior con la nariz
c) Lateralmente con la cavidad orbitaria
d) Medialmente con la nariz
- Inervación: por el nervio anterior y posterior del nervio etmoidal y ramas
orbitarias del ganglio pterigopalatino
- Irrigación: por las ramas anterior y posterior de la arteria esfenopalatina y drena
por las venas correspondientes
- Drenaje: el grupo anterior y medio hacia los nódulos submandibulares y el
posterior hacia los nódulos retrofaringeos
ANEXOS DE LAS ÓRBITAS
Las cejas se encuentran en la unión del frontal con el párpado superior, como un
arco de vellosidades sobre el borde supraorbitario que se dirigen lateral y
horizontalmente, insertándose en ellas algunos músculos de la expresión facial,
permitiendo el movimiento de alce de las cejas por la contractura del músculo
frontal, su descenso obedece a la contractura del músculo orbicular de los párpado
CEJAS y el fruncimiento se realiza mediante la contractura de los músculos superciliares,
que se encuentran inervados por el séptimo par nervioso craneal
La ceja está vascularizada por la arteria supraorbitaria y troclear, ramas de la
arteria oftálmica, mientras que su drenaje se realiza mediante las venas angulares
que drenan en la vena facial y el drenaje linfático termina en los nódulos
parotideos superficiales y los nódulos submandibulares
Proteger al de lesiones al ojo y de la luz excesiva mediante su cierre automático, se
encarga de la distribución de las lágrimas sobre la superficie ocular.
Cada uno de ellos se encuentra dividido por un surco horizontal:
Surco palpebral superior: localizado en la parte superior entre la porción de la
órbita y la porción del tarsal y se encuentra formado por la inserción de las fibras
aponeuróticas del elevador palpebral superior que van hacia la piel
Surcos inferiores: con la edad se evidencia dos surcos que marcan el párpado
inferior y que son conocidos como:
- Surco palpebral inferior, se encuentra ligeramente por abajo del ángulo interno
- Surco la lateral o malar, se encuentra por abajo de la comisura palpebral
externa
El párpado superior tiene mayor movimiento que el inferior, uniéndose en el ángulo
medial el ángulo lateral conformando la hendidura palpebral con un ángulo de 60º
cuando se abre tiene y darle una forma elíptica o medianamente redonda que
variando entre la raza blanca, negra, oriental
Cuando se unen, cubren completamente a la córnea y cuando está abierto y
mirando hacia el frente, el párpado superior cubre ligeramente el margen superior
de la córnea
Estructuralmente se encuentra de adentro afuera, encontramos:
Piel: con rugosidades que se encuentran salpicadas de pequeñas vellosidades y
que cubre desde el borde palpebral hasta los márgenes orbitarios
Septum orbital o tarso: presentan una porción cartilaginosa en las porciones
PÁRPADOS
distales y que se unen a los bordes de la órbita mediante el músculo orbicular de
los párpados; en el párpado superior, se presenta el músculo elevador del párpado
superior, insertándose en el borde proximal del tarso y sobre la margen inferior del
borde superior de la órbita, el párpado inferior se encuentra con la inserción de las
fibras del orbicular en sus ramas ascendentes y que es conocido como septum
orbital. Los ángulos se encuentran conformados por el ligamento palpebral lateral
y el ligamento palpebral medial; este último cubre parcialmente al saco lagrimal
Sobre el tarso se encuentran incluidas las glándulas de Meibomio, siendo de 20 a
40 para el párpado superior y de 20 a 30 para el inferior
Conjuntiva: es una membrana mucosa esclerótica y córnea, ricamente
vascularizadas que le dan su color rosa característico, se refleja en el fórmix
superior e inferior y cubrir la superficie de la cámara anterior del ojo como epitelio
que cubre a la. La conjuntiva se une con la piel y posterior a este margen se
abren las glándulas del tarso como puntilleo amarillento. El músculo elevador del
párpado superior está constituido por músculo estriado y su tendón que se
inserta en la aponeurosis descendente, mientras que sus fibras que se insertan
en la cara anterior del tarso; se encuentra inervado por la rama superior del nervio
oculomotor y ramas del ganglio simpático cervical superior
La irrigación palpebral corre por cuenta por la arteria palpebral medial y lateral y
drena medialmente por las venas angular y oftálmica en la vena temporal
superficial y los linfáticos hacia los ganglios parotideos superficiales y los ganglios
submandibulares respectivamente
Son vellosidades filamentosas que se encuentran distribuidas en los bordes de los
PESTAÑAS párpados y tienen la función de protección del ojo contra las partículas que viajan
con el viento
Membrana mucosa que se encuentra en la cara interna de los párpados y se refleja
en el fórmix superior e inferior y pasar por la cara externa de la esclerótica y la
córnea
Conjuntiva palpebral: cubre la parte interna de los párpados
Conjuntiva de los fórmices: es un área transicional entre los párpados y la
conjuntiva bulbar que permite la acumulación del edema. Los conductos lagrimales
abren hacia el fórmix lateral en la porción superior del fórmix
- fórmix superior: se localiza a 10 mm por arriba del limbo
- fórmix inferior: se localiza a 08 mm por debajo del limbo
- medialmente: se repliega en la carúncula y la plica semilunar
- lateralmente: se extiende a 14 mm del limbo hasta el ecuador ocular
Conjuntiva ocular: se encuentra en contacto con el ojo, es traslúcida y recubre a
CONJUNTIVAS la córnea y a la esclerótica, se fusiona con la conjuntiva del limbo. Contiene
innumerable cantidad de pequeñas glándulas lagrimales accesorias que abren a la
superficie de la conjuntiva
Conjuntiva submucosa: es de tejido conectivo que colecta una gran cantidad de
linfocitos, sobre todo al nivel de fórmices y ausentes al nivel de la conjuntiva
marginal. En su porción profunda contiene fibras densas, vasos sanguíneos,
nervios, musculatura lisa y glándulas lagrimales.
- Irrigación: por los arcos palpebrales de las arterias ciliares
- Drenaje: por las venas palpebrales en las venas oftálmicas superior e inferior
- Drenaje linfático: se realiza hacia los ganglios linfáticos parotideos superficiales
y hacia los ganglios submandibulares
- Inervación: mediante los nervios ciliares, rama oftálmica del nervio trigémino y
el nervio infraorbitario
Es un cuerpo ovoide de color rosa que se encuentra en el lacus lacrimalis en el
ángulo medial del ojo que contiene es de epitelio escamoso no-queratinizado y
CARÚNCULA glándulas lagrimales
LAGRIMAL Se encuentra irrigada por la arteria palpebral medial superior y drena mediante los
ganglios linfáticos submandibulares. Se inerva mediante el nervio infratroclear,
rama del nervio nasociliar
Es la conjuntiva en forma de media luna localizada por debajo de la carúncula con
PLICA SEMILUNAR
su margen lateral cóncavo
Se encuentra con una porción alargada localizada en la fosa lagrimal en la parte
anterior y lateral del techo de la órbita y una pequeña porción que se localiza en la
cara interna palpebral no encapsuladas, constituidas por células secretoras de
núcleos basales, retículo endoplásmico, u aparato de Golgi complejo, moderado
número de mitocondrias, ribosomas libres y en varias regiones de su citoplasma
APARATO un gran número de gránulos secretores que drenan por aproximadamente doce
LAGRIMAL conductos hacia el fórmix superior
La secreción lagrimal es producida por células acinadas dentro de un sistema de
conductos con una secreción que contienen lisosimas antibacterianas,
inmunoglobulina IgA y la proteína lisina B (bactericida) que sirven de defensa al ojo
al humedificarlo mediante el movimiento de los párpados, con una capa delgada y
constante
EL OJO
Se encuentra conformado con dos medias esferas de diferentes; la media esfera
anterior es transparente y constituye una sexta parte del ojo con un radio en su
curvatura de 8mm, mientras que la esfera posterior es un segmento opaco que
DIMENSIONES DEL
constituye cinco sextas partes del ojo con un radio de 12 mm
OJO
Polo anterior: presenta una curvatura anterior transparente conocida como córnea
Polo posterior: presenta una desviación temporal por donde emerge el nervio
óptico.
Axil visual: es la línea que conecta a los dos polos desde el punto de vista
DIMENSIONES DEL
geométrico y conecta a la fóvea central de la retina con el eje de la córnea, sin que
OJO (continúa)
coincida la salida del nervio oftálmico (el axis visual no coincide con el axis óptico)
La fascia es una membrana envolvente que se encuentra separada por la grasa
orbitaria dejando un hueco para el ojo
 La cara interna de la vaina es suave y corre por la cara externa de la esclerótica
por el espacio epiescleral, adhieréndose a ésta con numerosas bandas de tejido
conectivo y con trabéculas que cruzan la grasa orbitaria
FASCIA BULBAR  Anteriormente se adhiere aproximadamente a 1.5mm atrás de la unión
(CÁPSULA DE esclerocorneal
TENON)  Posteriormente se une con las meninges alrededor de la emergencia del nervio
óptico y es atravesada por los seis músculos extrínsecos del ojo en forma de
tubos; la funda del oblicuo superior se extiende hasta la tróclea y la vaina del
oblicuo inferior se extiende hasta su origen en el piso de la órbita
 La porción inferior de la fascia se continúa con los ligamentos medial y lateral
constituyendo una especie de hamaca conocida como el ligamento de Lockwood
Su estructura fibrosa protege al contenido interno del ojo de los traumatismos y
mecanismos de desplazamiento, mantiene la presión regulada del ojo
manteniéndolo en posición exacta junto con sus componentes. En los niños tiene
una ligera pigmentación azulosa por el pigmento de la coroides que se trasluce,
mientras que en el adulto es de color blanco
Epiesclera: capa externa de epitelio conectivo que se encuentra unida con la
cápsula de Tenon que se encuentra irrigada anteriormente por las arterias ciliares
del plexo que se extiende entre el músculo extrínseco y la unión esclerocorneal se
extienden profundamente por la conjuntiva que dan el color rojo ante la congestión
Estroma: tejido denso fibroso con fibras elásticas entremezcladas. Las fibrillas de
colágena varían de diámetro de 28 a 280 nm y con una periodicidad de 80ª 21 m
en forma de espirales, rizos y arcos aunque paralelas a la superficie, pasando
ESCLERÓTICA aparentemente de una lamina a otra, con fibroblastos entre ellas y ocasionalmente
melanocitos. La viscoelasticidad responde a las fuerzas deformantes respondiendo
brevemente (elasticidad), seguida de un estiramiento lento (viscosidad)
Lámina fusca: capa más interna de la de color café por la presencia de
melanocitos; cruzan en este nivel los vasos y nervios ciliares. Se encuentra
separada de la coroides por el espacio pericoroidal que conecta con la coroides
mediante fibras colágenas que la unen débilmente
- Irrigación: la esclerótica prácticamente es avascular en su superficie externa;
cerca de los músculos rectos, se forma el plexo epiescleral proveniente de la
arteria ciliar y la parte posterior de la esclerótica recibe brazos cortos y largos de
las arterias ciliares
- Inervación: dada por el nervio ciliar con dos ramas cortas posteriores y dos
largas anteriores
Estructura transparente semiesférica que ocupa una sexta parte del ojo uniéndose
a la esclerótica en el sulcus sclerae, y limita por delante a la cámara anterior del
ojo; responsables de la refracción de la luz con un índice de refracción 1.00 y el
humor acuoso con un índice de 1.33
Estructura: histológicamente se compone de cinco capas y que van de adelante
atrás:
- Epitelio: estratificado, constituido por cinco capas celulares y con una medida de
CÓRNEA
50 a 60m, caracterizado por células escamosas superficiales no queratinizadas
y profundamente por células columnares
El limbo esclerocorneal el epitelio se engrosa en diez o más capas de células
que se continúan con un epitelio desprovisto de melanocitos. La zona intermedia
esta constituida por una placa de células poliédricas que presenta
interdigitaciones en sus bordes laterales. Las células se encuentran con
terminaciones de fibras nerviosas sensibles principalmente al dolor
- Placa de Bowman: se encuentra inmediatamente por debajo de la membrana
basal del epitelio corneal, con un grosor de 8 a 10m, y consiste en una serie de
fibras colágenas entrelazadas e incrustadas en las sustancias celulares
- Estroma (sustancia propia): son laminas de fibras compactas de colágena
transparente, que corren paralelamente a la superficie dando el 90% del grosor
de la cornea
- Membrana de Descement: constituida por fibras colágenas en arreglo
hexagonal, como pequeñas protusiones de la membrana en la cámara anterior
que se encuentran recubiertas de endotelio y son conocidos como Cuerpos de
Hassall-Henle. Las márgenes de la membrana corneal terminan abruptamente
CÓRNEA (continúa)
para continuar con tejido trabecular conocido como línea de Schwalbe. El
endotelio corneal esta constituido por células poligonales que interdigitan sus
membranas, posteriormente a la membrana de Descement y se continúan con el
endotelio en los espacios iridocorneales de anterior de la superficie del iris,
controlando la hidratación de la cornea limitando el acceso de agua del humor
acuoso mediante el mecanismo de transporte activo
Ya que la cornea es avascular, recibe indirectamente el oxígeno disuelto en la
lagrima
Se encuentra inervada por el plexo anular, el plexo subepitelial y por el plexo
intraepitelial
Es el área de unión de la esclerótica con la córnea y que mide de 1.5 a 2mm de
ancho y se manifiesta como una pequeña ranura poco profunda por fuera de la
superficie conocida como surco escleral externo
LIMBO Sobre la superficie interna existe una pequeña ranura llamada surco escleral
ESCLEROCORNEAL interno que contiene una trabeculación a al canal de Schlemm o seno venoso
escleral. El labio posterior del surco interno, se proyecta una cresta de tejido
escleral de forma triangular con su ápex dirigido interiormente hacia que sujeta
anteriormente al tejido trabecular y posteriormente al músculo ciliar
Es el seno venoso escleral por cuyo endotelio corre la circulación alrededor de la
unión esclerocorneal; es de forma triangular u oval ante el corte transverso,
CANAL DE relacionado posteriormente con la cresta escleral. La pared interna se relaciona
SCHLEMM con el tejido trabecular y la cámara anterior con 25 a 35 canales conectores o
vasos acuosos que no llevan sangre y que se unen con el plexo venoso profundo
escleral y con el plexo epiescleral de las venas ciliares anteriores
Es una lámina delgada vascular pigmentada que se encuentra por dentro de la
superficie de la esclerótica, que se extiende desde el nervio óptico por atrás, hasta
el cuerpo ciliar por delante. En su cara interna esta lisa y se une firmemente a la
hoja pigmentada del tejido conectivo conocido como lámina supracoroidea. Por el
espacio pericoroidal se encuentra los brazos cortos y largos de las arterias y
nervios ciliares. El nervio óptico de la coroides se continúa con la piamadre y
aracnoides
Su estructura comprende:
Lámina vascular: tejido conectivo liso que contiene melanocitos, los brazos de las
arterias ciliares y las venas oftálmicas que traspasan la esclerótica
Lámina capilar: conglomerado de capilares que drenan en la lámina vascular y
COROIDES que se encuentran soportadas por tejido conectivo que contiene melanocitos,
siendo una placa fenestrada por células endoteliales que se muestra su gran
densidad y anchura en la mácula
Membrana de Bruch: se compone de una membrana basal de endotelio capilar,
una capa externa de fibras colágenas, un conglomerado de fibras elásticas,
interiormente con una capa de fibras colágenas y la membrana basal del epitelio
pigmentado de la retina
- Vascularización: por las arterias ciliares anteriores y posteriores que son ramas
de la arteria oftálmica. Los vórtices venosos desembocan en las venas
oftálmicas
- Inervación: mediante ramas cortas y largas del nervio ciliar, nasociliar y ramas
del nervio trigémino; posee fibras sensitivas y fibras del ganglio ciliar
Su función es la de irrigación de las placas de la retina, la regulación de la presión
COROIDES
intraocular y la de absorción del exceso de luz que penetra a la retina,
(continúa)
previniendo la reflexión
Es un diafragma contráctil delgado que presenta una apertura central o pupila que
se encuentra insertada por los cuerpos ciliares en el margen ciliar o raíz del iris,
con 21mm de diámetro en su centro la pupila de 2mm que variará según la
intensidad de la luz
La cara anterior del cristalino está en contacto ligero produciendo una
anteriorización, con un espacio entre el lente y la córnea que divide a la cámara
anterior de la posterior
El color del iris está dado por la concentración de la melanina de los melanocitos
tornándola desde los tonos grises, verdes, azules y marrones
Cara anterior: esta superficie se encuentra dividida en la zona pupilar o central,
limitada por el collar y otra intermedia conocida como collarete marginal o ciliar
con una zona de demarcación o collarete a 2mm de la pupila y otra cerca de la
IRIS porción ciliar conocida como surcos de contracción
Cara posterior: es de color oscuro en donde muestra numerosas rugosidades de
contracción radial, siendo más prominentes en la región pupilar
- Irrigación: dada por los vasos del estroma del iris que provienen de la arteria
circular mayor que se encuentra formada por dos ramas de la arteria ciliar
posteriormente y por siete ramas anteriormente que convergen en forma espiral
al margen pupilar y por lo tanto se adaptan al movimiento de dilatación y
contracción de la pupila
- Drenaje: dado por el circulo venoso menor que drenan en las venas del vórtice
- Inervación: la sensibilidad autónoma esta dada por los nervios ciliares, además
de las ramas del nervio nasociliar y de la rama oftálmica del nervio trigémino,
fibras del ganglio cervical superior que producen dilatación pupilar y actúan
como vasomotores
RETINA El epitelio pigmentado corresponde a una placa de células que se extienden desde
el margen del nervio óptico hasta la ora serrata conocida como retina neural y
aquella que se extiende desde la ora serrata hasta los cuerpos ciliares y que se
conoce como retina no nervosa
El pigmento de la retina tiene por función la de absorber la luz, la de invertir los
segmentos de los fotorreceptores, la formación de la rodipsina e iodopsina para el
almacenaje de la vitamina A como precursor de los pigmentos fotosensitivos
Retina neural: embriológicamente deriva de la placa interna de la copa óptica y
que tiene el grupo de neuronas fotorreceptoras, las células bipolares y las células
ganglionares
o Fotorreceptores: miden de 100 a 120m de longitud y contienen
rhodopsina como pigmento fotosensitivo; en donde los bastones responden a
los estímulos en blanco y negro y los conos tienen la capacidad resolutiva de
detallar el color de la visión y que se presenta una ausencia de ellos en la fóvea
o Conorreceptores: miden de 65 a 70m y que contienen iodopsina como
pigmento fotosensitivo
o Células bipolares: tienen una orientación radial, en donde sus dendritas
hacen sinapsis con los fotorreceptores de tipo ganglionar
o Células ganglionares: se encuentran dentro de la retina en mayor
número cerca de la mácula y sus axones convergen hacia la salida del nervio
óptico
Microscópicamente:
Microscópicamente se encuentran diez capas constitutivas:
1) Epitelio pigmentado, 2) conos y bastones, 3) lámina limitante externa, 4)
placa de núcleo externo, 5) lámina externa plexiforme, 6) lámina nuclear
interna, 7) lámina plexiforme interna, 8) células ganglionares, 9) lamina de
fibras nerviosas, y 10) la lámina limitante interna.
2. Existen áreas especializadas en la retina:
Mácula lútea y fóvea central: es una mancha amarillenta de 4.5mm de diámetro
localizada en el centro posterior de la retina a 3 mm lateral al disco óptico y la
fóvea es una depresión presente en el centro de la mácula y que mide 1.5mm de
diámetro y corresponde al área formada por las fibras
nerviosas de la retina que se desplazan periféricamente y que presentan
fotorreceptores en su centro. No posee vascularización pero tiene una
concentración de conos del rango de 147,000mm2
Disco óptico: mide 1.5 mm de diámetro y se encuentra medialmente a 3mm de la
mácula lútea y tiene un aspecto rosa y más pálido que la retina que la rodea y
presenta una depresión por donde entran y salen los vasos del ojo por lo que
también se le conoce como lamina cribosa
Ora serrata: tejido no pigmentado de epitelio columnar y que conforma el margen
anterior festoneado de la retina en donde termina el tejido nervioso por lo que es
RETINA (continúa) la parte no receptiva y que se extiende desde el cuerpo ciliado de la parte
posterior de la superficie del iris
- Irrigación: la arteria central, rama de la arteria oftálmica que da la rama
superior e inferior que se divide a pocos milímetros en la rama nasal y la rama
temporal al lado interno del nervio óptico o sobre la superficie del disco óptico
junto con las venas, usualmente por el lado nasal
- Drenaje: mediante la vena central, formada por las venas tributarias que
acompañan a las arterias y con diámetro que corresponde a una tercera o
cuarta parte del de las arterias que atraviesa la lámina cribosa junto con las
arterias
Porción orbital: constituida por más de 1,200,000
axones no mielinizados de la lámina ganglionar de la
retina que converge sobre el disco óptico y salen por la
lámina cribosa
Mide aproximadamente 4 centímetros de longitud y
que se dirige hacia atrás y medialmente a través de la
parte posterior de la órbita y atravesar el canal óptico
del ala menor del hueso esfenoides hacia la cavidad
craneal y unirse con el nervio contrario en el quiasma
NERVIO ÓPTICO
óptico; se encuentra cubierto por la capa fibrosa de la
duramadre, la delicada aracnoides y la vascularización
de la piamadre Museo La Specola Florence
(XXVIII660)
Porción intracraneal: pasa por arriba y medialmente
junto con el espacio subaracnoideo se dirige hacia el
quiasma óptico en el piso del cuarto ventrículo. Se encuentra relacionado con el
tracto olfatorio, el girus rectus, la arteria cerebral anterior y lateralmente con la
arteria carótida. Se encuentra irrigado por el plexo pial de la arteria hipofisiaria de
la carótida interna y de la arteria oftálmica
Cápsula: es una membrana elástica que cubre completamente al cristalino por su
cara anterior y posterior, siendo más gruesa cerca del ecuador, constituida por 40
laminillas de fibras reticulares con una matriz de glicoproteínas y sulfato de
glicosaminoglicano
Epitelio: cuboidal que se extiende por debajo de la cápsula en la cara anterior del
CRISTALINO
cristalino que en el ecuador se elongan en forma de células columnares
Fibras: constituyen la principal masa del lente ya que está formada por la
multiplicación y diferenciación de las células epiteliales en el ecuador que se
elongan meridionalmente en la cara posterior de la cara interna de la cápsula en
dirección posterior que forma un prisma hexagonal
El cristalino se mantiene en posición gracias a una serie de fibras radiales
conocidas como ligamento suspensorio o zónula que ascienden desde el epitelio
SUSPENSIÓN DEL
hacia los procesos ciliares mediante 140 agrupamientos rectos que alcanzan la
CRISTALINO
cápsula por delante del lente formando la hoja zonular y pequeñas fibras que
conforman la hoja zonular posterior
Secretado por los procesos ciliares de 2 a 6 l por minuto, rico en ácido ascórbico
y pocas proteínas que da una presión intraocular de 10 a 20 mm/Hg, con un total
HUMOR ACUOSO
de 0.2 ml en la cámara anterior y posterior que se encuentra en constante
movimiento que drena hacia el seno venoso esclerótico
Es un hidrogel transparente constituido por el 99% de agua, con algunas sales,
proteínas solubles y ácido hialurónico que polariza a la luz y que llena el espacio
entre el cristalino y la retina en el polo posterior del ojo. Adelante presenta una
depresión que corresponde a la fosa hialoidea y se encuentra sujeto
HUMOR VÍTREO
principalmente en la ora serrata y al margen del disco óptico
Contiene un canal que corre desde el disco óptico hasta la cara posterior del
cristalino y que es un vestigio de la arteria hialoidea fetal que desaparece a las
seis semanas después del nacimiento
MÚSCULOS EXTRAOCULARES
El ojo se encuentra rodeado de grasa dentro de la órbita y sujeto por tejido
SOPORTE OCULAR
conectivo que corre radialmente desde la fascia hacia las paredes orbitarias y que
DURANTE EL
da suspensión al globo ocular junto con el ligamento medial y lateral que
MOVIMIENTO
desprenden de los músculos rectos interno y externo respectivamente
- Primera posición: cuando el ojo mira directamente hacia el frente.
- Segunda posición: cuando el ojo mira hacia arriba, abajo, adentro y afuera.
POSICIÓN OCULAR
- Tercera posición: cuando mira oblicuamente adentro y arriba, adentro y abajo,
afuera y arriba, afuera y abajo.
Los movimientos están dados por seis músculos voluntarios: los rectos
superior, inferior, lateral externo y lateral interno y los músculos oblicuos
superior e inferior.
 Eje vertical: pasa verticalmente al ojo y produce movimiento de
aducción y abducción
EJES DE
ROTACIÓN DEL  Eje transverso: pasa horizontalmente al ojo de medial a externo y
OJO produce movimiento de elevación y descenso
 Eje sagital: pasa horizontalmente de adelante hacia atrás y da

rotación al ojo
Los cuatro músculos rectos del ojo tienen su origen en un anillo tendinoso de
ANILLO DE ZINN forma oval por donde pasan en forma de cono y dirigirse hacia la esclerótica
ocular
Inicia desde el anillo fibroso por encima del agujero óptico y esta adherido a la
hoja dural del nervio óptico
Pasa hacia delante y algo lateral traspasando la fascia ocular para insertarse en la
esclerótica a 7.7mm posterior al limbo esclerocorneal, con un tendón de 5.8mm
de longitud con una línea de inserción ligeramente curva y oblicua
La fascia se refleja hacia atrás y se conecta con bandas de tejido conectivo con el
músculo elevador del párpado superior dando per se una sinergia a estos dos
músculos. Esta fascia se conecta con el fórmix superior de la conjuntiva que
MÚSCULO RECTO
permite su desplazamiento ante la contractura de éste produciendo una rotación
SUPERIOR
medial sobre el eje anteroposterior (intorsión)
Relaciones
Por arriba: se encuentra relacionado con el músculo elevador del párpado
superior, el nervio frontal y el techo de la órbita
Por abajo: se relaciona con el nervio óptico, la arteria oftálmica y el nervio
nasociliar que se encuentra cubierto por la grasa de orbitaria
- Inervación: por el nervio oculomotor que penetra por la cara inferior del músculo
al nivel de la unión de su tercio medio con el tercio posterior
Inicia desde el anillo fibroso por abajo y dirigirse hacia delante y lateralmente y
traspasar a la fascia ocular para insertarse en la esclerótica a 6.5mm posterior al
limbo esclerocorneal, con un tendón de 5.5mm de longitud con una línea de
MÚSCULO RECTO inserción ligeramente curva y oblicua que rota al ojo hacia abajo y medialmente
INFERIOR con relación al eje anteroposterior (extorsión)
La fascia lo cubre junto con el oblicuo inferior se inserta en el ligamento
suspensorio medial del ojo con algunas fibras de tejido conectivo que se dirigen
hacia el párpado inferior
Relaciones
Por arriba: se relaciona con el nervio oculomotor, la grasa orbitaria y el globo
ocular
MÚSCULO RECTO
Por abajo: con el piso de la órbita los vasos y nervios en su canal y el seno
INFERIOR
maxilar superior. La unión del músculo recto inferior con el ojo es relativamente
(continúa)
inferior al del oblicuo inferior
- Inervación: por la división inferior del nervio oculomotor que penetra al nivel de
la unión de su tercio medio con el posterior en su cara superior.
Se inicia desde la porción del anillo tendinoso como un puente de la fisura
superior; una segunda porción pequeña de la cabeza se inserta desde el ala
mayor del esfenoides pasando cerca de la pared lateral de la órbita y una porción
s la fascia ocular a 6.9mm de la córnea y un tendón de 8.8 mm de longitud con
una línea de inserción cercana a la vertical, rotándolo lateralmente con una
MÚSCULO RECTO abducción
EXTERNO Relaciones
Por arriba: se relaciona con el nervio y arteria lagrimal
Por abajo: se relaciona con el piso de la órbita
Medialmente: se relaciona con el nervio abductor y la grasa orbitaria
- Inervación: por el nervio abductor
Es el más largo de los músculos extraoculares, con nacimiento en la porción
tendinosa del anillo y con inserción en la capa dural del nervio óptico y dirigirse
hacia delante, cerca de la pared medial de la órbita y una porción de la hoja
fascial del ojo e insertarse a 5.5. mm del limbo y con un tendón de 3.7mm con
una línea de inserción vertical y formar el ligamento medial, rotando en aducción
MÚSCULO RECTO al ojo
INTERNO Relaciones
Por arriba: se relaciona con el músculo oblicuo superior, la rama oftálmica y sus
ramas y el nervio nasociliar
Por abajo: con el piso de la órbita
- Inervación: por la división inferior del nervio oculomotor que penetra en la
superficie lateral en la unión del tercio medio con el posterior
Es un músculo largo, delgado, fusiforme que asciende desde el cuerpo del
esfenoides por encima y medialmente el conducto óptico y por fuera del anillo
tendinoso para correr por delante entre el techo y la pared medial de la órbita y
dar una vuelta por la tróclea fibrocartilaginosa del hueso frontal sobre una
delicada hoja sinovial y salir por medio de bandas tendinosas y dirigirse hacia
atrás y lateralmente e insertarse posteriormente al ecuador de la esclerótica, con
MÚSCULO una línea de inserción convexa, posterior y lateral que cuando actúa
OBLICUO aisladamente desvía al ojo hacia arriba y afuera con relación al eje
SUPERIOR anteroposterior (abducción)
Relaciones
Por arriba: se relaciona con el techo de la órbita
Por abajo: se relaciona con la arteria oftálmica y ramas del nervio nasociliar
- Inervación: por el nervio troclear que penetra en el origen de la cara superior.
El nervio supratroclear se relaciona por arriba y lateralmente con el músculo y
la tróclea
Se origina al frente al margen de la órbita y se relaciona con el piso lateralmente al
conducto nasolagrimal y se inserta a nivel del repliegue de la fascia que cubre al
saco lagrimal, para pasar por arriba, a un lado y por atrás describiendo una curva
por debajo del ojo para correr por debajo del recto inferior con una relación
posterolateral con relación al ojo e insertarse bajo la cubierta del recto exterior
MÚSCULO con una línea de inserción convexa superior y lateral, y estar cubierto por la fascia
OBLICUO INFERIOR derivada del ojo, para elevarlo y rotarlo lateralmente (abducción) y rotar
lateralmente con relación al eje anteroposterior (extorsión)
Relaciones
- Por arriba: se encuentra en contacto con la grasa de la órbita, el recto inferior y
el ojo.
- Por abajo: está en contacto con la grasa del piso de la órbita
MÚSCULO - Inervación: por la división del nervio oculomotor que penetra en el punto medio
OBLICUO INFERIOR de su cara superior
QUINESIOLOGÍA OCULAR
Rotación lateral alrededor de un eje vertical imaginaria provocada por la
ABDUCCIÓN
contractura del recto externo y la relajación del recto interno
Rotación medial provocada por la contractura del recto interno y la relajación del
ADUCCIÓN
recto externo
Movimiento vertical hacia arriba del ojo por la suma de la contractura del recto
ELEVACIÓN superior asistido por el oblicuo inferior ya que el primero lo dirige hacia arriba y
adentro que se compensa con el oblicuo inferior que lo dirige hacia fuera y abajo.
Movimiento vertical hacia abajo del ojo por la suma de contractura del recto inferior
DESCENSO asistido por el oblicuo superior ya que el primero lo dirige hacia abajo y afuera
que se compensa con el oblicuo superior que lo dirige hacia dentro
Estos movimientos se dividen en:
Versión: movimiento simultáneo en la misma dirección de los ojos, incluyendo
derecha e izquierda y superior e inferior
Dextroversión: se contractura del recto lateral derecho y recto
interno izquierdo
Levoversión: se contractura del recto lateral izquierdo y recto
interno derecho
Supraversión: se contractura del recto superior y oblicuo inferior
Infraversión: se contractura del recto inferior y del oblicuo

superior
MOVIMIENTO
BINOCULAR Dextrocicloversión: se contracturan los músculos exteriorizadores derechos
(recto y oblicuo inferiores) y los interiorizadores izquierdos (recto y oblicuos
superiores)
Levocicloversión: se contracturan los músculos exteriorizadores izquierdos (recto
y oblicuo inferiores) y los interiorizadores derechos (recto y oblicuos superiores)
Vergencia: movimiento simultáneo en direcciones opuestas
- Ciclovergencia: rotación simultánea de los borde superiores de ambas córneas
con movimiento interno o externo
Convergencia: movimiento medial resultante de la contractura de los músculos
rectos internos
 Convergencia vertical: contracción de los músculos elevadores de un ojo y
los de descenso del otro ojo
Divergencia: movimiento externo o lateral producido por la contractura de los
músculos rectos externos
1ª posición: posición que toman los ojos en la mirada al frente y a distancia.
2ª posición: posición que toman los ojos en la fijación cercana, posición cardinal y
posición de la línea media vertical
 posición de fijación cercana: usada para fijar un punto a
POSICIÓN DE GAZE
0.33 m frente a los ojos
 posición cardinal: son seis y compara los movimientos verticales y
horizontales de los ojos
 posición media vertical: son las posiciones verticales de arriba abajo
RELACIÓN DE RESPUESTA SIMPÁTICA
Y PARASIMPATICA DE VARIOS ÓRGANOS
ÓRGANO ACCIÓN SIMPATICA A. PARASIMPÁTICA
Pupila Dilatación Constricción
OJO
Músculo ciliar Relajación Contracción
Lagrimal, parótida,
Disminución de la secreción
submandibular, nasal,
GLÁNDULAS por vaso- constricción Hipersecreción
sublingual
Hipersecreción
Lágrimas
Aumento de la contracción
Músculo cardiaco Disminución en la
CORAZÓN Dilatación ( recepto res)
Arterias coronarias fuerza de contracción
Constricción ( receptores)
Musculatura bronquial Relajación Constricción
PULMÓN Secreción bronquial Aumentada
Arterias bronquiales Constricción Dilatadas
Hipoperistalsis
Pared muscular Hiperperistalsis
Contractura
TUBO DIGESTIVO Esfínteres Relajación
Hiposecreción por
Glándula Hiposecreción
vasoconstricción
Disminución de la
HÍGADO
glucogénesis en glucosa.
VESÍCULA BILIAR Relajación Contractura
Disminución de la salida por
RIÑÓN
vasoconstricción arterial.
Pared Relajación. Constricción.
VEJIGA
Esfínter vesical Constricción Relajación.
Constricción
Piel Constricción
ARTERIAS Abdomen
Constricción ( receptores)
Músculo
Relajación ( recepto res)
PILO ERECCIÓN Contracción
TRAUMATOLOGÍA OFTÁLMICA
CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES
- Verificar si hay o no la preexistencia de anisocoria antes del trauma
- Midriasis o miosis traumática por contusión directa en el ojo
- Ceguera unilateral, iridodiálisis o ruptura del esfínter del iris, uso tópico de drogas
ANISOCORIA en forma unilateral, traumatismo intracraneal del nervio o ganglio ciliar
- Síndrome de Horner por traumatismo encefálico o simpático cervical y parálisis
del tercer par craneal
- Parálisis del tercer par intracraneal
- Fractura del piso de la órbita con alteración funcional del músculo recto y oblicuo
inferiores
- Hematoma de la órbita o de los músculos oculares
- Lesión orbitaria o intracraneana del 3º, 4º o 5º pares craneales
DIPLOPÍA - Avulsión, contusión o transección de los músculos extraoculares
- Avulsión del oblicuo superior
- Subluxación lenticular
- Edema macular
- Descompensación de foria ocular y otras diplopías idiopáticas
- Sangre o material extraño sobre la córnea y alteración en el drenaje
- Hipema; hemorragia en la cámara posterior
CEGUERA - Catarata postraumática; luxación lenticular
POSTRAUMÁTICA - Oclusión traumática de la arteria o vena central con aumento marcado de la
(diagnóstico diferencial) presión intraocular o embolia
- Edema traumático de la retina o hemorragia por contusión directa o contragolpe
- Desprendimiento retiniano
- Avulsión del nervio óptico por traumatismo en la pared lateral, contragolpe en
CEGUERA cabeza
POSTRAUMÁTICA - Traumatismos indirectos del nervio o quiasma óptico
(diagnóstico diferencial) - Ceguera cortical por hematoma, isquemia o anoxia
(continúa) - Glaucoma congestivo agudo de ángulo cerrado por accidente de fecha cercana.
- Neurosis conversiva
- Antecedentes personales patológicos sobre alteraciones previas, aplicación de
toxoide antitetánico y naturaleza de la lesión
- Verificar el tamaño, forma y respuestas a los estímulos oculares
- Revisar posibles laceraciones palpebrales, salida de grasa, cuerpos extraños y
verificación de los fórmices con eversión palpebral antes de la aplicación de
anestésicos locales
- Palpar la órbita buscando crepitaciones, disestesias en la piel y córnea,
alteraciones tarsales y auscultación de las órbitas
- En cuanto a penetración determinar si es parcial o completa en traumatismos de
EVALUACIÓN DEL
la córnea y la esclerótica, si hay prolapso vitral, uveal o lenticular
TRAUMA
- Determinar los campos visuales mediante un objeto en movimiento y los ojos en
posición neutra
- revisión para hipema, iridonesis e iridodiálisis
- Tonometría
- Fundoscopía con diferenciación de los tipos de hemorragia intraocular, mácula,
pápula y circulación de la retina, y, posibles cuerpos extraños
- Revisión por medio de imagenología ante posibles cuerpos extraños y fracturas
de órbita
- Fotografiar todos los traumatismos, fijándolos con memoria métrica
TRAUMATISMO EN PÁRPADOS
Se presenta frecuentemente por contusión directa,
lesionando la vascularización de los párpados Foto. Dr. Jorge Castellanos Sainz
Suelen asociarse con hemorragias de la conjuntiva

ocular
EQUIMOSIS Algunas equimosis son el resultado de una hemorragia
proveniente del techo de la órbita y que diseca a
través del músculo elevador del párpado superior,
produciendo una hemorragia conjuntival superior
Las fracturas de piso se asocian con hemorragia y equimosis del párpado inferior
Toda herida deberá ser reparada meticulosamente mediante instrumental delicado
y que obliga a una revisión cosmética de las posibles alteraciones residuales a
corto plazo
La reconstrucción de las heridas deberá llenar siempre el protocolo de asepsia y
antisepsia regional, antes de iniciar cualquier debridación, retiro de cuerpos
extraños, control de hemorragias
HERIDAS Las deformaciones permanentes pueden no tener una significación importante,
pero habrá otras que afecten las funciones del ojo o que impacten
psicológicamente al paciente
Cuando exista la necesidad de separar las capas para la reconstrucción interna y
evitar contracturas deformantes, se deberá abordan por la línea gris,
reconstruyendo lo más apegado a las funciones
Se pondrá una oclusión no compresiva
En las heridas pediculadas sin pérdida de tejido, es importante la identificación del
ligamento cantal que une al músculo con el hueso, para poder afrontarlo
mediante sutura fina no absorbible asegurándolo
AVULSIÓN
Las fracturas de órbita, particularmente la de la pared lateral, puede perderse el
hueso lagrimal y el ligamento cantal, creándose per se, una lasitud palpebral.
En el canto medial, la avulsión afecta al saco lagrimal
La reconstrucción de los colgajos deberá ser juiciosa ya que se pueden presentar
PÉRDIDA DE
desfiguramientos por alteraciones en el tarso, integridad en el drenaje lagrimal,
SUSTANCIA
en la elevación del párpado superior o por malposición del septum orbitario
En el caso de avulsión completa de párpados la conjuntiva puede descenderse
desde el fórmix, hasta cubrir la superficie de la cámara anterior del ojo, uniendo
los dos borde mediante sutura continua. Una de las dificultades técnicas se
presenta con el canalículo cercano a la nariz, sobre todo si fue transectado
cerca del saco lagrimal, pero puede ser identificado mediante la transperfusión
PÉRDIDA DE
con azul de metileno o fluoresceína, pudiéndose localizar y pasar un catéter de
SUSTANCIA
polietileno durante la reparación
(continúa)
El saco lagrimal puede estar lesionado por lo que deberá canalizarse siempre
mediante una sonda de polietileno, el cual podrá ser retirado solamente meses
después de la restauración
El trauma sobre la glándula lagrimal es sumamente raro por su situación
anatómica, aunque no exenta, produciendo una dacrioadenitis
Se presentan por lesiones en el músculo elevador del párpado superior y del
BLEFAROPTOSIS
cartílago palpebral, por lesiones nerviosas del 3 er par craneal, que deberán ser
TRAUMÁTICA
consideradas siempre ante la reparación quirúrgica de las lesiones
TRAUMATISMO EN ÓRBITA
Las órbitas son un par oquedades conformadas por las estructuras óseas del maxilar, el palatino, el
cigomático, el esfenoides, el frontal, el etmoides, y el lagrimal para alojar a los ojos en asociación con sus
músculos, nervios, vasos, grasa, y el aparato lagrimal. Cada cavidad tiene forma de pera con su ápice
dirigido hacia la línea media y atrás (canal óptico) por donde pasa el nervio óptico
Los traumatismos de cara suelen acompañarse de lesiones de las paredes
orbitarias, pudiéndose presentar en el piso que deteriora el movimiento ocular
exudando hacia el antro maxilar y se presenta con la típica equimosis e
inflamación palpebrales con ptosisis y oftalmoplegia hemorrágica que se
acompaña de enfisema de los tejidos cercanos a los senos lesionados. Se
FRACTURAS
puede encontrar anestesia de las áreas inervadas por las ramas infra y
supraorbitarias del nervio trigémino ya que pasan por el piso y techo orbitarios
respectivamente
Los defectos del margen de la órbita pueden ser palpados pero las fracturas
deberán ser corroboradas mediante la imagenología
FRACTURAS DEL Clínicamente se encuentran con equimosis palpebral superior y hemorragia
TECHO conjuntival que se puede asociar o no con rinorrea de líquido cefalorraquídeo
Se encuentran asociadas generalmente con la avulsión del nervio óptico y pérdida
FRACTURAS DE de la visión profunda, y con la fractura del hueso etmoides y enfisema no
PARED LATERAL palpable pero que es observable en la imagenología y su fiabilidad dependerá
de la posición e inmovilización del paciente
Una fractura que no se encuentra frecuentemente asociada a la fractura del piso
son aquéllas que afectan a los huesos faciales o al margen de la órbita, es la
producida por un objeto romo como el puño, la fuerza viva se extiende sobre los
tejidos contra la órbita comprimiéndola, produciéndose una ruptura en el sitio
más frágil que es el piso con la posible herniación de la grasa orbitaria hacia el
antro malar con la incarceración del músculo recto y oblicuo inferiores, quedando
FRACTURAS DEL restringida su función acompañada de contractura de los músculos no
PISO involucrados en la fractura que propicia una mirada fija descendente. Esto no
ocurre solamente por la incarceración del oblicuo inferior, sino porque el recto
superior no puede elevar al globo ocular
Clínicamente sugiere además de lo dicho, anestesia o hiperestesia ipsilateral de la
nariz y del tercio medial del párpado inferior, diplopía, disminución del
desplazamiento hacia arriba del ojo y que se corroborará mediante los estudios
imagenológicos
CUERPOS EXTRAÑOS INTRAORBITARIOS E INTRAOCULARES
Todo antecedente de cuerpo extraño, precisa detallar minuciosamente el
mecanismo del traumatismo, las circunstancias, la cronología del evento,
GENERALIDADES
tratamientos previos, normalidad o anormalidad previa a la lesión, hay cuerpo
extraño?
EXAMEN Y Sitios comunes: en córnea con alojo en el fórmix conjuntival, fragmentos agudos
LOCALIZACIÓN que se incrustan en la córnea, partículas metálicas (misiles) que traspasan la
córnea y descienden hasta el ángulo anterior de la cámara anterior y aquellos
que por su tamaño, forma aguzada y fuerza, atraviesan todo el ojo quedando
atrapado en el humor vítreo, en las capas oculares o bien llegan hasta la órbita
Visualización directa: la eversión y doble eversión del párpado superior, permite
visualizar directamente los cuerpos extraños tanto en el fórmix como en la
córnea cuando son opacos. Cuando es difícil su visualización es recomendable
usar fluoresceína, para determinar el sitio exacto de los cuerpos traslúcidos.
EXAMEN Y
Se puede usar la trasluminación del iris con rayo luminoso perpendicular o bien
LOCALIZACIÓN
la luz directa a través de la pupila
(continúa)
Cuando existe lesión lenticular, se desarrolla una catarata temprana con en un
intervalo que va de minutos a horas
Demostración indirecta: para este fin se utilizan las técnicas radiológicas si el
cuerpo extraño es radio-opaco con la aplicación por adelante del ojo y la
incidencia del rayo de atrás adelante evitando estructuras óseas con varias
exposiciones a diferentes ángulos; actualmente se encuentran el ultrasonido y la
resonancia magnética para la ubicación precisa de los cuerpos extraños
 Siderosis: inicialmente los efectos son mecánico-contusivos y posteriormente
químicos por la retención de un cuerpo extraño ferroso que si no se encapsula
produce una pigmentación rojiza por la oxidación en la córnea, el iris o en el
cristalino, con cambios degenerativos que conducen catarata, degeneración
pigmentaria de la retina, glaucoma de ángulo abierto o desprendimiento de
retina entre los dos meses a dos años después de la lesión. Las infecciones
por cuerpo extraño intraocular son raras
 Chalcosis: el cobre, latón y el bronce pueden inducir un proceso degenerativo
agudo, incluyendo el hipopión y absceso localizado dentro del ojo. Es inducida
COMPLICACIONES
por difusión lenta del cobre en las membranas limitantes del ojo como se
observa en la degeneración lenticular de Wilson, por lo que la extracción de
estos cuerpos extraños debe de ser pronta ya que habrá pérdida de la visión
significativa
 Otras reacciones: el mercurio, aluminio, níquel, zinc y el plomo producen
reacción inflamatoria semejante a la producida por el cobre y el hierro. Otros
cuerpos extraños como los metales preciosos, piedra, carbón, porcelana, vidrio,
yeso y materiales inertes producen daño mecánico que puede causar cortes y
punciones
QUEMADURA DEL OJO Y SUS ANEXOS
La quemadura de los párpados presenta un marcado edema y necrosis tisular que
puede dejar expuestos a los ojos por su retracción
TEMPERATURA La exposición al fuego directo por parte de los ojos es sumamente rara
La exposición a brasa de tabaco o metal fundido, puede producir una escara
permanente
Los ácidos aun diluidos, precipitan las proteínas de los tejidos que son una
barrera de penetración por lo que queda limitada el área de la lesión,
produciendo edema conjuntival y destrucción de la cornea, que se acompaña de
dolor, lagrimeo y fotofobia. Se recomienda no usar antídotos químicos ya que se
produce calor en la reacción de neutralización, que agrava la lesión (lavado
ocular durante 15 minutos, separando los párpados)
Los álcalis producen quemaduras que son una verdadera emergencia por su
QUÍMICOS
rápida penetración en la córnea y cámara anterior, con lesiones mucho más
serias que los ácidos ya que se combinan con los lípidos de las celulares,
produciendo tejidos fofos por sus efectos que duran varios días. En la córnea se
produce una disrupción de los polisacáridos del estroma. Causan isquemia con
una necrosis vascular de la conjuntiva y esclerótica, con la opacificación
consecuente de la transparencia de estos medios, dando un aspecto lechoso a
los mismos
Radiaciones ultravioletas: las radiaciones ultravioletas provienen de la energía
radiante y producen trauma ocular comúnmente con sensación de cuerpo
extraño en los ojos que progresa a la fotofobia con dolor y blefaroespasmo en
un periodo que va de 6 a 10 horas
El examen muestra ligero edema y manchas puntiformes en córnea
RADIACIONES evidenciable mediante la aplicación tópica de fluoresceína. El ojo deberá estar
ocluido por 24 horas lo que permite el restablecimiento del epitelio corneal y la
desaparición de la sintomatología
Radiaciones infrarrojas: es frecuentes el eritema de párpados pero sin afectar al
ojo, pero ante grandes exposiciones puede desarrollar cataratas por calor,
queratitis superficial sin afectar a la retina
TRAUMATISMOS EN LA CONJUNTIVA
Frecuentemente acompaña al trauma ocular y dura varias semanas su resorción.
La hemorragia subconjuntival proviene de sangrados de la conjuntiva ocular entre
HEMORRAGIA
los párpados. La hemorragia espontánea en el adulto puede aparecer por otros
motivos
Se presenta con o sin hemorragia de la conjuntiva por exposición a rayos
ultravioleta, ante conjuntivitis alérgicas y frecuentemente acompaña al
exoftalmos endocrino, masas en la órbita y triquinosis
EDEMA
Después de un trama se establece un edema agudo con hemorragia por una
objeto extraño intraocular, fractura de órbita, ruptura de la esclerótica, fístula
cavernosa de la coroides y en asfixia traumática
Se encuentra una crepitación de los párpados o inflamación visible de la
ENFISEMA conjuntiva en fracturas que afectan a los senos, tal como se observa en la
fractura del piso de la órbita
Traumatismos asociados con laceración o ruptura de esclerótica, se encuentran
LACERACIÓN DE asociados con edema y hemorragia subconjuntival que puede ocultar la
CONJUNTIVA transparencia del humor vítreo, ennegrecer el tejido uveal o poner gris la
BULBAR transparencia hacia la retina con herniación de los tejidos por laceración y
ruptura de la córnea
CUERPOS Se puede presentar cuerpos ocultos que desgarran a la conjuntiva hasta alojarse
EXTRAÑOS en la cápsula de Tenon acompañados de edema o hemorragia subconjuntival
OCULTOS deben de ser considerados
TRAUMATISMO EN LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Pueden presentarse en las contusiones de la órbita o laceración por cuerpo
extraño, siendo visibles únicamente ante la exploración, excepto cuando se
HEMATOMA
extiende hacia la inserción al ojo y que causa limitación transitoria de la
actividad muscular
No son avulsionados frecuentemente pero pueden ser lesionados ante un trauma
RUPTURA O penetrante o en fracturas con arrancamientos
ARRANCAMIENTO Transección: cuando esto ocurre hay una retracción del segmento muscular
hacia el ápex, lo que dificulta su reconstrucción
TRAUMATISMOS EN EL GLOBO OCULAR
Abrasión corneal: se presenta por fricción de un cuerpo extraño con dolor súbito
con lentificación del movimiento ocular, lagrimeo y blefaroespasmo y se deberá
proceder con cautela y anestesia local por gotas mediante un haz luminoso
EXAMEN
oblicuo a la cámara anterior ocular buscando sombras producidas por cuerpos
extraños en la córnea. No usar esteroides en la abrasión corneal ni en la
queratitis por herpes simple
En todos los casos de inflamación postraumática de los párpados, laceración
profunda o lesión en cualquier tejido, incluyendo el globo ocular deberá ser
examinada cuidadosamente mediante el uso de retractores
CÓRNEA Y La ruptura de la esclerótica puede estar oculta por una hemorragia o edema de la
ESCLERÓTICA conjuntiva
Un trauma puede incarcerar o presentar un prolapso del cuerpo ciliar con
hemorragia hacia el exterior desde la cámara anterior o como un hipema con
rápido acumulo de fibrina en el espacio pupilar, dislocación ocasional del
cristalino, por lo que deberá ser asistido el paciente siempre por un experto en la
materia.
Artículo 51. El usuario tiene derecho a recibir atención oportuna, de calidad
idónea y éticamente responsable...)
(Ley General de Salud)
Oftalmia simpatética: es una uveítis bilateral que se presenta dos semanas
después a un traumatismo perforante del ojo con prolapso del iris o del cuerpo
ciliar no tratados y que deberá ser valorada en los primeros diez días después
CÓRNEA Y del traumatismo la posible enucleación
ESCLERÓTICA Facoanafilaxis: la patogénesis es similar a la oftalmía simpatética, subsecuente a
(continúa) un trauma del cristalino con reacción inflamatoria manifestada como una uveítis
granulomatosa que puede afectar al ojo no traumatizado por la sensibilización a
las proteínas de la uveítis
Glaucoma facolítico: el cristalino traumatizado puede desarrollar una catarata
hipermadura conocida como cataratas de Morgagni. Las proteínas producidas
por la licuefacción del material cortical pueden escapar hacia la cámara anterior
y obstruir los conductos oculares, produciendo una elevación extrema de la
presión intraocular con pérdida de la visión y del ojo
Dada la frecuencia con la que se presenta este tipo de lesiones, se describirá con
mayor detalle, ya que puede producir fractura del piso de la órbita con deterioro
de la mirada de ascenso, con recesión del ángulo de la cámara anterior,
hemorragia en el humor vítreo, edema, sufusión o hematoma retiniano, hipema
e iridodiálisis
Una contusión directa por un instrumento romo produce una fuerza que se
distribuye a todos los tejidos con la misma intensidad, y que al oponerse las
paredes óseas retroauriculares, se produce de deformación como cuando se
aprieta una pelota de esponja, en donde su superficie tiende a buscar alivio ante
el punto más débil, en este caso, es el piso de la órbita
TRAUMA POR
Esta deformación produce tracciones centrífugas al punto de impacto, produciendo
OBJETO ROMO
desgarraduras, y con ello, edema y hemorragia que puede llevar a un glaucoma
de ángulo cerrado
En la inflamación del iris y los cuerpos ciliares se puede presentar una presión
intraocular baja o normal en el período temprano postraumático, con la
presencia de fibrina y contenido celular en el humor acuoso con alteraciones en
la movilidad pupilar que puede llevar a una midriasis o una miosis persistente
por días, con posibles roturas del esfínter del iris que lo conducirán a una
deformación permanente
Actualmente se reconoce que un glaucoma postraumático se puede presentar a
los meses o años después del trauma por hendidura traumática de los tejidos
Se refiere a la sangre contenida en la cámara anterior por contusiones directas
HIPEMA que elevan la presión del ojo y que pueden observarse al proyectar un haz
luminoso transverso a la cámara con una incidencia del 7% de glaucoma
Se asocia con los hipemas por contusión, con desinserción del iris desde el cuerpo
IRIDODIÁLISIS
ciliar, lo que puede indicar el sitio del sangrado
Se presenta cuando el hipema no ha sido absorbido y los pigmento hemáticos
CÓRNEA penetran en la córnea dando un color café herrumbroso que puede persistir
MACULADA hasta por años, y la disminución o pérdida de la visión dependerá de su
localización e intensidad
SÍNDROME
Lesión de tercer grado ante la exposición crónica a los rayos X
ULCERO CORNEAL
El traumatismo ocular se acompaña de inflamación del iris y del cuerpo ciliar con
una presión baja o normal en el período temprano del trauma que se puede
ALTERACIONES acompañar de una miosis o midriasis hiporreactivas persistente por unos días o
PUPILARES períodos más largos
En los traumatismos severos se produce ruptura del esfínter del iris que produce
una aniscocoria permanente
GLAUCOMA Actualmente se reconoce la frecuencia del glaucoma unilateral por contusión
UNILATERAL DE directa con objeto romo y que se desarrolla meses o años después del
ANGULO traumatismo secundario a una fisura del ángulo anterior por donde drena el
ANTERIOR humor acuoso, con una predisposición al glaucoma en un 71% de los casos que
POSTRAUMÁTICO presentaron hipema
Suelen presentarse cataratas que inician en el polo superior del cristalino
CATARATAS Y LA
acompañada de neuritis periférica ante un traumatismo por electricidad
ELECTRICIDAD
atmosférica (rayo)
Se presenta hemorragia vítrea y conjuntival, acompañada de equimosis intensa,
BLAST OCULAR ceguera pasajera o definitiva ante expansión de gases con presión superior a 1
Kg/cm2
La contusión directa con objeto romo puede romper las fibras zonulares que
circundan radialmente al cristalino y el soporte del cuerpo ciliar, que cuando
LUXACIÓN Y
rebasa el 25% de ruptura se produce una subluxación con una herniación del
SUBLUXACIÓN DEL
humor vítreo visible a través de la pupila
CRISTALINO
Cuando existe mayor ruptura, se puede presentar un incarceramiento del cristalino
por la pupila
Una contusión puede romper al ojo al nivel del arco circunferencial paralelo al
RUPTURA DE LA
limbo esclerocorneal, contrario al sitio trauma del traumatismo, en la inserción
ESCLERÓTICA
de los músculos rectos
Se presentan por lesión de los vasos retinianos con pérdida súbita de la visión y
HEMORRAGIA EN
de la reflexión roja cuando se usa una lámpara de mano acompañada de la
EL HUMOR VÍTREO
imposibilidad de efectuar una fundoscopía
Es una secuela del traumatismo primario que se presenta dos años después en un
DESPRENDIMIENTO 80% con una diálisis en el borde posterior de la base del vítreo, en el cuadrante
DE RETINA nasal superior. La avulsión de la base del vítreo puede considerarse como
patognomónica del desprendimiento de retina traumático
Las contusiones directas al globo ocular o en la parte posterior de la cabeza
productor de contragolpe, produce edema de retina con disminución de la visión
EDEMA Y
que deberá ser valorada comparativamente con el otro ojo, con decoloración
HEMORRAGIA EN
geográfica que pueden acompañarse de hemorragia superficiales o
RETINA
intrarretininas y procesos exudativos, que si afectan a la mácula es conocido
como commotio retinae o edema de Berlín
Una severa concusión sobre el ojo puede producir una ruptura de la coroides con
RUPTURA
hemorragia retinal en el polo posterior del ojo que puede apreciarse como una
COROIDEA
cicatriz blanco-amarillenta
LESIONES POR INTOXICACIONES Y ENVENAMIENTOS
El alcohol metílico tiene una dosis letal interna de 60 a 250 ml, con un limite de
exposición de 200 partes por millón y que metaboliza en ácido fórmico o
formaldehído que se distribuye de acuerdo al contenido de agua de los tejidos,
pero que tiene un efecto lesionante selectivo sobre las células de la retina, el
epitelio de la cornea puede presentar cambios degenerativos retina, edema de la
papila óptica y atrofia del nervio óptico
El laboratorio cuando reporta concentraciones superiores a los 50mg/100ml es
indicativo del manejo del paciente con hemodiálisis
METANOL Intoxicación aguda: astenia, nausea, visión borrosa temporal, se agrava la
cefalea y la visión puede pasar a ser permanente después de dos a seis días;
cuando la intoxicación es grave, los síntomas progresan rápidamente hacia una
acidosis, con cianosis, midriasis e hiperemia de la papila óptica con bordes poco
definidos
Intoxicación crónica: se presenta visión borrosa que progresa hasta la
disminución de los campos visuales y ceguera
Antídoto: se administra alcohol etílico (1.5ml/Kg cada dos horas por vía oral o de
0.5 a 1ml/Kg por vía IV)
Sulfato de dimetilo y sulfato de dietilo
CORROSIVOS Ante la exposición al vapor, se presenta irritación y eritema ocular con lagrimeo,
blefarospasmo y quemosis
CLASIFICACIÓN DE LESIONES CERRADAS DEL OJO
TIPÒ AGUDEZA VISUAL PUPILAS ZONA
A. Contusión
1.  20/40 I. Externa
B. Laceración laminar (+) defecto pupilar aferente
2. 20/50 a 20/100 II. Segmento anterior
C. Cuerpo extraño () Reflejo ausente
3. 19/15 a 5/200 III. Segmento posterior
D. Mixta
CLASIFICACIÓN DE LESIONES ABIERTAS DEL OJO
TIPÒ AGUDEZA VISUAL PUPILAS ZONA
A. Ruptura 1.  20/40 I. córnea y limbo
B. Penetrante 2. 20/50 a 20/100 esclerocornal
(+) defecto pupilar aferente
C. Cuerpo extraño intra-ocular 3. 19/200 II. Limbo esclerocorneal,
() Reflejo ausente
D. Perforación 4. 4/200 a percepción luminaria 5mm posterior
E. Mixta 5. sin percepción luminaria III. Posterior
El sistema clasifica las lesiones abiertas del ojo con 4 variables
1. tipo de lesión con base al mecanismo vulnerante
2. Grado de la lesión con base a la agudeza visual en el examen inicial del ojo (a 6 metros
con el uso de las Cartas de Snellen y Rosenbaum)
3. Defectos pupilares por presencia o ausencia de defectos aferentes
4. Zona de lesión
El resultado de la clasificación se basa sobre las variables anatómicas y funcionales que
llevarán al pronóstico (no se encuentran incluidos en éstos, la clasificación de los traumas
químicos, eléctrico y térmico
AGUDEZA VISUAL: se utilizarán los números romanos para describirlas.
I. Lesión aislada a córnea o limbo esclerocorneal (son superficiales limitadas a la
conjuntiva bulbar corneal, abrasión hemorrágica subconjuntival bulbar y cuerpo extraño
intracorneal)
II. Involucran 5mm anteriores de la esclerótica, sin extenderse más allá de la pars plana e
incluyen al aparato lenticular, zónula y pars plicata.
III. Afecta cualquier parte de la esclerótica, más allá de los 5mm de la pars plana e incluye
a la pars plana, coroides, retina, vítreo y nervio óptico
MARCO JURÍDICO
NUEVO CÓDIGO PENAL PARA EL DISTRITO FEDERAL
Artículo 130. Al que cause a otro daño o alteración en su salud
Artículo 130
I. De treinta a noventa días multa, si las lesiones tardan en sanar menos de
quince días;
CRITERIO
II. De seis meses a dos años de prisión, cuando tarden en sanar más de quince
CRONLÓGICO
días y menos de sesenta;
III. De dos a tres años seis meses de prisión, si tardan en sanar más de sesenta
días
Artículo 130
CRITERIO
IV. De dos a cinco años de prisión, cuando dejen cicatriz permanentemente
COSMÉTICO
notable en la cara
Artículo 130
DISMINUCIÓN DE
V. De tres a cinco años de prisión, cuando disminuyan alguna facultad o el normal
LA FUNCIÓN
funcionamiento de un órgano o de un miembro
Artículo 130
DEFORMACIÓN O VI. De tres a ocho años de prisión, si producen la pérdida de cualquier función
PÉRDIDA orgánica, de un miembro, de un órgano o de una facultad, o causen una
enfermedad incurable o una deformación incorregible
PONEN EN Artículo 130
PELIGRO LA VIDA VII. De tres a ocho años de prisión, cuando pongan en peligro la vida
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES D.F.
El artículo 162, enmarca la intervención de un perito, cuando se requieran conocimientos especiales, por
lo que el médico legista deberá referir al lesionado con perito oftalmólogo a los hospitales oficiales.
Artículo 162. Siempre que para un examen de alguna persona o de algún objeto se requieran
conocimientos especiales, se procederá con la intervención de peritos.
Artículo 163. Por regla general, los peritos que examinen, deberán ser dos o más, pero bastará uno,
cuando sólo éste pueda ser habido, cuando haya peligro en el retardo o cuando sea de poca
importancia.
Artículo 170. En el caso de lesiones internas, envenenamientos u otra enfermedad proveniente del delito,
además de cualquiera de otras diligencias que resulten procedentes, se practicara inspección
haciéndose constar las manifestaciones exteriores que presente la victima y se recabara el dictamen
pericial en que se expresaran los síntomas que presente, si existen lesiones y si han sido producidas por
una causa externa. En caso de no existir manifestaciones exteriores, se hará constar esta circunstancia,
agregándose al dictamen pericial.
Artículo 186. En los casos de envenenamiento se recogerán cuidadosamente las vasijas y demás objetos
que haya usado el ofendido, los restos de los alimentos, bebidas y medicinas que hubiere tomado, las
deyecciones y vomito que hubiese tenido, todo lo cual será depositado con las precauciones necesarias
para evitar su alteración, y se describirán todos los síntomas que presente el individuo intoxicado. A la
brevedad posible serán llamados los peritos para que reconozcan al ofendido, hagan el análisis de las
sustancias recogidas y emitan su opinión sobre las cualidades toxicas y si han podido causar la
intoxicación de que se trata.
Artículo 212. En el caso de lesiones, al sanar el lesionado se deberá hacer la inspección y la descripción
de las consecuencias apreciables que hubieren dejado.
CERTIFICACIÓN
El certificado es un documento en el que el perito afirma categóricamente un hecho reciente en el ámbito
de su competencia que le conste, es decir, que lo a comprobado y es comprobable
Establece que bastará con un solo perito cuando no hubiese dos, cuando exista el
peligro en cuanto a un retraso en la intervención para la certificación médico
legal
El certificado se refiere a hechos presentes, comprobados y comprobables, bajo
los siguientes criterios:
a) Se clasifica la acción directa en las lesiones
b) No se puede exponer al usuario a un riesgo anestésico ni quirúrgico
c) Una cirugía no restablece ad integrum una lesión
d) Prótesis y órtesis no suplen función ni órgano
El certificado médico legal consta de:
Encabezado: contiene los elementos identificadores de la unidad que emite el
documento, como es la razón social, numero de agencia investigadora y la unidad
de medicina legal emisora
ARTÍCULO 163 Ficha de identificación: Identifica al usuario del servicio mediante los apellidos y
CÓDIGO DE nombres, el número del libro de gobierno, la foja y el número progresivo en donde
PROCEDIMIENTOS se suscribió
PENALES La motivación y justificación médico legal se basa en dos grandes apartados:
Interrogatorio: se realiza con cinco preguntas básicas de contestación binaria
(si o no).
- Padece actualmente de alguna enfermedad? esto incluye el uso de lentes y la
calidad de la visión antes de la lesión:
- Utiliza actualmente algún medicamento? esto incluye prescritos o no por
facultativo.
- Consume alguna droga?
- Ingirió de bebidas alcohólicas el día de hoy?, y
- Presenta alguna lastimada, cómo: golpes, moretes, raspones, cortadas,
mordidas, chupetes, jalones o quemadas?
Exploración: se inicia la exploración cuidadosa, sector por sector, incluyendo a los
ojos. En caso de presentar alteraciones, deberá ser enviado para su valoración
por el perito oftalmólogo para su correcta clasificación de lesiones
Cabe señalar que la actuación médico legal se encuentra enmarcada en el artículo
DERECHOS DEL 4º constitucional en cuanto al derecho a la salud y en el artículo 51 de la Ley
PACIENTE General de Salud en cuanto a los derechos del paciente y la responsabilidad
profesional
LEY FEDERAL DEL TRABAJO
El artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos da las bases que integran al
Derecho Mexicano del Trabajo
RIESGO DE Artículo 473. Riesgos de trabajo son los accidentes y enfermedades a que están
TRABAJO expuestos los trabajadores en el ejercicio o con motivo del trabajo
Artículo 474. Accidentes de trabajo es toda lesión orgánica o perturbación
funcional, inmediata o posterior a la muerte, producida repentinamente en
ejercicio o con motivo del trabajo, cualquiera que sea el lugar y el tiempo en que
ACCIDENTE DE
se presente
TRABAJO
Quedan incluidos en la definición anterior los accidentes que se produzcan al
trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar de trabajo y de
éste a aquél
Artículo 476. Serán consideradas en todo caso enfermedades de trabajo las
consignadas en la tabla 513
Artículo 513. Para efectos de este título, la ley adopta la siguiente Tabla de
Enfermedades de Trabajo
ENFERMEDAD DE
Las enfermedades tipificadas en el artículo 513 entrañan en favor del trabajador
TRABAJO
una presunción jurídica de que se trata de una enfermedad de trabajo, sin que
se admita prueba en contrario; en tanto que si la enfermedad no se encuentra
especificada en la Tabla respectiva, Le incumbe al trabajador comprobar que la
adquirió en el trabajo o con motivo del mismo
OFTALMOPATÍAS PROFESIONALES
66. Blefaroconiosis. (polvos minerales, vegetales y biológicos)
67. Dermatitis palpebral de contacto y eczema palpebral. (polvos gases y
vapores de diversos orígenes)
68. Conjuntivitis y queratoconjuntivitis. (por agentes físicos, calor, químicos y
alergizantes: amoníaco, anhídro sulfúrico, ozono, ácido sulfhídrico, solventes y
barnices celulósicos, tetracloretano, alcohol metílico, viscosa lana, pluma, pelos,
pólenes, algodón, trigo, cacahuate, lúpulo, tabaco, mostaza, vainilla, productos
medicamentosos, etcétera)
69. Conjuntivitis y queratoconjuntivitis por radiaciones. (rayos actínicos,
infrarrojos, de onda corta y rayos X)
70. Pterigión. (por irritación conjuntival permanente por factores mecánicos y
ENFERMEDADES
físicos, rayos infrarrojo, calóricos)
PRODUCIDAS POR
71. Queratoconiosis. (incrustación en córnea de partículas duras: mármol, piedra,
POLVOS Y OTROS
polvos abrasivos y metales)
AGENTES FÍSICOS,
72. Argiriosis ocular. (sales de plata)
QUÍMICOS Y
73. Catarata por radiación. (rayos infrarrojos, calóricos, de onda corta, rayos X)
BILÓGICOS
74. Catarata tóxica. (naftalina y sus derivados)
75. Parálisis oculomotoras. (intoxicaciones por sulfuro de carbono y/o plomo)
76. Oftalmoplegia interna. (intoxicación por sulfuro de carbono)
77. Retinitis, neurorretinitis, coriorretinitis. (intoxicación por naftalina, benzol).
78. Neuritis y lesión de la rama sensitiva del trigémino. (intoxicación por
tricloretileno)
79. Neuritis óptica y ambliopía o amaurosis tóxica. (intoxicación por plomo,
sulfuro de carbono, benzol, tricloretileno, óxido de carbono, alcohol metílico,
nicotina y mercurio)
80. Conjuntivitis por gérmenes patógenos
81. Oftalmía y catarata eléctrica
300. Ceguera total, con conservación o perdida de los globos oculares...100%
301. Pérdida o disminución permanente de la agudeza visual en trabajadores
cuya actividad se dé exigencia visual mediana o baja. (cuando ya no puede
ser mejorada con anteojos y la visión restante con corrección óptica)
ARTÍCULO 514
302. Pérdida o disminución permanente de la agudeza, en trabajadores cuya
actividad sea de elevada exigencia visual (cuando ya no puede ser mejorada
con anteojos)
303. Pérdida o disminución permanente de la agudeza visual en sujetos
monóculos. (ceguera o visión inferior a 0.05 en el ojo contralateral; visión restante
con corrección óptica
304. Extracción o atrofia de un globo ocular con deformación ostensible, que
permite el uso de prótesis... 50%
305. Con lesiones cicatrizales o modificaciones anatómicas que impiden el
uso de prótesis... 60%
306. Al aceptarse en los servicios a los trabajadores, se considerará para
reclamaciones posteriores por pérdida de la agudeza visual, que tiene la unidad
ARTÍCULO 514 aunque tuvieran 0.8 en cada ojo
(continúa) 307. Los escotomas centrales se valuarán según la determinación de la agudeza
visual, aplicando las tablas anteriores.
Escotoma: mancha obscura, más o menos extensa, inmóvil, que cubre una
porción del campo visual u objeto que se mira, resultado de la insensibilidad de
una porción correspondiente de retina
308. Estrechamiento del campo visual con conservación de 30º en un solo ojo...
10%
309. En ambos ojos de... 15 a 30%310. Estrechamiento del campo visual con
conservación de menos de 30º en un sólo ojo, de... 15 a 35%
311. En ambos ojos, de... 40 a 90%
312. Homónimas, derecha o izquierda, de... 20 a 35%
313. Heterónimas binasales, de... 10 a 5%
HEMIANOPSIAS 314. Heterónimas bitemporales, de... 40 a 60%
VERTICALES Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. la
vertical es lateral y la horizontal es superior o inferior
315. Superiores, de... 10 a 15%
316. Inferiores, de... 30 a 50%
317. En cuadrante superior, de... 10%
318. En cuadrante inferior, de... 20 a 25%
Hemianopsia en sujetos monóculos con visión central. (visión conservada
en un ojo y abolida a menos de 0.05 en el contralateral)
319. Nasal, de... 60 a 70%
HEMIANOPSIAS
320. Inferior, de... 70 a 80%
HORIZONTALES
321. Temporal, de... 80 a 90%
322 En el caso de hemianopsia con pérdida de la visión central uni o bilateral
se agregará el porcentaje de evaluación correspondiente a la hemianopsia, el
relativo a la visión correspondiente a la visión restante, observándose lo
dispuesto en el artículo 494. (el patrón no estará obligado a pagar una cantidad
mayor de la que corresponda a la incapacidad permanente total aunque se
reúnan más de dos incapacidades)
323. Estrabismo por lesión muscular o alteración nerviosa correspondiente, sin
diplopía, en pacientes que previamente carecía de función, de... 5 a 10%
324. Diplopía susceptible de corrección con prismas o posición compensadora de
la cabeza, de... 5 a 20%
325. Diplopía en la parte inferior del campo, de... 10 a 25%
TRASTORNOS DE 326. Diplopía no susceptible de corrección con prismas o posición compensadora
LA MOTILIDAD de cabeza, acompañada o no de ptosis palpebral, con o sin oftalmoplegia
OCULAR interna que amerita la oclusión de un ojo, de... 20 a 30%
327. Diplopía no susceptible de corregirse con prismas o mediante posición
compensadora de la cabeza, por lesión nerviosa bilateral que limita los
movimientos de ambos ojos y reduce el campo visual por la desviación,
originando desviación de la cabeza para fijar, además de la oclusión de un ojo,
de... 40 a 50%
328. Afaquia unilateral corregible con lente de contacto: agregar 10% de
incapacidad al porcentaje correspondiente a la disminución de la agudeza visual
OTRAS LESIONES que limita los movimientos de ambos ojos y reduce el campo visual por la
desviación, originando desviación de la cabeza para fijar, además de la oclusión
de un ojo, de... 40 a 50%
329. Afaquia bilateral corregible con lentes tóricos o de contacto: agregar
25% de incapacidad al porcentaje correspondiente a la disminución de la
agudeza visual, sin que la suma rebase el 100% conforme lo estipula el artículo
494.
Afaquia: ausencia de cristalino
330. Catarata traumática uni o bilateral inoperable: será indemnizada de
acuerdo a la disminución de la agudeza visual
331. Oftalmoplejía interna total unilateral, de... 10 a 15%
332. Bilateral, de... 15 a 30%
333. Midriasis, iridodiálisis o iridectomía en sector, cuando ocasionan
trastornos funcionales, en un ojo... 5%
OTRAS LESIONES
334. En ambos ojos... 10%
(continúa)
335. Ptosis palpebral parcial unilateral, pupila descubierta, de... 5 a 10%
336. Ptosis palpebral o blefaroespasmo unilaterales no resueltos
quirúrgicamente, cuando cubren el área pupilar: serán indemnizados de
acuerdo con la disminución de la agudeza visual.
337. Ptosis palpebral bilateral, de... 20 a 70%
Estas incapacidades se basan en el grado de la visión, según la posición
primaria (mirada horizontal de frente) la pupila esté más o menos cubierta.
338. Desviación de los bordes palpebrales (ectropión, entropión, triquiasis,
cicatrices deformantes, simblefarón, anquiloblefarón), unilateral, de... 5 a
15%
339. Bilateral, de... 10 a 25%
HALLAZGOS OCULARES EN NIÑOS MALTRATADO
Aproximadamente un tercio de los casos de denuncia (1.6%) de todos los niños de Estados Unidos, han
sufrido han sido comprobados por agencias de investigación, presentaron manifestaciones oculares.
La desatención infantil (delito por omisión).es el abuso más frecuente denunciado con un 45%, seguido del
abuso físico con un 26%, y el abuso sexual con 11%
Casi la mitad de las muertes por abuso infantil ocurrió en el primer año de vida, y el 90% antes de los 5
años de edad
Los hallazgos observados son: las lesiones óseas, cerebrales y hemorragias
periféricas de la retina y de la fóvea en menores de 4 años de edad, sometidos a
severas y repetidas sacudidas, de tal forma que la cabeza que es relativamente
grande, sostenida por una musculatura cervical débil, se mueve violentamente en
todos los sentidos
a) Si es pulsado por un miembro, los signos pueden incluir hemorragias
periósticas de los huesos largos y fractura metafisiaria
b) Si es pulsado a través del pecho, puede presentar múltiples fracturas
posterolaterales de los arcos costales
La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, pueden
evidenciar a las lesiones cerebrales que a menudo incluyen a la hemorragia
subdural, y subaracnoidea interhemisférica posterior, edema cerebral difuso, con
oclusión de los vasos cerebrales mayores, y con menor frecuencia, la laceración
SÍNDROME DEL
parenquimatosa, sin lesiones externas evidentes, falleciendo exclusivamente a
NIÑO SACUDIDO
causa de la sacudida sin datos de contusión
Las hemorragias retinianas se producen aproximadamente en el 80% de los casos.
Ciertos ojos solamente presentan hemorragia en el polo posterior, aunque se
pueden observar en los 360° de la retina, extendiéndose hasta la ora serrata, con
componentes hemorrágicos prerretinianos, de la capa de fibras nerviosas, con
puntos y manchas intrarretinianas y subrretinianas en forma asimétrica o
unilateral
Se deberá hacer diagnóstico diferencial con el Síndrome de Terson, en el cual se
presentan pliegues circulares perimaculares por lesión encefálica postraumática.
En los niños, debido a la fuerte unión entre el vítreo y la retina posterior, la
sacudida violenta de aquél puede producir tracción sobre la retina propiciando
desgarros en las capas retinianas y acumulación hemática en la cavidad de
quisis; los desgarros retinianos bajo la membrana limitante interna, dentro de
cualquier capa retiniana e incluso entre los segmentos externo e interno de los
fotorreceptores
Los hallazgos que debe de buscar el médico legista en el abuso infantil serán: la
SÍNDROME DEL equimosis y laceración de los párpados, petequias hemorrágicas y laceración en la
NIÑO SACUDIDO conjuntiva bulbar, laceración o cicatriz esclerocorneal, hipema, iriditis e iridodiálisis
en la cámara anterior, catarata y ectopia lentis en el cristalino, hemorragia con
desprendimiento y roturas de retina, hemorragia y avulsión de la base del vítreo y
atrofia del nervio óptico
DATA LESIONAL: en los recién nacidos desaparecen las hemorragias retinianas en las primeras 24
hr.; en menores de 4 años, desaparecen al 3 er día, excepto en un 15%, continuando por un
periodo de una semana
En el “punto/mancha” desaparecen de 4 a 6 semanas
Este padecimiento es conocido también como la “enfermedad artificial por poder” y
SÍNDROME DE describe la simulación por parte de los padres, de las lesiones por datos
MUNCHAUSEN POR aparentemente producidos por alguna enfermedad, o manipulando secretamente
PROVOCACIÓN los resultados del laboratorio, así a una sofocación la encubren por apneas
recurrentes, etcétera
El médico legista se enfrentará a una alteración que no tiene sentido, que no
EL MÉDICO responde al tratamiento de manera coherente, que no encaja en ninguna categoría
LEGISTA Y EL diagnóstica conocida, con síntomas intermitentes e impredecibles en niños que
BINOMIO “NIÑO son llevados a varios cuidadores, mediando con el pretexto de la insatisfacción
MALTRATADO- paterna en el cuidado del niño, frecuentemente la madre contesta a las respuestas
SÍNDROME DE en lugar del niño, nunca abandona la cabecera y asume el trabajo de enfermera ya
MÜNCHAUESN POR que supuestamente o de facto el padre está ausente, o es alcohólico y no es
PROVOCACIÓN” conocedor del diagnóstico o enfermedad del niño. La madre es inusualmente
sociable durante la hospitalización y parece tranquila cuando recibe malas noticias

42 Oftalmología Forense

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Capítulo 42

Foto. Dr. Jorge Castellanos Sainz

 Eje sagital: pasa horizontalmente de adelante hacia atrás y da

Supraversión: se contractura del recto superior y oblicuo inferior

Infraversión: se contractura del recto inferior y del oblicuo

Suelen asociarse con hemorragias de la conjuntiva

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