OFTALMOLOGIA

4TO 2020
FCM UNR

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TEMARIO
• ANATOMIA DEL APARATO VISUAL
• SEMIOLOGIA OFTALMOLOGICA
• REFRACCION
• OJO ROJO
• CATARATAS
• VIA LAGRIMAL
• TRAUMATISMOS OCULARES
• URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA
• MEDICACION EN OFTALMOLOGIA

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 ANATOMIA DEL APARATO VISUAL
El aparato de la visión esta conformado desde el punto de vista anatómico por las
cavidades orbitarias, el globo ocular, sus anexos y la vía visual.

CAVIDADES ORBITARIAS
Son dos cavidades situadas a ambos lados de la línea media de la cara destinadas a
alojar los globos oculares y sus anexos.

Están delimitadas por los huesos del cráneo y de la cara, y separadas entre sí por las
fosas nasales. Tienen forma piramidal con el vértice hacia posterior y base hacia
anterior.

• Base: o reborde orbitario, formada por el arco orbitario del frontal hacia arriba,
por dentro y por debajo por la apófisis ascendente del maxilar, y por fuera y
debajo por el hueso malar.
• Vértice: está formado por la hendidura esfenoidal. El anillo tendinoso de Zinn
subdivide a la hendidura esfenoidal y en él se insertan los músculos
extraoculares. Por el vértice de la órbita pasan el nervio óptico (II par), la arteria
oftálmica, y los pares craneales III, IV, V y VI.
• Pared superior: formada por los huesos frontal y esfenoides.
• Pared inferior: cigomático, el maxilar y el palatino.
• Pared interna: por el maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides.
• Pared externa: está formada por el cigomático y el esfenoides.

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GLOBOS OCULARES

Son de forma esférica, con 22-24 mm de longitud anteroposterior. De adelante hacia

atrás esta formado por:

1. Cornea (superficie transparente)

2. Iris (porción pigmentada)
3. Pupila
4. Cristalino
5. Humor vitreo
6. Retina
7. Coroides
8. Esclera
9. Nervio óptico

CAPAS

• Externa: formada por la

esclerótica y la córnea.
• Media o úvea: formada
por el cuerpo ciliar y el iris
(en la parte anterior), y
coroides (en parte
posterior).
• Interna: retina.

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CAMARAS

• Anterior: delimitada por la córnea (hacia adelante) y el iris (por detrás).

• Posterior: entre el iris y el cristalino.
• Cámara vítrea: situada por detrás del cristalino, es la más voluminosa y contiene
el humor vítreo.

La cámara anterior y la cámara posterior están comunicadas por la pupila y contienen

humor acuoso.

CAPA EXTERNA

Esclerótica
Es el soporte estructural del globo ocular y sirve de inserción a la musculatura
extrínseca ocular. Su parte exterior es muy vascularizada (en los procesos inflamatorios
esos vasos se dilatan y se ve el ojo rojo), y la interior es casi avascular y sin inervación.
Está cubierta por la cápsula de Tenon y por la conjuntiva. En su porción posterior, a
través de un orificio, salen las fibras nerviosas de las células ganglionares de la retina
formando el nervio óptico. También presenta otros orificios que permiten entrada y
salida de los vasos y nervios ciliares posteriores.
• Histología: esta formada por láminas colágenas entrelazadas.
• Función: proteger al globo ocular.
Córnea
Es una membrana transparente (para
permitir el paso de la luz), localizada
en la parte anterior del ojo. Su cara
anterior está en contacto con el
exterior, y su cara posterior con el
humor acuoso. Es curva, diámetro
11mm. Está formada por 6 capas, que
desde afuera hacia adentro son:
• Epitelio: estratificado plano
(puede regenerarse).
• Membrana basal: del epitelio.
• Membrana de BOWMAN:
condensación del estroma,
acelular.
• Estroma: representa el 90% del espesor corneal, está formado por fibras
colágenas, sustancia fundamental y algunos queratinocitos. Posee
terminaciones nerviosas libres y es avascular. No puede regenerarse y es
reemplazado por tejido fibroso ante una lesión.

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 • Membrana de DESCEMET: membrana basal del endotelio.
• Endotelio: capa simple de células, función: mantener subhidratada la córnea (si
se altera su función la córnea puede opacificarse).

ES LA LENTE MAS POTENTE DEL GLOBO OCULAR (LA OTRA LENTE ES EL CRISTALINO)

Limbo esclero corneal

Es la zona de transición entre la córnea y la esclerótica. Posee:

• STEM CELLS: darán origen a las células corneales.

• Malla trabecular: estructura encargada de drenar el humor acuoso.

Luego de su paso por la malla trabecular, el humor acuoso se dirige al canal de

Schlemm. Si existe una resistencia al flujo de salida aumenta el riesgo de glaucoma.

CAPA MEDIA O UVEA

Es una membrana ricamente vascularizada, también llamada túnica intermedia

vascular. Tiene tres porciones, que de adelante hacia atrás son:

Iris

Parte anterior de la úvea, situado por delante del cristalino, unido al cuerpo ciliar,
conformando con él y la cara posterior de la córnea el ángulo iridoesclerocorneal;
que tiene importancia en la reabsorción del humor acuoso y regulación de la presión
intraocular. Su borde interno rodea una abertura, la pupila, que posee la
particularidad de variar su diámetro según la estimulación simpática (causa midriasis al
estimular las fibras musculares radiales del iris) y parasimpática (causa miosis al
estimular las fibras musculares circulares del iris). El iris está constituido por tejido
conjuntivo, vasos sanguíneos, nervios, fibras musculares lisas y epitelio pigmentario que
cubre la cara posterior. Divide la cámara acuosa del ojo en anterior y posterior, unidas
ambas a través de la pupila.

• Función: regula la entrada de luz al ojo (se contrae cuando hay mucha luz y se
relaja cuando hay poca luz).

Cuerpo ciliar

Es la parte media de la úvea, tiene forma anular, se extiende desde la coroides hasta
la raíz del iris. Está compuesto por: procesos ciliares (encargados de producir el humor
acuoso), músculo ciliar (fibras musculares lisas que permiten la acomodación del
cristalino) y zónula de Zinn.

• Función: acomodación del cristalino y producción del humor acuoso. Al

contraerse el musculo ciliar se permite una relajación de la zónula, con
modificación en la curvatura de la superficie anterior del cristalino y la
consiguiente variación de su poder dióptrico (acomodación).

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Coroides

Capa posterior de la úvea, se extiende desde el cuerpo ciliar hasta el borde del nervio
óptico. Está formada por vasos sanguíneos dispuestos en 3 capas: la más externa de
vasos gruesos, la de vasos medianos y la más interna de finos capilares.

La membrana de Brunch es el límite entre la capa interna de la coroides y el epitelio

pigmentario de la retina. Se une a la esclerótica por la lámina supracoroidea, donde
trascurren vasos y nervios.

• Función: irrigación y nutrición del tercio externo de la retina. Además, por tener
gran flujo sanguíneo interviene refrigerando la zona macular, evitando que suba
la temperatura en dicha zona por acción de la luz.

CAPA INTERNA O RETINA

Es la membrana que cubre la superficie interna de más de la mitad posterior del globo
ocular, formada por tejido nervioso altamente diferenciado, considerada como una
prolongación del encéfalo. Formada por dos hojas, una interna que es la retina
nerviosa y otra externa que es el epitelio pigmentario. Esta última capa se adhiere
íntimamente a la membrana de Brunch y por intermedio de esta a la coriocapilar.
Estas capas permanecen unidas durante toda la vida y solamente se separan en una
afección dejando entre ellas un espacio real (desprendimiento de retina). Consta de
10 capas, que de afuera hacia adentro son:

• Epitelio pigmentario: única capa de células cargadas de melanina.

• Fotorreceptores: los conos son responsables de la visión discriminativa y del
color, se sitúan sobre todo en la
zona posterior. Los bastones
discriminan entre la luz y la
oscuridad y están repartidos por
toda la retina.
• Membrana limitante externa:
células de sostén.
• Granulosa externa: núcleos de
fotorreceptores.
• Plexiforme externa: sinapsis entre
células bipolares y
fotorreceptores.
• Granulosa interna: núcleos de las
células bipolares.
• Plexiforme interna: sinapsis entre
células bipolares y ganglionares y
de las células amacrinas con ambas.

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 • Capa de células ganglionares: núcleos de dichas células.
• Capa de fibras nerviosas: axones de las células ganglionares.
• Membrana limitante interna: membrana basal muy unida a los procesos internos
de las células de Müller.

Topográficamente la retina tiene las siguientes partes:

• Ora serrata: terminación anterior de la retina.

• Retina central: área de 3 mm de diámetro, situada en el polo posterior, en cuyo
centro se encuentra la mácula. En el centro de la mácula está la fóvea el sitio
de mayor agudeza visual.
• Retina periférica: se extiende desde la retina central hacia la ora serrata. En ella
predominan los bastones.
• Fóvea: sitio de mayor agudeza visual, localizado en el centro de la mácula.
Formada solamente por conos. Es avascular (se nutre de la coroides).

• Función: transformar la luz (estímulos lumínicos) en impulso nervioso.

CONTENIDO DEL GLOBO OCULAR

Humor acuoso Líquido trasparente, con pH de 7,2 que ocupa las cámaras
anterior y posterior del ojo. Es producto de una secreción y
ultrafiltrado del epitelio de los procesos ciliares. Se drena un 80%
en el seno camerular hacia el conducto de Schlemm; el 20%
restante se drena por la vía uveoescleral.
• Composición: 99% agua, muy pocas proteínas, ácido
hialurónico; mayor concentración de bicarbonato, cloro y
vitamina C que el suero.

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 • Funciones: nutrición de la córnea, el cristalino y tejido
trabecular; aportar cierta presión al globo ocular para
mantener sus dimensiones constantes y asegurar un
adecuado funcionamiento.
Humor vitreo Gel transparente avascular localizado por detrás del cristalino.
Representa el 80% del volumen del globo ocular.
• Composición: 99% agua, colágeno y ácido hialurónico.
• Función: óptica y sostén.
Cristalino Lente biconvexa, transparente, avascular, que se ubica en la
cámara posterior. Está unido al cuerpo ciliar por la zónula de Zinn
(fibras elásticas). Su diámetro anteroposterior puede ser
modificado por el cuerpo ciliar, variando su poder de refracción.
Es la segunda lente en potencia del globo ocular. No posee ni
vasos ni nervios y se nutre a expensas del humor acuoso.
• Función: acomodación para adaptar la visión del ojo a
distintas distancias (visión próxima, media o lejana). A la
distancia más cercana en la que el ojo puede enfocar
gracias al mecanismo de acomodación se le conoce
como punto próximo. En personas jóvenes (adolescentes),
este punto se sitúa a unos 7cm y aumenta a partir de los 40
años debido a la presbicia o vista cansada. Por el contrario,
el punto que está enfocado en ausencia de acomodación
se le conoce como punto remoto.
Con los años las proteínas cristalinas pueden ir acumulando
proteína intrínseca mayor, lo cual es una de las causas de la
opacificación del cristalino, formando cataratas.

IRRIGACION E INERVACION DEL GLOBO OCULAR

Arterias

Las arterias que irrigan al ojo y a los elementos de la órbita derivan de la arteria
oftálmica, rama de la carótida interna, estas son la arteria central de la retina, las
arterias ciliares posteriores y las arterias ciliares anteriores.

Venas
Son tributarias de las venas orbitarias (formadas por la vena central de la retina), las
venas vorticosas y las venas ciliares anteriores.

Nervios
• Inervación simpática: rama nasal del oftálmico y nervios ciliares largos, inervan
al dilatador de la pupila.
• Inervación parasimpática: III par, nervios ciliares cortos. Contraen la pupila.

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MUSCULOS INTRAOCULARES
Son músculos lisos e involuntarios. Dentro de ellos tenemos:
• Musculo ciliar: se localiza en el cuerpo ciliar, y se une al cristalino mediante un
ligamento. Cuando se contrae, se relaja el ligamento y el cristalino se hace más
esférico para poder ver objetos cercanos. Cuando se relaja, el cristalino se
aplana para poder ver objetos lejanos.
• Esfínter de la pupila: contrae la pupila (miosis). Es inervado por el parasimpático.
• Dilatador pupilar: dilata la pupila (midriasis). Es inervado por el simpático.

MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Son estriados y permiten realizar los movimientos oculares de forma voluntaria o refleja.
En total son 7: cuatro rectos, dos oblicuos y el elevador del parpado.

MUSCULO INSERCION ACCION INERVACION

Recto superior Porción anterosuperior Elevación y III
de la esclerótica aducción del ojo
Recto inferior Porción anteroinferior Descenso y III
de la esclerótica aducción del ojo
Recto interno Porción antero interna Aducción del ojo III
de la esclerótica
Recto externo Porción antero externa Abducción del ojo VI
de la esclerótica
Oblicuo superior Porción postero Descenso y IV
externa de la abducción del ojo
esclerótica
Oblicuo inferior Porción postero Elevación y III
externa de la abducción del ojo
esclerótica

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PARPADOS

Son pliegues cutáneos que se encargan de proteger al globo ocular de los estímulos
externos. Son dos de cada lado (superior e inferior) y entre ellos se encuentra la
hendidura palpebral. La unión de los mismos constituye los cantos interno y externo. A
unos 6 mm del canto interno, se encuentra el tubérculo lagrimal que divide al borde en
una porción interna, sin pestañas, que alberga el punto y el canalículo lagrimal, y una
porción externa o ciliar, cubierta de pestañas.

Músculos de los párpados

• Orbicular: cierra los párpados.

• Elevador del párpado: eleva el párpado superior.
• Musculo de MULLER: accesorio para la elevación.

APARATO LAGRIMAL

Conjuntos de estructuras ubicadas en la órbita

ocular, cuya función es la producción o secreción
de la lágrima del globo ocular, así como de su
distribución por la superficie del ojo y de su
evacuación o eliminación hacia las fosas nasales.
Es un esencial para garantizar el buen
funcionamiento del sistema visual ya que lo
protege, le aporta nutrientes y oxígeno y lo
hidrata. Está formado por la porción secretora, la
porción excretora y la conjuntiva:

Porción secretora

• Glándula lagrimal principal

• Glándulas lagrimales accesorias

Porción excretora

• Puntos lagrimales
• Canalículos
• Saco lagrimal

Composición de la lagrima
• Capa lipídica externa (evita que se evapore)
• Capa acuosa media (con inmunoglobulinas, lactoferrina)
• Capa mucosa interna (adhiere la lágrima a la córnea)

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VIA OPTICA

• Nervio óptico → formado por los axones de las células ganglionares de la retina,
además de por células gliales. Comienza en la retina y termina en el quiasma
óptico.
• Quiasma óptico → a este nivel se
produce el cruce de las fibras
mediales (o nasales) con las
contralaterales del otro nervio óptico.
Las fibras externas (o temporales)
siguen por el mismo lado.
• Cintilla óptica (o tracto óptico) →
desde aquí la mayoría de las fibras
hacen sinapsis en el cuerpo
geniculado externo. Un pequeño
porcentaje abandona antes la
cintilla y producen los reflejos
pupilares.
• Cuerpo geniculado externo →
sinapsis de los axones de las células
ganglionares. Aquí se procesa la
información.
• Radiaciones ópticas y áreas visuales
→ desde el cuerpo geniculado
externo hasta la corteza cerebral
occipital (área visual). En la corteza se interpreta la información recibida.
• Vías simpáticas → funciones: dilatación pupilar (midriasis), vasomotora y elevar
el párpado superior (músculo de Müller).

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 SEMIOLOGIA OFTALMOLOGICA
ANAMNESIS

Datos personales

Es fundamental siempre hacer hincapié en la edad, el sexo y la exposición laboral.

Motivo de consulta

• Control clínico
• Visión borrosa
• Visión de halos, destellos luminosos o FOTOPSIAS
• Astenopia (fatiga, cansancio visual)
• Perdida de zonas del campo visual
• Diplopía (visión doble)
• Fotofobia
• Ojo rojo
• Dolor ocular
• Secreción ocular anormal

Enfermedad actual

Desarrollo ordenado y secuencial del motivo de consulta (momento de inicio, forma

de aparición, duración, episodios previos, signos y síntomas acompañantes,
atenuantes y agravantes, si la afección es unilateral o bilateral). En el dolor preguntar
también: localización, si es punzante o insidioso, intenso o variable con los movimientos
oculares, si se acompaña de estado nauseoso y vómitos.

Antecedentes personales

Clínicos Oftalmológicos
- DBT - Uso de lentes
- HTA - Fármacos oculares
- Cardiopatías - Tratamiento por mala visión o
- Enfermedades infecciosas estrabismo
- Historia perinatal en niños - Cirugía ocular
- Trauma ocular

Antecedentes familiares

Preguntar sobre uso de lentes, problemas oculares (glaucoma, catarata congénita,

mala visión, desprendimiento de retina, ceguera, cirugías oculares).

Hábitos

- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Consumo de fármacos

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 IMPORTANTE: Los antidepresivos y antihistamínicos orales son una de las principales
causas de ojo seco

EXAMEN FISICO

El examen oftalmológico básico comprende la evaluación de:

OJO EXTERNO Y PARPADOS

Cejas: evaluar la presencia de pelos, en cuerpo y cola de cejas, pueden estar

ausentes por cuestiones culturales, religiosas o patológicas (sífilis, hipotiroidismo,
quimioterapia).

Orbitas: se evalúan mediante la inspección, debemos descartar la presencia de:

• Enoftalmos: desplazamiento del globo ocular hacia atrás. Es poco frecuente.

Puede ser debido a la atrofia de la grasa orbitaria, fractura orbitaria por
traumatismos, etc.
• Exoftalmos: desplazamiento del globo hacia adelante, debida a la presencia
de una masa orbitaria, de una anomalía vascular o de un proceso inflamatorio.

También es importante descartar la presencia de celulitis orbitaria y tumores.

Párpados: se evalúan mediante inspección y palpación. Debemos observar: amplitud

de la hendidura palpebral, coloración, presencia de lesiones o edema, movimientos
palpebrales, y estado y dirección de las pestañas. Pueden estar alterados en su forma,
color, tamaño, por lesiones agregadas o por trastornos en su motilidad. Descartar:

• Entropión: inversión palpebral hacia adentro, con irritación de la conjuntiva y de

la córnea.
• Ectropión: inversión palpebral hacia afuera, se acompaña de lagrimeo por
alteración del drenaje de las lágrimas. Según su causa puede ser senil, paralítico
o cicatrizal.
• Triquiasis: pestañas orientadas hacia adentro. Causan úlceras corneales.
• PTOSIS palpebral: caída del párpado superior. Puede ser: unilateral (parálisis),
bilateral (miastenia gravis) o senil.
• Epicanto: alteración congénita que consiste en un pliegue cutáneo longitudinal
que oculta el ángulo interno del ojo.
• Traumatismos: ojo morado debido a la laxitud del tejido palpebral.
• Edema palpebral: acumulación de líquidos en los párpados. Causas:
infecciones (ej. signo de Romaña en Chagas), alergias, nefropatías (síndrome
nefrótico e insuficiencia renal), hipotiroidismo.
• Chalazión: infección crónica de las glándulas de Meibonio. Se palpa un nódulo
duro situado en el tarso, no desplazable e indoloro a la presión. Puede
infectarse.

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 • Orzuelo: infección del folículo piloso (glándula de Zeiss) en el borde palpebral
externo. Se manifiesta como una tumoración localizada con pus en su interior, y
sensibilidad o dolor palpebral. Se trata con compresas calientes, antibióticos y
antiinflamatorios locales y drenaje quirúrgico, si es preciso.
• Blefaritis: inflamación del borde palpebral. Se manifiesta con hiperemia y
aparición de escamas o costras. Puede acompañarse de conjuntivitis.

ENTROPION ECTROPIÓN PTOSIS PALPEBRAL

EPICANTO HEMATOMA EDEMA

CHALAZIÓN ORZUELO BLEFARITIS

Aparato lagrimal: pedirle al paciente que mire hacia arriba y comprimir el saco
lagrimal en el ángulo interno del ojo para ver si se produce la salida de líquido por
obstrucción del conducto naso lagrimal. Se palpa el saco lagrimal (cerca del canto
interno) para detectar calor, dolor a la palpación e hinchazón. Se palpa cualquier
hinchazón para determinar su consistencia y para ver si drena pus. Ver si hay lagrimeo
o sequedad excesiva del ojo. Alteraciones:
• Dacrioadenitis
• Dacriocistitis
• Ojo seco
• Hipersecreción lagrimal

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Conjuntiva y esclerótica: la conjuntiva bulbar recubre la parte anterior de la esclera y
la tarsal recubre la cara interna de los párpados. Para evaluar la conjuntiva tarsal
inferior y el fondo de saco inferior, indicarle al paciente que mire hacia arriba y con el
dedo pulgar traccionar hacia abajo el párpado inferior. Para evaluar la conjuntiva
tarsal superior y el fondo de saco superior, indicarle al paciente que mire hacia abajo,
colocar un hisopo sobre el párpado superior y evertirlo. Otra forma de hacerlo es tomar
las pestañas superiores con una mano, y con el pulgar de la otra mano presionar el
borde del parpado superior.

Debemos descartar la presencia de:

• Conjuntivitis
• Tumores
Cornea: a la inspección debe ser transparente. Para ver si hay lesiones en la superficie
corneal, aplicar una gota de fluoresceína sódica en el fondo de saco conjuntival
inferior. La fluoresceína tiene afinidad por el colágeno y se deposita en zonas
desepitelizadas (heridas, ulceraciones y otros defectos del epitelio corneal y
conjuntival). Luego al iluminar la córnea con la luz azul del oftalmoscopio. La zona
afectada capta la fluoresceína y se ve de color amarillo al ser iluminada.

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AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es la capacidad para percibir dos puntos como independientes. Es
el mejor indicador de la función ocular. Evalúa la función macular. Se evalúa:

• Visión lejana: a 6 metros de distancia, mediante las tablas de SNELLEN.

• Visión cercana: a 30cm, mediante las tablas de bolsillo como test de AMSLER.

Se debe realizar en un ambiente con poca iluminación. En cuanto a los resultados, la

agudeza visual del paciente se evalúa según la fracción que acompaña a la ultima
final de optotipos que puede leer completamente.

• Numerador: indica la distancia entre el paciente y el cartel.

• Denominador: indica la distancia a la cual una persona normal es capaz de ver
esa fila.

Agudeza visual normal: cuando el paciente es cuando es capaz de distinguir

contornos nítidos separados a una distancia mínima de 1,75mm desde una distancia
de 6 metros. Valores: 20/20 o en escala decimal 1.

Por ejemplo: una agudeza visual de 20/40 significa que el paciente puede ver a 20 pies
(6 metros), lo que una persona normal ve a 40 pies (12 metros). También puede
expresarse como una fracción decimal, que en este caso sería 0,5.

Cuando el paciente no es capaz de leer la fila de letras más grandes, se determina la

mayor distancia a la que puede contar los dedos de la mano del médico. En este
caso, el paciente tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos de la mano,
pero distingue la mano se considera visión de bultos. Si tampoco puede ver la mano se
determina si es capaz de percibir luz. Si perciba la luz se habla de visión luz y si no la
percibe, se habla de amaurosis (ceguera total).

Alteraciones

• Ambliopía: disminución de la agudeza visual, puede darse como consecuencia

de ametropías no corregidas (miopía, hipermetropía, astigmatismo), puede ser
de causa anatómica (cataratas, hemorragia vítrea) o de causa funcional
(infecciones, glaucoma, desprendimiento de retina).
• Amaurosis: pérdida de la visión o ceguera. Se puede deber a una lesión del
nervio óptico, a una lesión de la vía o de la corteza visual. Amaurosis fugaz:
pérdida transitoria y unilateral de la visión, debida a ateroembolia de la arteria
oftálmica originada en placas carotídeas; se da en adultos mayores y puede
preceder a un ACV.

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CAMPO VISUAL

Es la porción del entorno que uno es capaz de ver simultáneamente mientras se mira
un punto fijo. Su evaluación permite evaluar el estado de la retina y de la vía óptica; y
así diagnosticar glaucoma o lesiones en el nervio óptico.
Examen por confrontación: consiste en la confrontación del campo visual del paciente
con el del examinador. Deben estar
enfrentados a 1 m de distancia. Para
evaluar el ojo derecho, el paciente
debe tapar su ojo izquierdo y mirar
fijamente el ojo descubierto del
médico, quien se tapará su ojo
derecho y fijará su visión en el ojo
descubierto del paciente. El médico
debe mostrar los dedos de su mano
en cada cuadrante del campo
visual, a una distancia media entre él
y el paciente.

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Si el paciente no llega a verlos, hay que ir acercándolos hacia el centro hasta que
pueda discriminar cuantos dedos se le mostraron. Luego se repite el examen en el ojo
contralateral. Es importante que el paciente mire directamente al ojo del examinador
y no desvíe la mirada hacia donde está la mano del médico.
Campimetría computarizada: es realizada por oftalmólogos con un aparato llamado
campímetro. Permite detectar sutiles
cambios en el campo visual y hacer
diagnóstico precoz de las patologías
que afectan el CV. El paciente apoya
la cabeza en el campímetro, mirando
hacia su interior. Durante la prueba el
aparato va emitiendo unos pequeños
puntos luminosos en lugares distintos.
El paciente debe pulsar un botón
cada vez que vea unos de esos
puntos de luz. Posteriormente se repite
la maniobra con el otro ojo.
Alteraciones
• Escotomas: zonas de ceguera o disminución en el campo visual. Se ven como
puntos oscuros. Por lo general son pasajeros.
• Hemianopsias: el defecto compromete la mitad el campo visual. Cuando
corresponde a lados homólogos (ambos lados izquierdos o ambos derechos) se
denomina homónima. Cuando corresponde lados distintos (una mitad izquierda
y una derecha) se la llama heterónima.
• Cuadrantopsias: el defecto compromete un cuadrante del campo visual.
• Ceguera o amaurosis unilateral: por lesión de un nervio óptico.
MOTILIDAD OCULAR EXTRÍNSECA

Su evaluación permite valorar la función de los músculos extraoculares y de los nervios

oculomotores. El paciente debe seguir con la mirada, y no con la cabeza, a un
determinado objeto (linterna, lapicera) que el examinador mostrara en cada
cuadrante del campo visual. El objeto debe mostrarse en los campos superior, inferior,
derecho, izquierdo, superior-derecho, superior-izquierdo, inferior-derecho, inferior-
izquierdo; siempre partiendo de la posición central de la mirada y volviendo a ella.
También puede moverse el objeto dibujando una letra “H” en el aire. Lo normal es que
los ojos se muevan para observar el objeto, y que lo hagan de forma simétrica.
Reflejo de acomodación o convergencia: colocarse enfrente del paciente y acercar
el objeto hasta 10 cm de su nariz. Lo normal es que se produzca miosis y convergencia
de los globos oculares.

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Test de Hirschberg: permite evaluar la
posición de los globos oculares y su
alineación. Consiste en proyectar una luz de
frente sobre ambos ojos simultáneamente y
observar en qué zona del ojo se refleja la luz.
Funciona mejor si en vez de una linterna
miramos a través de un oftalmoscopio
directo. En condiciones normales veremos
reflejado el punto luminoso en el centro de la
pupila o mínimamente hacia nasal e inferior,
de forma simétrica en uno y otro ojo.

• Estrabismo: pérdida del paralelismo

entre los ejes oculares con desviación de uno o de ambos globos oculares, con
la cabeza hacia el frente. En el test de Hirschberg el punto luminoso de una o
ambas pupilas no es simétrico ni central.
Cover test: prueba para diagnosticar el estrabismo; consiste en tapar de forma altera
uno y otro ojo, mientras que el paciente mira a un punto fijo. Si existe estrabismo, al
tapar el ojo, este pierde el paralelismo con el ojo no tapado, y en el momento de
destaparlo, realiza un movimiento para recuperar la fijación.

PUPILAS

Se deben evaluar las pupilas de forma estática y dinámica. El examen de pupilas debe
ser hecho en una sala de baja iluminación y con el paciente mirando lejos, idealmente
a un objeto que no requiera esfuerzo visual para ser distinguido. Se utiliza una linterna.

Las pupilas normales son redondas, centrales, isocóricas y reactivas

Evaluación estática
En un ambiente con luz tenue y con el paciente mirando a distancia, para no
provocar el reflejo de convergencia, acomodación y miosis. El tamaño pupilar se
evalúa colocando una regla milimetrada a 1 cm del ojo.

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La pupila normal es redonda, se ubica en el centro del iris, igual tamaño que la
contralateral (isocórica). El tamaño pupilar normal varia con la iluminación, la distancia
a la que miramos y con la edad. Se considera normal de 2 a 5 mm, según cada
paciente (los jóvenes tienen pupilas más grandes, mientras que los adultos y niños más
chicas).
Evaluación dinámica
• Reflejo fotomotor directo: consiste en iluminar un ojo con la linterna, mientras el
paciente se tapa el otro ojo, y ver la disminución del tamaño pupilar, luego se
retira el estímulo luminoso. La iluminación debe hacerse desde abajo o desde el
costado para no interferir en el eje visual. Es normal cuando la pupila disminuye
su tamaño al ser iluminada. Permite evaluar la indemnidad del tronco
encefálico en el paciente en coma.
• Reflejo consensual: se basa en que el
estímulo luminoso que actúa sobre un
ojo determina a la vez la contracción
de ambas pupilas. Consiste en
iluminar ambos ojos de manera
independiente, de tal forma que se
produzca una respuesta pupilar
directa en el ojo que está siendo
iluminado y una respuesta indirecta en el ojo que no recibe es estimulo. Se debe
apoyar el borde cubital de la mano sobre la nariz del paciente para que la luz
no estimule de forma directa al ojo contralateral al que está siendo evaluado.

21
 • Reflejo de Marcus Gunn: su presencia es patológica e indica lesión en el nervio
óptico o lesión masiva retiniana. El paciente debe mirar a distancia y el medico
iluminar alternativamente cada pupila durante 2 o 3 segundos. Lo normal es
que al iluminar una pupila esta se contraiga (reflejo fotomotor) y la otra se
contraiga (reflejo consensual). Sin embargo, al hacerlo en el lado lesionado, las
pupilas no responden y vuelven a su posición de reposo, experimentando una
dilatación paradójica (reflejo de Marcus Gunn: en la pupila del ojo afectado se
mantiene el reflejo consensual pero falta el reflejo fotomotor directo.).

Alteraciones
• Anisocoria: distinto tamaño pupilar. Se produce por daño cerebral o
traumatismo cráneo-encefálico. Se considera fisiológica cuando es < 1mm.
• Discoria: irregularidad en el contorno pupilar. Se debe a patologías en el iris.
• Contraídas o mióticas: por opioides, colirios mióticos, intoxicación con
insecticidas, etc.
• Dilatadas o midriáticas: por
tirotoxicosis, síndrome de
abstinencia, estados
hiperadrenérgicos.
• Reflejo fotomotor lento o ausente: se
observa en patologías del nervio
óptico y en la parálisis completa del
III par.
• Ausencia de reflejo consensual: se
observa cuando hay atrofia de
papila o en una embolia de la
arteria central de la retina
OFTALMOSCOPIA
Estudio que consiste en la visualización, a través de la pupila y de los medios
transparentes del ojo, del fondo de ojo (retina, mácula, nervio óptico, vasos
sanguíneos). Aporta información no sólo sobre enfermedades que pueden afectar
únicamente al globo ocular como alteraciones de la retina, del nervio óptico o de los
vasos sanguíneos; sino también sobre enfermedades sistémicas que puedan afectar y
dañar al polo posterior produciendo pérdida visual importante o incluso ceguera.

Es el único método que permite una evaluación vascular sin agresividad

22
Indicaciones
• Control anual en población sana
• Disminución de la agudeza visual
• Sospecha de patología ocular
• Diabetes
• HTA
• Cefalea
• Síntomas neurológicos agudos
• Degeneración macular asociada con la edad
Oftalmoscopia directa
• Utiliza oftalmoscopio directo (OD)
• Es el más usado, sobre todo en APS y
por médicos no oftalmólogos.
• Permite al explorador mirar a través de
uno de los ojos del paciente cada
vez.
• El OD dirige la luz sobre la retina a
través de un espejo que refleja el rayo
de luz proveniente de la fuente
luminosa.
Ventajas
• Fácil de usar y de transportar
• Útil para cribado
• Barato
• Amplifica la imagen
Desventajas
• No se puede ver la periferia de la
retina porque se hace sin
dilatación pupilar
• No permite la visualización en
medios turbios
Examen
• Se realiza en una habitación con luz tenue.
• Suele durar entre 5 y 10 minutos.
Oftalmoscopia indirecta
• Utiliza oftalmoscopio indirecto
• Tiene forma de casco y son
binoculares. Esto permite la
visualización a través de los dos ojos
del explorador.
• Es utilizado por oftalmólogos.
• El campo de visión es mucho mayor y
en tres dimensiones, pero invertida: lo
que está arriba, en realidad está
abajo y lo que está a la derecha está
realmente a la izquierda.
• Se realiza a distancia del paciente y
requiere la interposición de un lente
entre el observador y el paciente.
Ventajas
• Brinda imagen tridimensional
• Permite evaluar la periferia de la
retina (se hace dilatación pupilar
con colirios midriáticos).
• Permite la visualización en medios
turbios (por ejemplo, cataratas)
Desventajas
• La imagen se ve invertida
23
Puede ser necesario el uso un midriático tópico para una mejor visualización. Si este se
ha utilizado, el paciente puede presentar visión borrosa, dificultad para la
acomodación y sensibilidad a la luz por lo que se recomienda el uso de gafas de sol y
evitar la conducción.

Debemos posicionarnos a 40 cm y evaluar el reflejo rojo pupilar; luego aproximarnos

lentamente al ojo y mirar a través de la pupila el fondo de ojo. El cabezal del
oftalmoscopio directo tiene unos discos que se pueden ir rotando con el dedo pulgar
para graduar la intensidad de la luz usada y las dioptrías de las lentes del aparato.

FONDO DE OJO NORMAL

Debe ser simétrico en ambos ojos.

24
 ESTRUCTURA QUE ES EVALUAR NORMAL PATOLOGICO
Retina Membrana semi Coloración, Lo normal es Cambios de
transparente presencia de una coloración coloración
hemorragias o rojiza (epitelio Hemorragias
exudados pigmentado) Exudados
sin exudados ni
hemorragias
Papila o Parte visible del Forma, color, La forma es Modificaciones
disco óptico nervio óptico. bordes, redondeada, en el tamaño
Presente una tamaño el color es en patologías
excavación blanco que afectan al
fisiológica rosáceo y tiene nervio óptico
1.5mm de
diámetro
Vasos En la papila se Color No hay vasos Trombosis
retinianos sitúa el paquete Tortuosidad en la fóvea, no Embolias
vascular Calibre hay Cruces AV
formado por la anastomosis, patológicos
arteria y vena las venas son Aumento de
central de la mas oscuras y brillo arteriolar
retina de trayecto Neo
más ondulado, vascularización
las venas Micro
pulsan. La aneurismas
relación de
grosor arteria
vena 2/3
Macula Para evaluarla Diámetro Diámetro de
se requiere que Coloración 1.5mm
la pupila esté en Fóvea Coloración
midriasis más oscura
que el resto de
la retina,
posee una
zona central
avascular,
fóvea, que se
ve como un
reflejo blanco
puntiforme

25
Reflejo rojo pupilar: es el reflejo luminoso de color anaranjado que se observa
2normalmente al mirar las pupilas del paciente con un oftalmoscopio directo. Se
produce por la reflexión de la luz en la pupila, e indica la transparencia de los medios.

Alteraciones: ausencia del reflejo o reflejo color blanco (leucocoria); indica opacidad
de los medios transparentes del ojo, ya sea por cataratas, hemorragia intraocular,
retinopatía del prematuro, retinoblastoma (tumor maligno se da en niños).

EXAMEN CON LA LAMPARA EN HENDIDURA

También llamado biomicroscopia, este examen se utiliza para:

• Visualizar el segmento anterior del ojo: valora la transparencia de la córnea y

del cristalino, la profundidad de la cámara anterior y la presencia de posibles
lesiones en el iris
• Visualizar el fondo de ojo
• Tomar la presión intraocular

Brinda una imagen amplificada y en 3 dimensiones. El uso de colirio de fluoresceína

resulta muy útil para teñir posibles úlceras corneales.

26
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Campo visual computado (campimetría con campímetro)

• TAC
• RMI
• Tonometría (sirve para medir la presión intraocular. Se realiza para diagnosticar y
hacer seguimiento de pacientes con glaucoma. Hacer hincapié que en toda
persona que concurra a la consulta oftalmológica, aún de rutina, se debe tomar
la presión ocular para la prevención del glaucoma)

EXAMEN OFTALMOLÓGICO NORMAL

o Agudeza visual 20/20
o Campo visual normal en ambos ojos
o Pupilas: redondas, centrales, isocóricas, reactivas
o Movimientos oculares y alineamiento normal
o Reflejo pupilar: presente, bilateral, simétrico
o Fondo de ojo: papila plana redonda de bordes netos, macula normal,
vasos arteriales y venosos de calibre, brillo y trayecto normales; retina
aplicada y limpia.

27
HALLAZGOS ANORMALES EN EL FONDO DE OJO
Retinopatía diabética

Retinopatía hipertensiva

28
 REFRACCION
Es el cambio de dirección que experimenta un rayo de luz cuando pasa de un medio
transparente a otro también transparente.

La visión ocurre cuando los rayos de luz se desvían (son refractados) al pasar a través
de la córnea y el cristalino. Esta luz es enfocada luego sobre la retina. La retina
transforma la luz en impulsos eléctricos que se envían al cerebro a través del nervio
óptico. El cerebro interpreta estos mensajes, convirtiéndolos en las imágenes
que vemos.

• Dioptrio ocular: es el sistema de lentes del ojo. Está formado básicamente por la
córnea y por el cristalino, siendo más potente la córnea que el cristalino.
• Dioptría: unidad de medida que se usa para referirnos al poder de vergencia de
un lente.
• Acomodación: es la capacidad que tiene el ojo de aumentar su poder de
refracción para ser capaz de enfocar los objetos próximos. Se con sigue
mediante un aumento de grosor y de convexidad del cristalino por contracción
del músculo ciliar.
• Ojo emétrope (normal): los rayos procedentes de objetos situados a partir de 6
m, que llegan paralelos al ojo, producen una imagen que se focaliza en la
retina.
• Ametropía: alteración del ojo en las que la imagen no se forma en la retina, sino
por delante, por detrás o en más de un foco en relación a ella. Causas:
alteraciones en la longitud anteroposterior del globo, en la córnea, o en el
cristalino.

El agujero estenopeico permite diferenciar de un modo rápido y sencillo si la

ametropía se debe o no a un defecto de refracción.

AMETROPIAS

TIPO FISIOPATOLOGIA CLINICA TRATAMIENTO

MIOPIA Los rayos se focalizan Mala visión de Lentes divergentes
delante de la retina, lejos. o negativas para
bien porque el poder hacer que la
refractivo del segmento imagen se forme
anterior sea excesivo, atrás.
bien porque el eje
anteroposterior del ojo
sea demasiado grande.

29
HIPERMETROPIA Los rayos se enfocan Depende de la Lentes
detrás de la retina, edad y el grado de convergentes o
porque el eje del globo hipermetropía: positivas.
es demasiado corto, o - Astenopia: si la
porque el poder de hipermetropía es
refracción del leve y el individuo
segmento anterior es joven. Se da
(córnea-cristalino) es por el esfuerzo
menor de lo normal. constante de
Importante: los niños acomodación.
son fisiológicamente - Mala visión
hipermétropes al nacer, cercana: cuando
porque su ojo es más la hipermetropía
corto. es importante.
ASTIGMATISMO Se forma una imagen Varía según el Lentes cilíndricas
distorsionada, ya que el grado (actúan juntando
sistema óptico genera 2 Casos leves, puede las dos imágenes
focos de una misma no haber clínica o que se forman).
imagen. Una curvatura una simple
es diferente a la otra, astenopía tras un
por lo que se forman esfuerzo visual
dos imágenes, ven prolongado.
contornos dobles. Cuando el
Es un defecto muy astigmatismo es
estable, con pocas mayor, hay mala
variaciones a lo largo agudeza visual a
de la vida. cualquier distancia.
PRESBICIA Pérdida progresiva de Incapacidad para Lentes
la capacidad de enfocar objetos convergentes.
acomodación a partir cercanos.
de los 40 años. Se acentúan con
Se da por disminución poca luz o al final
de la elasticidad del del día.
cristalino y por Retraso en el
descenso de la fuerza reenfoque de lejos
contráctil del músculo tras el uso
ciliar. Es un fenómeno continuado de la
fisiológico asociado al acomodación
envejecimiento.

30
 Astenopía: es la fatiga visual que se manifiesta a través de síntomas inespecíficos
como cierre y el frotamiento ocular, dolor ocular, visión borrosa, congestión ocular con
conjuntivitis y blefaritis, etc.

31
 OJO ROJO
Conjunto de entidades clínicas caracterizadas por hiperemia (total o parcial) del
segmento anterior del ojo (conjuntiva, córnea, iris y cuerpo ciliar). Es el principal
motivo de consulta en oftalmología.
CAUSAS
• Conjuntivitis
• Queratitis
• Irodiciclitis (uveítis anterior)
• Glaucoma agudo
TIPOS DE OJO ROJO
La conjuntiva posee dos sistemas vasculares independientes.
Inyección conjuntival, periférica o Inyección ciliar, periquerática
superficial o profunda
• Congestión de los vasos • Congestión de los vasos
conjuntivales superiores. conjuntivales profundos y
• Color rojo ladrillo. epiesclerales.
• Más intenso en el saco conjuntival. • Color rojo vinoso.
• Vasos móviles con la torunda de • Más intenso en el limbo
algodón. esclerocorneal.
• Cede con gotas VC (fenilefrina). • Vasos no móviles con la torunda
• Indica patología conjuntival de algodón.
(conjuntivitis). • No ceden con VC.
• Indica patología corneal
(queratitis) o iris y cuerpo ciliar
(iridociclítis).

Inyección mixta: cilio conjuntival, es la que se ve en el glaucoma agudo.

32
Los signos de alerta ante un ojo rojo son: disminución de la agudeza visual, dolor
intenso, alteraciones pupilares (tamaño o reflejos), alteraciones en la transparencia
corneal y falta de respuesta al tratamiento. En estos casos derivar a un oftalmólogo.

CONJUNTIVITIS AGUDA
Es la inflamación de la conjuntiva

Etiología

• Bacteriana (50%)
• Viral (30%)
• Alérgica (15%)
• Traumática (5%)

Clínica

• Inyección conjuntival periférica

• Secreción
• Edema conjuntival
• Prurito
• Dolor
• Sensación de cuerpo extraño
• Fotofobia
• Seudoptosis

NO hay afectación visual.

Bacteriana Viral Alérgica Traumática

Antecedentes Contacto con Contacto con Atopia personal Traumático
enfermos de conjuntivitis; o familiar
conjuntivitis cuadro
respiratorio
Afectación Unilateral, luego Bilateral Bilateral Unilateral
puede hacerse
bilateral
Clínica Sensación de Sensación de Sensación de Dolor
cuerpo extraño cuerpo extraño cuerpo extraño Secreción
Hiperemia leve Quemazón Prurito acuosa
Secreción Epífora Secreción
mucopurulenta Congestión mucosa
Congestión y Secreción serosa Quemosis
secreción con Ganglio Edema
aglutinación de preauricular Inyección
pestañas conjuntival
Fluoresceína (-) Acompañado
de rinitis,
urticaria, asma

33
Tratamiento 7 días, ATB de 14 días, 5-7 días, Tratamiento
amplio Adenovirus: antihistamínicos sintomático:
espectro lubricación (azelastina, fenilefrina y
(tobramicina o ocular (lágrimas lebocabastina) corrección
eritromicina), artificiales), 1 gota/ 12hs, de la causa
gotas c/6hs. AINES(diclofenac, AINES, y en
Ungüento por 1gr c/8hs), ATB cuadros muy
la noche amplio espectro sintomáticos
para evitar corticoides
sobreinfección. tópicos dosis
HVS: aciclovir en mínimas y corto
ungüento 5/día tiempo
en fondo
conjuntival
inferior
Medidas • Compresas frías
generales • Limpieza del ojo con algodón y agua tíbia o solución
fisiológica
• No compartir toalla, jabón o almohada
• No tocarse los ojos
• No ocluir los ojos (calor favorece proliferación microbiana

Conjuntivitis En RN es bilateral aparece entre el 2do y 4to día. Es una conjuntivitis

gonocócica hiperaguda, con gran congestión, edema de parpados y quemosis
que impiden la apertura espontanea, y secreción purulenta espesa.
Se hace profilaxis con nitrato de plata al 1% o eritromicina tópica.
Tratamiento: colirio ATB + penicilina IM y lavar con solución
fisiológica. Si no se trata, puede llegar a la ulceración, a la
perforación corneal y a la pérdida del ojo. En adultos suele ser
unilateral y presentarse en pacientes con uretritis gonocócica.

34
Conjuntivitis crónicas

Tracoma
Es una queratoconjuntivitis epidémica de evolución crónica, causada por Clamidia
trachomatis. Es una causa importante de ceguera en países en vías de desarrollo. Se
caracteriza por exacerbaciones progresivas y remisiones.
• Periodo de contagio: folículos inmaduros en el parpado superior.
• Periodo de estado o tracoma: engrosamiento y oscurecimiento inflamatorio
significativo de la conjuntiva tarsal superior.
• Periodo cicatrizal: cicatrices en la conjuntiva tarsal.
Las secuelas pueden ser opacidades corneales, triquiasis, ectropión, adherencias entre
la conjuntiva bulbar y tarsal. El tratamiento de elección es con azitromicina.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Es la extravasación de sangre debajo de la conjuntiva por rotura de capilares
sanguíneos conjuntivales.

Alarman al paciente, pero no tienen transcendencia patológica, excepto si se asocian

a discrasias sanguíneas, lo que es raro, o lesiones faciales u oculares.

• Factores desencadenantes: estrés,

estornudo, tos, uso de anticoagulantes
o antiagregantes.
• Clínica: inyección conjuntival rojo
rutilante, indolora, sin secreción ni
problemas de visión.
• Tratamiento: solo tranquilizar al paciente
ya que se absorben espontáneamente a las 2 semanas. Preguntarle al paciente
si es hipertenso, si toma anticoagulantes, controlar la presión arterial. Si la causa
es traumática, hay que estar atento a que no haya una herida escleral
subyacente, ante la duda derivar al paciente para evaluación oftalmológica.

QUERATITIS
Es la inflamación de la córnea. Suele ser unilateral. Es la causa más frecuente de ojo
rojo profundo.
Etiología
Infecciosa No infecciosa
• Bacteriana (SA, neumococo, • Traumáticas (cuerpo extraño)
estreptococo, HAEM) • Química (ácidos/álcalis)
• Virales (VHS, VHZ) • Física (rayos UV)
• Hongos (ASPERGILLUS) • Parálisis facial
• Parásitos (acantamoeba, en
lentes de contacto)

35
Clínica
• Inyección periquerática
• Dolor ocular
• Disminución de la agudeza visual
• Fotofobia
• Blefaroespasmo
• Secreción
• Ulcera corneal
• Si está afectado el epitelio corneal, habrá
una tinción con fluoresceína positiva

LA TRIADA CLASICA ES EL DOLOR OCULAR QUE SE EXACERBA CON EL PARPADEO, LA

INYECCION CILIAR Y LA DISMINUCION DE LA VISION

Diagnostico

• Clínica
• Examen de fluoresceína al 1% (úlcera se tiña de color verde esmeralda).

Tratamiento

• Sulfato de atropina al 0,5% o 1%: produce midriasis, lo cual evita la formación

sinequias posterior entre el reborde posterior pupilar y la cara anterior del
cristalino, cuando se forma en toda la circunferencia de la pupila puede dar
seclusión pupilar pudiendo llevar a un glaucoma secundario; además de
desaparecer el dolor por reacción uveal y la miosis. Si el paciente presenta una
cámara anterior estrecha, la atropina está contraindicada puede bloquear el
ángulo IEC y desecadenar en una crisis de glaucoma.
• Colirios ATB: de amplio espectro (tobramicina, eritromicina), c/3hs, por 7-10 días.
• Corticoides: por vía oral (VO), dexametasona, betametasona o hidrocortisona.
• Vendaje oclusivo simple: evita la entrada de polvo, tierra y cuerpos extraños.

Complicaciones

• Perforación de la córnea (hacia la cámara anterior)

• Infección grave (pudiendo generar un absceso)

UVEÍTIS
Es la inflamación del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides).

Según su etiología

• Endógena
• Exógena

36
Según su localización

• Uveítis anteriores: iritis, ciclitis,

iridociclitis.
• Uveítis intermedia: ciclitis posterior.
• Uveítis posteriores: coriorretinitis,
coroiditis.
• Panuveitis: iritis + ciclitis + coroiditis.

Según su forma de comienzo y duración

• Aguda: -40 días.

• Crónicas: meses a años

Según su histopatología:

• No granulomatosa: son las más comunes. Son agudas, y están causadas por
toxinas bacterianas que afectan la úvea anterior.
• Granulomatosa: es crónica, y está causada por colonización de
microorganismos en la úvea posterior TOXO, brucelosis, TBC, sarcoidosis, sífilis y
lepra son las causas más frecuentes.

IRIDOCICLITIS AGUDA

Definición Proceso inflamatorio del iris (“iritis”) y del cuerpo ciliar (ciclítis).
Epidemiologia Relativamente frecuente, por lo general idiopática. Puede ser
unilateral o bilateral, habitualmente de comienzo lento.
Clínica • Dolor ocular y periorbitario que aumenta al mirar hacia
abajo o presionando el globo
• Congestión ciliar
• Disminución de la visión leve
• Fotofobia
• Blefarospasmo
• Miosis
• Aspecto opaco del iris
• Precipitados sobre la membrana de Descemet
(retrocorneales)
• Hipotensión ocular, por disminución de la producción del
humor acuoso por epitelio ciliar
Tratamiento • Reposo relativo
• Evitar esfuerzos
• Sulfato de atropina 0,5% o 1% colirio
• Corticoides colirios (dexa-, betametasona, hidrocortisona)
• AINES
• ATB en inmunodeprimidos por peligro de sobreinfección

37
 Complicaciones • Sinequias posteriores
• Seclusión pupilar (acá la PIO está aumentada)
• Oclusión de la pupila (leucocoria; por formación de un
exudado inflamatorio con depósitos de fibrina)

GLAUCOMA
Conjunto heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por dañar el nervio
óptico, lo que provoca una pérdida de campo visual que puede llegar a ser total. Se
produce generalmente por aumento de la presión intraocular (PIO). Es una de las
causas mas frecuentes de ceguera a nivel mundial.

PIO NORMAL: 10-20mmHg

SOSPECHA DE GLAUCOMA: 21-23mmHg
GLAUCOMA: +23mmHg REPETIDAMENTE COMPROBADA

En un número menor de pacientes la PIO es normal, también llamado GLAUCOMA DE

TENSION NORMAL, es por eso que el glaucoma no debe definirse solo en términos de la
PIO elevada.

Etiología

Aparece en ojos hipermétropes con cámara anterior muy plana y cristalino muy
grande.

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares de glaucoma

• Edad +60
• Incremento de la PIO
• Miopía
• DBT
• HTA
• Hipertiroidismo
• Patología cardiovascular

Fisiopatología

El humor acuoso se forma en el epitelio de los procesos ciliares, pasa de la cámara

posterior a la cámara anterior a través de la pupila, atraviesa la malla trabecular hasta
alcanzar el canal de Schlemm, desde donde pasa a la circulación venosa.
En los casos en que existe una resistencia exagerada a la salida del humor acuoso a
través del trabéculo, este se acumula, aumentando la PIO, lo que dificulta la nutrición
del nervio óptico dañándolo. Con el tiempo se atrofian las células de sostén del nervio
óptico y las fibras nerviosas produciendo una excavación papilar.

38
Clínica
• Dolor muy intenso, que irradia a la orbita y a la cabeza
• Inyección conjuntival intensa y mixta
• Disminución de la visión importante
• Cornea edematosa y opaca
• Presencia de anillos iridisados ante una fuente de luz intensa durante la crisis de
glaucoma
• Consistencia duro-pétra
• Midriasis y arreflexia.

Diagnostico
Se realiza mediante la clínica y la tonometría.
Tratamiento
Es una urgencia, ya que se puede perder la visión. Los objetivos del tratamiento son
disminuir la midriasis y disminuir la producción de humor acuoso.
• Intentar contraer la pupila: se utilizan mióticos (pilocarpina) en el fondo del saco
conjuntival, de la siguiente manera: Pilocarpina al 0,5% gotas, c/15´por 1h.
Pilocarpina al 1% gotas, c/15´en la segunda hora. Pilocarpina al 2% gotas, c/6hs.
• Frenar la producción del humor acuoso: inhibidores de la anhidrasa carbónica
(acetazolamida, 1g EV o 250 mg VO, c/6hs); - Si a las 3hs no disminuye la
presión, glicerina VO 1,5 g/kg. Manitol EV en caso de vómitos o intolerancia a la
glicerina. - Si a las 6hs no disminuye la presión, cirugía (iridotomía con láser de
emergencia).

Ante correcta respuesta al tratamiento médico, cirugía a los días siguientes.

39
GLAUCOMA PRIMARIO

El de ángulo abierto se da como consecuencia de un mal funcionamiento del sistema

de drenaje del humor acuoso, y como resultado, la PIO aumenta y empieza a dañar el
nervio óptico. En cambio, el de ángulo cerrado es causado por un súbito y completo
bloqueo del drenaje del humor acuoso, generando su acumulación, esto hace que la
PIO aumente repentinamente, pudiendo llevar a la perdida de la visión.

40
Glaucoma congénito
Forma hereditaria que se presenta desde el nacimiento. Presenta un incremento de la
PIO, por anomalía en el desarrollo angular, que origina alteraciones morfológicas del
globo y afectación del nervio óptico, con producción de ceguera irreversible.
• Síntomas: fotofobia, lagrimeo, aumento PIO, edema corneal. A medida que
avanza, aumenta el tamaño del globo ocular.
• Tratamiento: quirúrgico. Los fármacos se usan únicamente de forma transitoria
para controlar la PIO hasta la cirugía.
GLAUCOMA SECUNDARIO
• Inflamatorio: luego de uveítis anteriores por la formación de adherencias que
cierran el angulo.
• Traumático: por alteraciones anatómicas de la malla trabecular o por la
formación de cicatrices en el limbo esclero-corneal.
• Iatrogénico: por administración prolongada de corticoides (aumentan la PIO),
uso de midriáticos.
• Tumores: intraoculares.
• Hemorragias: intraoculares en el cuerpo vitreo.

41
 CATARATAS
Opacidad parcial o total del cristalino que dificulta la visión normal.

Se produce una pérdida de transparencia por degeneración de las fibras cristalinianas

en procesos que alteren la permeabilidad capsular, como son:

• Alteraciones del pH del medio.

• Agentes físicos como traumatismos, contusiones, calor, frío, electricidad,
radiaciones ionizantes y ultravioleta.
• Procesos metabólicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, hipocalcemia,
galactosemia.
• Procesos proteolíticos debidos a fármacos como corticoides, mióticos,
clorpromazina.
• Envejecimiento.

Clasificación

• Congénita
• Secundaria

Fisiopatología

Al degenerarse las fibras del cristalino, este comienza a opacificarse, lo que provoca
que la luz se disperse dentro del ojo y no se pueda enfocar en la retina. Esto crea
imágenes difusas y el paciente tiene problemas de visión.

Clínica

• Pérdida progresiva de la visión, el paciente comienza con dificultad para ver de

noche y sigue con visión borrosa y doble.
• Sensibilidad a la luz y al resplandor
• Visión de halos alrededor de las luces

42
La mayoría de las cataratas se desarrollan lentamente, al principio afectan a una
parte pequeña del cristalino y no alteran la vista. A medida que la catarata crece,
opacifica más el cristalino y distorsiona la luz que pasa por este. Esto puede provocar
síntomas más evidentes, hasta causar ceguera.

Diagnóstico

Mediante oftalmoscopia y examen con lámpara de hendidura. Se ven las opacidades

grises o marrón amarillentas en el cristalino. El reflejo rojo es patológico.

Tratamiento

El tratamiento de elección es quirúrgico. Extracción del cristalino y colocación de una

lente intraocular. En casos leves se pueden usar anteojos.

Complicaciones

• Glaucoma
• Iridociclitis

CATARATA CONGÉNITA

Opacidad del cristalino que se detecta durante el primer año de vida, es una
importante causa de ceguera si no se hace diagnóstico precoz. Son bilaterales.
Puede ser de causa hereditaria, infecciosa, metabólica, prematurez, toxica,
radiaciones, cromosomopatías. El tratamiento es quirúrgico debido a que la ambliopía
se instala precozmente.

CATARATA ADQUIRIDA

Senil Núcleo
Diabética Cortical (hiperglucemia por hiperhidratación)
Corticoidea Subcapsular posterior

Senil

Es la forma más frecuente de catarata y la causa más habitual de pérdida visual

reversible en el mundo. Es bilateral, pero no siempre simétrica.

43
Estadios evolutivos

• Incipiente: cuando la opacidad y el trastorno visual son mínimos. Se puede

corregir con anteojos.
• Madura: cuando la opacidad y el déficit visual son graves. Hay leucocoria, y no
se visualiza el fondo de ojo.
• Hipermadura: hay disolución de las fibras del cristalino, perdiendo su estructura y
apariendo de un color gris.

Tratamiento

El tratamiento es exclusivamente quirúrgico. La técnica más utilizada se denomina

facoemulsificación. Tras practicar unas pequeñas incisiones corneales, se introduce
una sustancia en el ojo llamada viscoelástico que evita el colapso del ojo y permite
realizar la apertura de la cápsula anterior (capsulorrexis). A continuación, se lleva a
cabo la emulsificación del núcleo del cristalino y se aspira la corteza. Finalmente, se
implanta una lente en el saco cristaliniano, que es introducida con un inyector, para
no tener que ampliar la incisión ocular. De este modo, es posible operar las cataratas
mediante incisiones de menos de 2mm.

44
 VIA LAGRIMAL
EPÍFORA o LAGRIMEO
Aparece cuando las lágrimas no se eliminan por sus vías naturales y se escurren por la
hendidura palpebral hacia las mejillas. Es el signo más frecuente de las enfermedades
del aparato lagrimal. Puede ser de 2 tipos:
• Epiforas activas: se deben a una excesiva producción de lágrimas por
mecanismo reflejo. Causas: oculares (cuerpos extraños, conjuntivitis, úlceras
corneales, triquiasis, etc.), alergias, estímulos lumínicos intensos, centrales (llanto,
tristeza, alegría).
• Epiforas pasivas: la producción de lágrimas es normal, pero hay un obstáculo
para su reabsorción. Causas: ectropión, obstrucción de la vía lagrimal, blefaritis
o conjuntivitis crónica, cuerpos extraños, traumatismos, etc.
El tratamiento es etiológico. El uso de lágrimas artificiales disminuye el lagrimeo cuando
la causa se debe a ojos secos o defectos epiteliales en la córnea.
DACRIOADENITIS
• Inflamación de la glándula lagrimal principal. Poco
frecuente. Casi siempre unilateral.
• Causas: parotiditis, gripe, procesos locales, etc.
• Clínica: aumento del tamaño y consistencia de la
glándula, dolor a la palpación, edema palpebral.
• Tratamiento: etiológico + AINES + ATB (si hay infección purulenta).
DACRIOCISTITIS
Infección del saco lagrimal, generalmente es consecuencia de la obstrucción del
conducto nasolagrimal. Es leve, aunque en algunos casos puede acumular pus y
causar fiebre.
• Dacriocistitis aguda: la zona que rodea al saco lagrimal está eritematosa,
edematosa y dolorosa, hay lagrimeo. Al presionar el saco
lagrimal puede salir pus. El tratamiento es con ATB de
amplio espectro vía oral.
• Dacriocistitis crónica: abultamiento indoloro del saco
lagrimal con eliminación de pus a la compresión. El
tratamiento es quirúrgico
OJO SECO
Afección frecuente que aparece cuando las lágrimas no pueden lubricar los ojos de
forma adecuada. Las causas son menor producción de lagrimas
(envejecimiento, fármacos, uso de lentes de contacto) o evaporación excesiva de las
lágrimas (alergias, aire seco, ectropión).

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 TRAUMATISMOS OCULARES
CUERPO EXTRAÑO
Cuerpo extraño superficial
Localización Clínica Manejo
Conjuntiva Sensación de cuerpo Evertir el párpado superior,
extraño colocar anestésico y
extraer el cuerpo extraño
con un algodón.
Descartar erosión corneal
utilizando fluoresceína. Si
hay lesión administrar ATB
y ocluir el ojo.
Cornea Dolor, sensación de Si es superficial su
cuerpo extraño, fotofobia, extracción es sencilla y
lagrimeo, parpadeo cicatriza en 24hs.
frecuente. Si es profundo, colocar
anestésico local y
extraerlo con cuidado.
Luego dar crema con ATB
y ocluir el ojo hasta que
cicatrice.

El diagnostico siempre se realiza mediante la visualización directa del cuerpo extraño.

Es fundamental descartar perforación ocular. Controlar cada 24/48hs, evaluar
infección, residuos.
Cuerpo extraño intraocular
• Se dan frente a traumatismos que perforan el globo ocular
• El vidrio y el plástico no generan mucha reacción inflamatoria. Los metales al
descomponerse químicamente, ejerce una acción toxica sobre los tejidos
oculares.
• Es importante identificar la puerta de entrada; si se puede, hacer examen
oftalmológico
• El tratamiento consiste en la administración de ATB y extracción

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TRAUMA OCULAR CERRADO
También llamado contusión, es causado por un objeto romo (no puntiagudo), que
comprime el globo ocular en sentido anteroposterior. La repercusión depende de la
intensidad del traumatismo que puede comprometer a cualquier estructura.
Parpados • Edema – hematoma: muy frecuentes por laxitud tisular
• Crepitación subcutánea: por fractura de la pared orbitaria
• Ptosis
Si la contusión es leve se indica AINES, reposo, hielo.
Conjuntiva • Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia
Si está todo normal se puede tratar de forma ambulatoria, si el
desgarro es importante suturarlo, si hay mayor compromiso
derivar al paciente.
Polo anterior • Hipema: sangre en la cámara anterior que produce una
disminución de la visión. El tratamiento es con reposo y
antifibrinolíticos e hipotensores oculares.
• Midriasis paralitica: se produce por lesión del iris. La pupila
esta dilatada y no reacciona a la luz. Descartar lesión del
nervio óptico.
• Desprendimiento del iris: en un sector de su inserción en el
cuerpo ciliar. Provoca diplopía en el ojo afectado
• Luxación del cristalino: se produce por rotura de las fibras
zonulares. Al examen hay cristalino descentrado,
iridodonesis (temblor del iris), diplopía en el ojo afectado.
• Glaucoma traumático: agudo y grave por retroceso
angular y alteración del drenaje del humor acuoso.
Polo posterior Los traumatismos pueden producir afectación macular y del
nervio óptico. Pueden cursar con:
• Hemorragias vítreas o retinianas
• Edema de retina
• Edema macular
• Desgarro y desprendimiento de retina
• Rotura del nervio óptico
• Estallido del globo
Orbita • Exoftalmo (ante hemorragia orbitaria)
• Enoftalmo (por fractura orbitaria)

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TRAUMA OCULAR ABIERTO
El globo ocular se rompe y está abierto.
• Penetrante (solo puerta de entrada)
• Perforante (puerta de entrada y salida): dar ATB endovenoso de amplio
espectro y enviar inmediatamente al paciente a un oftalmólogo, sin tocar ni
poner nada en el ojo.
• Estallido ocular (pérdida de toda la estructura ocular): se debe internar al
paciente o dejarlo en observación hasta que lo vea un oftalmólogo.

Manejo
• Internar al paciente
• Manipulación mínima para evitar herniación del contenido intraocular
• No poner gotas ni nada porque puede contaminar la herida
• Ocluir el ojo
• Exploración oftalmológica con anestesia general, retirando el cuerpo extraño si
es que lo hay

LESIONES QUIMICAS
La afectación ocular depende de la concentración, del tiempo de contacto y de la
naturaleza de la sustancia química. Es fundamental hacer el lavado precoz e intenso,
con agua o suero del ojo afectado.
Ácidos Álcalis
Por ejemplo, batería de auto, pulidores Por ejemplo, amonio, cal, soda caustica
de vidrio
Provocan coagulación de las proteínas Provocan disolución de las proteínas lo
celular con formación de una capa que que permite el paso de la sustancia a la
impide la penetración del ácido. cámara anterior, dañando el polo
anterior del ojo.
Evolución mas favorable Son graves, ya que penetran en el ojo y
ejercen su acción durante mucho
tiempo.

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Manejo
• Dar anestesia
• Lavar con solución fisiológica a chorros
• Si es álcalis limpiar los fondos de saco evertiendo los párpados
• Dar sustancias neutralizantes: bicarbonato de sodio (en quemaduras por
ácidos), ácido acético (en quemaduras por álcalis).
• ATB (tobramicina) + corticoides (dexametasona)
• Lágrimas
• Derivación al especialista

LESIONES FISICAS
• Radiación UV: afectan el epitelio de la córnea y el paciente refiere dolor,
fotofobia inyección conjuntival y lagrimeo algunas horas después de la
exposición. El tratamiento si hay dolor intenso dar anestesia, midriáticos y ocluir
el ojo.
• Radiación infrarroja: actúa sobre las estructuras más profundas (cristalino y
retina). Ej. retinitis lumínica al ver un eclipse solar sin protección.

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 URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA
ORZUELO
Es la infección de la glándula de los parpados. El paciente presenta dolor en un punto
característico, cursa con tumefacción y edema. El tratamiento es con ATB +
corticoides.

CELULITIS
Celulitis preseptal
Afecta a la piel del parpado. Cursa con dolor, tumefacción, flogosis, fiebre, edema
palpebral. NO hay afectación del globo ocular. El tratamiento se realiza con ATB por 7
días.
Celulitis orbitaria
En este tipo hay afectación del globo ocular, alteración de movimientos oculares,
quemosis (edema conjuntiva), puede o no cursar con proptosis. Hay que INTERNAR y
realizar TAC o RMI.

ULCERA CORNEAL
La triada característica es DOLOR + TINCION + INYECCION PERIQUERATICA. En la
guardia debemos colocar lidocaína y realizar la tinción. En el caso que el paciente use
lentes de contacto, debemos suspenderlos.
Ulcera por herpes
Se puede extender desde los parpados hasta el nervio óptico. Por lo general es:
• Dendrítica
• Unilateral
• Cursa con hipoestesia corneal
• Antecedentes (reactivación)
• NO dar corticoides porque empeora
El tratamiento es con tobramicina + ganciclovir + lágrimas.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA
El desprendimiento de retina es una separación de las nueve capas internas de la
retina, respecto al epitelio pigmentario de la misma. Cursa con:

• Disminución de la agudeza visual aguda

• Escotomas
• Es un proceso indoloro
• Fotopsias previas
• Examen ocular externo normal

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OTRAS URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
• Dacriocistitis
• Conjuntivitis
• Uveítis
• Glaucoma
• Traumatismos
• Cuerpos extraños

(Descriptas anteriormente)

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 FARMACOS DE USO EN OFTALMOLOGIA
MIDRIATICOS Dilatan la pupila. Pueden actuar bien activando el sistema
simpático (fenilefrina), o bien inhibiendo el parasimpático
(tropicamida, ciclopentolato, atropina). La atropina es el más
potente y el que tiene una vida media más larga. Es preciso
saber que, en personas mayores, con cámara anterior estrecha,
pueden desencadenar un ataque de glaucoma de ángulo
estrecho. Se usan para explorar el fondo de ojo, y en las
enfermedades del segmento anterior (uveítis y queratitis) pues,
al relajar los músculos esfínter de la pupila y ciliar, reducen el
dolor. Además, en las uveítis, evitan la formación de sinequias.
En el desprendimiento de retina resultan útiles, de forma
preoperatoria y posoperatoria, para evitar que las tracciones
del músculo ciliar lo hagan progresar. Por su acción sobre el
citado músculo, resultan muy útiles para estudiar la refracción
en niños y en hipermétropes, porque paralizan la acomodación.
MIOTICOS Se usan parasimpaticomiméticos. El más empleado es la
pilocarpina. Aumentan la eliminación de humor acuoso y, por
tanto, pueden utilizarse en el glaucoma crónico de ángulo
abierto, aunque por sus efectos secundarios, en la actualidad
apenas se emplean. En el agudo de ángulo estrecho resultan
fundamentales para prevenir nuevos cierres angulares y
preparar el ojo para la iridotomía.
ANTIBIOTICOS Se administran por vía tópica para evitar que se produzca
sensibilización, que impida el ulterior uso sistémico del fármaco.
Tetraciclinas, polimixina B, gentamicina, tobramicina. Por su
amplio espectro, en los últimos años se ha incrementado mucho
el uso de las quinolonas.
ACICLOVIR En las infecciones por VHS, en forma de pomada que se aplica
5 veces al día, durante al menos 10 días. Se está utilizando
además el ganciclovir en las queratitis herpéticas.
ANESTESICOS Se emplean puntualmente en la exploración del ojo doloroso,
TOPICOS en la extracción de cuerpos extraños y en la cirugía ocular. Sin
embargo, su toxicidad ocular desaconseja su uso mantenido,
pues pueden enmascarar el proceso patológico
AINES Inhiben la síntesis de prostaglandinas. Se usan en aquellos
procesos en los que existe inflamación ocular leve (conjuntivitis,
posoperatorio y en la prevención y tratamiento del edema
macular tras cirugía de catarata).

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ESTEROIDES Deben emplearse con precaución, únicamente si el paciente
presenta inflamación ocular grave (siempre en ciclos cortos y
bajo control estricto en la lámpara de hendidura)
ANTIHISTAMINICOS Están indicados en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica
aguda.

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