FRACTURAS ORBITARIAS

Las fracturas orbitarias por lo general es poco frecuente que se den por si solas, pero si son muy
frecuentes dentro de las fracturas del tercio medio. También pueden afectar el tercio superior de
la cara como el caso del hueso frontal.

Son lesiones faciales de alta frecuencia y severidad ya que anatómicamente constituyen una zona
de enlace entre el cráneo y la cara por lo que son afectadas casi siempre en traumatismo que
involucran tercio medio o superior de la cara en casos de trauma de dirección frontal o lateral.

Las cavidades orbitarias son dos profundos orificios situadas superior y lateralmente de las
cavidades nasales, entre la fosa craneal anterior y el macizo facial. Se dice que tiene forma
cuadrangular, por lo tanto, estas tienen 4 paredes:

Pared superior: o techo de la órbita (2 huesos)

 La pared superior es triangular y está formada anteriormente por la porción orbitaria del
hueso frontal (separa el contenido orbitario y el cerebro en la Fosa craneal anterior) y
posteriormente por el ala menor del hueso esfenoides.

 En ella se encuentran:

o Anterior y lateralmente: Fosa de la

glándula lagrimal (2).

o Anterior y medialmente Fosa troclear:

donde se fija la tróclea o polea del músculo
oblicuo superior (3).

o Lámina papirácea del techo (4).

o En el extremo posterior de la arista

superomedial está ocupado por el conducto óptico (nervio óptico arteria
oftálmica).

Pared inferior: Suelo o piso de la órbita (3 huesos)

 Constituye el techo del seno maxilar

 También triangular, forma un plano inclinado anteroinferior y lateral, está constituido:
o Anterior y medialmente por: la cara orbitaria de la apófisis cigomática del maxilar.
o Anterior y lateralmente, por la cara medial de la apófisis frontal del hueso
cigomático
o Posteriormente por la vertiente superior de la superficie no articular de la apófisis
orbitaria del hueso palatino, que constituye el vértice de la orbita
 Anterior ángulo inferomedial se encuentra el orificio del conducto nasolagrimal que se
continúa con el canal lacrimal.
 Cresta ósea: nacimiento del musculo oblicuo inferior.

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 En la unión de esos tres huesos se forma
un surco óseo denominado canal suborbitario.
Canal o escotadura infraorbitaria.
 Conducto infraorbitario comunica con el
exterior en la cara a través del foramen
infraorbitario(N y V infraorbitaria)
 Está separada de la pared medial por la
FOI que conecta hacia posterior con la FPtP y
más anteriormente con la FIt
 fisura orbitaria inferior contenido nervio
maxilar, arteria y vena alveolar superior, vena
oftálmica.

La órbita contiene el globo ocular con sus anexos. Esta rodeaodo de grasa periorbitaria, sujeto por
los tendones y los músculos intrínsecos del ojo que son los que le dan la movilidad al globo ocular.
Cuando hay fractura de piso se puede comprometer el músculo como el recto inferior u oblicuo
inferior, y cuando el paciente quiera mirar hacia arriba no podrá

Pared medial: o interna (Mayor cantidad de huesos: 4 pregunta de prueba!)

 Esta pared es muy delgada y frágil, es casi vertical y paralela al plano sagital. Es
cuadrilátera casi rectangular y alargada de anterior a posterior.

 Está constituida de anterior a posterior por:

o La apófisis frontal de maxilar

o Hueso lagrimal

o Lámina orbitaria del hueso etmoides(lamina papirácea, ruta por la cual una
infección puede diseminarse hacia la órbita)

o Parte anterior de la cara lateral del cuerpo del hueso esfenoides.

 Anteriormente el surco lagrimal y las crestas lagrimales anterior del maxilar y lagrimal
posterior del hueso lagrimal

 A la altura de la sutura fronto etmoidal se forman los agujeros etmoidales:

o Agujero etmoidal anterior: está situado aproximadamente a 1 cm del extremo

anterior de la sutura frontoetmoidal (art. Etmoidal ant, n. Nasal interno)

o Agujero etmoidal posterior: se encuentra en el extremo posterior de dicha sutura

(art etmoidal post, n. Etmoidal) a 5 mm del canal óptico 1cm del AEP

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*Es importante saber la ubicación de estos vasos etmoidales, porque cuando se tiene un defecto en
el piso o la pared medial, al ir a repararlo se entra en la órbita y no se puede entrar más de 30 mm.
Del marco orbitario hacia posterior, de lo contrario se puede llegar a la fosa craneal media, de ahí
al agujero óptico hay 34mm, de esta forma se puede provocar un daño en el nervio óptico, y son
estos vasos lo que se utilizan para entrar a la órbita.

Al ser operados estos pacientes deben tener el pase oftalmológico, ya que si se tiene un defecto
preexistente, y el paciente no estaba al tanto de esto, puede haber complicaciones debido a las
secuelas de la operación.

o Además por estas dos foraminas etmoidales transitan vasos y nervios etmoidales
hacia el seno etmoidal, FCA y cavidad nasal

o La pared medial de la órbita se relaciona con las cavidades nasales y sus cavidades
anexas, las celdas etmoidales y el seno esfenoidal.

Pared lateral:

 La pared lateral es la más gruesa y resistente de las cuatro, es plana y triangular, está
constituida:

o Tercio anterior: Apófisis frontal del hueso cigomático, contiene canales para
nervio cigomatofacial y cigomatotemporal, separa la órbita de la FIT

o Tercios posteriores (2): Ala mayor del hueso esfenoides, se aprecian en esta cara
la sutura esfenocigomática y el orificio cigomático orbitario.

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o *La pared lateral es parte del cigoma, por lo tanto, ahí se va a insertar el canto
externo y cuando una fractura tiene más energía que otra y compromete esto, va a
hacer rotar el malar, el cual se puede desplazar hacia abajo o hacia adentro,
rotándolo. Al rotar va a desplazar el canto externo moviendo el aparato ocular
provocando una caída, o te ie do u sig o o goloide .

o Además como hay un descenso del maxilar van a haber alteraciones oclusales, el
pa ie te va a elata ue ue de a tes .

o Posteriormente separa la órbita de la FCM

Bordes de la órbita:

Mencionamos que la órbita tiene 4 paredes y también tiene 4 bordes:

 Borde Supero-externo: Hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior:

 Esta entre el ala mayor y menor del esfenoides comunica la órbita con la FCM
 Nervio Motor Ocular Común (Oculomotor), el Patético y el Motor Ocular Externo (o
abducens y troclear) ramos y venas del oftálmico.
o Borde inferior-externo: Hendidura esfenomaxilar fisura orbitaria inferior: Nervio
maxilar superior, nervio cigomático ramo orbitario del ganglio pterigopalatino,
conecta la vena oftálmica inferior con plexo venoso pterigoideo, vasos
infraorbitarios; comunica la FIT con la cavidad orbitaria la FPTP
o Apófisis orbitaria del hueso cigomático
o Bóveda orbitaria del frontal
o Ala mayor del esfenoides

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Inervación de la órbita

Recordar los distintos pares craneales:

 I: N. olfatorio.
 II: N. óptico.
 III: N. oculomotor.
 IV: N. troclear.
 V: N. trigémino.
 VI: N. abducens.
 VII: N. facial.
 VIII: N. vestíbulococlear.
 IX: N. glosofaríngeo.
 X: N. vago.
 XI: N. accesorio.
 XII: N. hipogloso.
 Rama lacrimal del nervio oftálmico V1
 Rama frontal del nervio oftálmico V1
 Nervio troclear IV (motor// m. Oblicuo
sup.)
 Nervio óptico (sencitivo, función visual)
 Canal óptico
 Arteria oftálmica
 Rama superior de nervio oculomotor III (motor pupila y m extrínsecos del ojo)
 Rama nasociliar de nervio oftálmico V1
 Nervio abducen VI (n. Motor ocular externo: m. Recto externo)
 Common tendinous ring
 Rama inferior de nervio oculomotor III
 Vena oftálmica inferior
 Vena oftálmica superior

Irrigación de la órbita

 Vena supraorbitaria
 Vena Oftálmica superior
 Seno cavernoso
 Venas del plexo plterigoideo
 Vena oftálmica inferior
 Vena infraorbitaria
 Vena oftalmica inferior
 Vena Angular
 Arteria Etmoidal anterior
 Arteria Dorsal de la nariz

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 Arteria supratroclear
 Arteria supraorbitaria
 Arteria etmoidal posterior
 Arteria ciliar (Short posterior ciliary artery)
 Arteria ciliar (Long posterior ciliary artery)
 Arteria lacrimal
 Arteria central de la retina
 Arteria oftálmica
 Nervio óptico

Láminas papiráceas

 Láminas papiráceas: de textura similar al papel, delgadas con tendencia a fracturarse

son:
o Pared superior: Hueso frontal.
o Pared medial: Etmoides.
o Pared inferior: Hueso maxilar.
 Desde el punto de vista de la osteoarquitectura sus paredes están formadas por
huesos frágiles y laminillares rodeados por cavidades neumáticas que protegen al
globo ocular rompiéndose primero.
 La lateral no, ya que es una zona de hueso más compacto y grueso formado por el
malar.

Músculos periorbitarios

 Músculo orbicular de los párpados (porción orbital). Músculo orbicular de los

párpados (porción palpebral).

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 Músculo recto superior: Mueve el ojo hacia arriba, hacia adentro y efectúa una
rotación en sentido nasal.
 Músculo recto inferior: Mueve el ojo hacia abajo.
 Músculo recto medial: Mueve el ojo hacia dentro
 Músculo recto lateral: Mueve el ojo hacia fuera
 Músculo oblicuo superior: Mueve el ojo hacia abajo, hacia fuera y efectúa una
rotación en sentido nasal
 Músculo oblicuo inferior: Mueve el ojo hacia arriba, hacia fuera y efectúa una rotación
en sentido temporal
 Tubérculo de Whitnall 10mm abajo, 3mm adentro de la sutura fronto malar
 Tendón del músc. Palpebral sup.

Fracturas orbitarias

Conociendo el detalle de la anatomía estamos preparados para la descripción radiográfica,

examen clínico, diagnóstico, ejecución de procedimiento quirúrgico.

Primero que todo hay que tener claro que el paciente víctima de traumatismo cráneo facial puede
presentar lesiones en otros órganos o sistemas, por lo cual pese a que las fracturas faciales
necesitan un tratamiento temprano, es indispensable tratar aquellas patologías que atenten
contra la vida del individuo.

 Síndrome de la hendidura orbitaria: O fisura orbitaria superior, alteración en esa zona.

 Lesión rama oftálmica V1.
 III par
 IV troclear
 VI par: Produce oftalmoplejia ext.int.
 Hipoestesia.
 Síndrome del cono orbitario
 Además de perdida de la visión asociado a todo esto.

*Cuando un paciente llega con pérdida de la agudeza visual, tiene comprometida la motilidad
ocular, además le sumamos una lesión en la rama oftálmica del V par (hay una rama de V que va a
inervar la zona de ceja y la esclera. El reflejo palpebral corresponde al tocar la esclera, el paciente
cierra el ojo), entonces si ese paciente tiene tiene hipostesia, el ojo no se mueve, quizás ve el
paciente no ve bien (lo que significa que puede estar alterado algún nervio que actúan sobre los
músculos por ejemplo, la diplopía puede ser mono o binocular, y además también puede ser
porque el fascículo muscular entrampado en un fragmento óseo, y no porque tenga una lesión
propiamente tal.).

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Protocolo de atención

 Evaluaciones previas
 Anamnesis Diagnóstico
 Historia clínica Plan de

tratamiento
Examen clínico y radiográfico

Síntomas generales

 Dolor: en el punto de impacto por daño tisular que activan a los nociceptores que
traducen la respuesta al trauma como dolor, dolor con el movimiento ocular.
 Hipersensibilidad: consecutiva en el reborde orbitario: aumento de la señalización en
el sistema nervioso central, producto de la compresiónn nerviosa sobre fibras
terminales.
 Visión borrosa: transitoria.
 Diplopía: inmediata que puede ser transitoria
 Edema inmediato o retardado: Edema mecánico producto de compresión del drenaje
venoso o linfático provocando acúmulo de líquido en el espacio intersticial.
 Hipoestesia o anestesia: Sensación de pérdida de la sensibilidad. Puede ser en la zona
de la cejas por daño en el nervio supraorbitario, también daño sobre la distribución de
nervio infraorbitario dando hipoestesia en la zona geniana, labio superior, ala de la
naríz, etc. Suele ser inmediata y no solo puede incluir encías y dientes.
 Nauseas, vómitos: Si se compromete la zona del encéfalo cuando el traumatismo es
muy fuerte, también podría haber un TEC.

Valoración detallada del globo ocular, anexos y órbita

Existen algunos signos que pesquisamos en el examen clínico que son de gran importancia para
llegar a un diagnóstico preciso de lesiones ocular.

 Equimosis: Derrame sanguíneo subcutáneo donde se han roto capilares y vasos

sanguíneos, generalmente cuando son subcutáneos están asociados a trauma local lo cual
puede corresponder a una contusión.
o Equimosis subconjuntival interna: fractura pared interna.
o Equimosis subconjuntival externa: fractura pared externa
o Signo del mapache: se encuentra comúnmente asociado a fracturas de base de
cráneo anterior.
 Hematoma
 Exoftalmo: Indica la presencia de un hematoma retrobulbar.
 Enfisema subcutáneo: Crepitación subcutánea causada por aire en los tejidos a causa de
comunicación con cavidades aéreas, procedente de los senos etmoidal o maxilar.
El enfisema orbitario asociado a limitación de la movilidad ocular extrínseca, enoftalmos y
diplopía en la mirada inferior (durante la lectura y al caminar), son elementos reveladores
de la necesidad de un proceder quirúrgico precoz; pero sin otro signo acompañante de

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interés, requiere solo de una conducta observacional, pues su implicación es autolimitada
y desaparece entre 5 y 7 días después de haber sido diagnosticado.
 Diplopia: Limitación de la mirada superior o inferior, o de la abducción, producido por una
restricción o parestesia de los músculos recto inferior o medial. La restricción muscular
puede producirse por un atrapamiento del propio músculo o de la grasa orbitaria
circundante.
 Epistaxis, rinorrea post-quirúrgica: La epistaxis puede originarse por una lesión sobre la
arteria etmoidal anterior.
 Midriasis: La midriasis, dilatación pupilar, puede ser producida por una lesión sobre las
fibras parasimpáticas en la porción del nervio que se dirige hacia el ganglio ciliar, cerca del
recto inferior.
 Epífora: Obstrucción, ectropión, parálisis facial (m. Orbicular)
 Alteración de la distancia: Telecanto traumático.
 Enoftalmo, hipoftalmo: Desplazamiento del globo ocular producido por una pérdida del
volumen orbitario secundaria a la atrofia grasa y/o al prolapso del contenido orbitario en
el seno maxilar o etmoidal. El globo ocular por lo general está más atrás y más abajo, por
lo general va a ser por una fractura de piso de órbita y un paciente en este estado va a
relatar hipoestesia en la zona geniana.
 Quemosis subconjuntival: edema de la conjuntiva. (Se ve amarillento)

Exploración radiográfica

 Proyección de Waters: Se inicia el estudio de una fractura orbitaria mediante radiología

simple del cráneo, especialmente la proyección de Waters (oxipito naso mento placa), que
permite ver con mayor claridad el suelo orbitario, aunque su valor diagnóstico es relativo
 Orbitas.
 TAC: Aporta mucha más información ósea y de las estructuras blandas, así como la
localización de los puntos de fractura, especialmente las fracturas del canal óptico.
Mediante la utilización de programas específicos para hueso puede observarse éste con
mayor definición, incluso los componentes cortical y esponjoso. Los cortes coronales son
los que permiten una valoración más adecuada de la fractura, así como del prolapso de la
grasa orbitaria en las cavidades sinusales e incluso del atrapamiento muscular.
 RNM: La RNM orbitaria no ha demostrado hasta la actualidad un mayor poder de
resolución de las lesiones óseas, en virtud de la baja señal emitida por los iones Ca que
contiene este tejido.
 *En el caso de rx convencionales, tener una lateral, una de frente, para realizar la
valoración de diferentes ángulos.

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Etiología de las fracturas orbitarias

De acuerdo a su etiología las fracturas orbitarias son secundarias a un trauma facial que puede ser:

• Directo: Es decir cuando son una extensión de una fractura del reborde orbitario, se
asocian, generalmente, a un gran trauma facial y, por lo tanto, es raro que pasen
desapercibidas.

• Indirectas: Pueden ocurrir luego de un trauma contuso ocular, sin evidencias de lesiones
faciales de importancia, es decir, producida por objetos pequeños y romos: pelotas de golf,
béisbol, etc., que golpea fuertemente sobre el globo ocular comprimiendo todo el
contenido orbitario aumentando la presión intraorbitaria generando la fractura.

• Accidente automovilístico
• Agresiones.
• Accidentes deportivos
• Caídas.
• Accidentes domésticos.
• Más comunes en h-m- mayor prevalencia
• Orbita izquierda.

*Es raro que solo se fracture un hueso que está en la zona media, por lo general, se fractura un
hueso externo y va a comprometer la órbita. La única fractura que sólo compromete piso de órbita
son las Blow-out, donde se da un golpe directo hacia el globo ocular, éste necesita una vía de
escape ya que el continente se achicó y compromete el piso de órbita. Todas las demás son
asociadas a otras fracturas, es muy raro encontrar fracturas aisladas de pared medial, lateral o
superior y hay que siempre investigar otro tipo de fractura como la cigomático-malar o las de tipo
NOE.

Clasificación de las fracturas orbitarias

Sector anterior:

• Orbitomaxilomalares.
• Orbitonasoetmoidales.
• Orbitofrontales.
• Blow-in/Blow-out.
• Rebordes.

*Estas son todas las fracturas que son desde el punto de vista quirúrgico accesibles. Fractura Blow-
in: es lo contrario a la blow-out, hay un agrandamiento del continente, en este caso el contenido
aumenta.

Sector posterior:

• Cono orbitario.

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Fracturas extendidas:

• Lefort.
• Panfaciales.

*Las fracturas panorbitarias son incluidas como representantes de severas lesiones donde están
afectadas casi todas las paredes orbitarias he incluso huesos vecinos, siendo de difícil solución y
resultado incierto.

Fracturas orbitarias

Pueden ser a nivel de:

• Fracturas a nivel suturas: Puntos de escape, que son las zonas más débiles,
donde por lo general se van a ir separando los distintos huesos que van a
conformar la pared involucrada.
• Fracturas en relación a salidas de nervios V1-V2: Oftálmico y V2 en el caso del
infraorbitario.
• Zona del piso orbitario-pared medial.
• Pilares y vigas de la órbita.

Indicación de exploración quirúrgica

Corresponde a un procedimiento muy complicado en donde se entra a la órbita, se realiza en

casos específicos:

• Diplopia
• Enoftalmo
• Test de tracción forzada positivo: Se realiza con anestesia y en pabellón, se pinza
la esclera y se trata de levantar, si el movimiento es muy forzado significa que el
músculo se encuentra entrampado.
• Disestesia del nervio V2.
• Dificultad para abrir la boca: cuando está comprometida la pared lateral y hay
cambio de posición del hueso malar.

Fractura blow-out

• Enoftalmo
• Hipoftalmo
• Diplopía: Puede ser debida a causas
mecánicas (atrapamientos musculares
o herniación de la grasa orbitaria) o a
consecuencia del edema y/o
hematomas. La visión doble suele ser
transitoria, pudiendo persistir en fracturas más graves. Suele deberse a

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atrapamiento del músculo recto inferior y oblicuo menor, lo que impide la
rotación en sentido superior del globo ocular, originando diplopia en la mirada
vertical.

El piso de la órbita es la región de menor resistencia y esta fractura tiene la característica de ser
muy frecuente y solo afecta el piso de la órbita y es consecuencia de un impacto contundente que
afecta directamente al globo ocular por ej un pelotazo de tenis. El
golpe afecta al globo ocular que es una zona que tiene una gran
cantidad de agua, se produce una p° hidráulica y se libera hacia la
zona de menor resistencia que es el piso de la órbita, sin
comprometer el marco orbitario.

En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al

seno maxilar, es La típica fractura del suelo ordinario (fractura
Blow-out o por estallido) es co secue cia de u rápido au e to
de la presión hidraúlica intraorbitaria, generalmente producida por el
impacto de un objeto romo contra el ojo o contra los párpados; esto empuja el globo ocular hacia
adentro, produciendo una presión que se transmite hacia abajo y medialmente fracturando una
de las zonas más débiles de la órbita: el suelo.

Las fracturas Blow out, fracturas CMM que comprometen la órbita o fracturas orbitarias de
paredes mediales, como la fractura naso-orbito-etmoidal pueden afectar en forma importante:
(pp)

 Visión ocular
 Platica y dinámica palpebral (posición estática y dinámica de los párpados)
 Estática ocular (posición del globo ocular en la órbita)
 Oculomotricidad (movimiento de los músculos que mueven el globo ocular)
 Función del aparato lagrimal.

En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmólogos.

Estas fracturas orbitarias pueden ser:

 Con lesiones oculares

 Sin lesiones oculares

Con lesiones oculares: Más o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio
cigomáticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares.

 Heridas penetrantes
 Luxación del cristalino
 Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o total
 Alteración del humor vítreo

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 Ifema (hemorragia del globo ocular)

El defecto causado por la fractura blow-out es variable en tamaño y con frecuencia rellena con los
tejidos blandos de la órbita. Si hay poco edema y los defectos pequeños se traducen en un
aumento del volumen de la órbita circunscrito por las paredes y una reducción del contenido
orbital. Esto puede traducirse en la apariencia clínica de un enoftalmo.

Hay la posibilidad de lesión directa a los nervios y músculos. Todos estos factores aislados o unidos
pueden ocasionar fallos en la coordinación ocular y producir el síntoma diplopía. Los sitios y el
tamaño de las lesiones en las paredes pueden producir diferentes síntomas.

Dependiendo del tamaño de la fractura, es posible que se altere la posición del ojo del lado
afectado, que puede quedar más hundido (enoftalmos) o a distinta altura, más bajo (distopia).

Como el nervio infraorbitario, responsable de la sensibilidad de la cara desde el párpado inferior

hasta el labio superior de ese lado, discurre por el suelo orbitario, estas fracturas suelen asociar
disminución o pérdida de sensibilidad (hipoestesia o anestesia) en esta zona

Representa la fractura del suelo y/o pared medial de la órbita, sin comprometer los rebordes
orbitarios, que se genera tras un impacto directo sobre el globo ocular que eleva la presión
infraorbitaria hasta el punto de romper el hueso y empujar el contenido orbitario hacia el seno
maxilar o etmoidal. Al disminuir la presión 16 intraorbitaria los tejidos orbitarios retroceden y
quedan atrapados en el lugar de la fractura causando un estrabismo restrictivo. Los signos y

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síntomas más comunes de este tipo de fracturas son el enoftalmo (originado por un aumento del
volumen orbitario, presente en fracturas mayores de la pared medial y el piso de la órbita) y la
diplopia, principalmente en la mirada hacia arriba (producida por atrapamiento muscular o por
compresión nerviosa). Otros síntomas son la hipoestesia del nervio infraorbitario que indica una
fractura del suelo orbitario, epistaxis y enfisema subcutáneo

Fractura Blow-in

• Menos frecuente
• Impacto lateral
• Disminución volumen

La mayoría de las veces el hueso malar se rota y la porción frontal de este se va hacia interior y eso
hace que haya una disminución
del continente.

Menos frecuente. Asociado a

dirección de impacto lo que
provoca intrusión de los
fragmentos óseos en la cavidad
orbitaria. Disminuye la cavidad
de la órbita con la consiguiente
compresión del ojo por los
tejidos blandos hacia fuera
proptosis.

Tratamiento

Por lo general consisten en:

• Reducción: Volver a colocar en posición los huesos fracturados.

• Fijación.

La actitud terapéutica va variando:

• Cirugía temprana.
• Postura expectante.
• Control 4 a 6 meses.
• Decisión terapéutica a la segunda semanas.
• Cirugía plástica y reconstructiva.

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