REGISTROS Y NOTAS DE ENFERMERÍA

Los registros y notas de enfermería Son  documentos escrito de carácter legal

que asegura que cuidados  y procedimientos fueron realizados durante tu turno a tu
sujeto de atención, además, nos proporciona datos importantes para garantizar la
continuidad de dicha atención.

Es un documento de apoyo a las enfermeras en el logro de una buena sistematización de

la Asistencia de Enfermería, para fines de investigación, auditoria y para respaldo legal
de los profesionales de enfermería. Por tratarse de un asunto tan importante para nuestra
categoría profesional, necesitamos siempre reflexionar sobre él y saber también cómo
realizar una buena anotación de enfermería.
Ademas de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado general
del sujeto de atención y  para esto es necesario que siempre tengas en mente lo que
necesita registro, recuerda que debe evaluar al paciente en la dirección cefalocaudal  es
decir, de la cabeza a los pies. Tomando en cuenta estas 3 premisas:

1 Características : todo lo que se observó en el paciente (piel, cabeza, cuello, tronco,

superiores y miembros inferiores, los genitales). Por ejemplo: el sujeto de atencion
presenta edema en extremidades inferiores, extravasación en extremidades
superiores, palidez de tegumentos etc.

2 Mantiene : esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente literalmente

mantiene. Por ejemplo: sujeto de atención con  catéter venoso central en subclavia,
fijado, ultima curación, presenta signos de infección, catéter periférico en etc.

3 Refiere: todos los pacientes nos informa durante  la recogida de datos. Por ejemplo:

Refiere dolor en región abdominal, dolor.
   En este apartado también es  importante anotar las orientaciones realizadas al
paciente, las conductas adoptadas y los resultados de la misma.

Lo que debemos anotar en el

transcurso del turno.
   Realizado la primera anotación de enfermería,
conseguimos imaginar el estado general del paciente,
sin necesidad de mirarlo. Para que yo pueda imaginar
toda la asistencia prestada y cómo el paciente estuvo
durante el turno, es necesario realizar el registro. Pero,
¿qué debo anotar?
  Procedimientos realizados, observaciones hechas, sean ellos los ya
estandarizados, de rutina y / o específicos;
 Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de
enfermería y médica cumplidas, además de los cuidados de rutina,
medidas de seguridad adoptadas, encaminamientos o transferencias de
sector, entre otros.
 Medicamentos administrados
 Orientaciones proporcionadas;
 Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los
cuidados prescritos por el enfermero y la conducta adoptada en cada
situación;

¿No sabe si la anotación es completa, clara, objetiva? 

Te invito a hacer el siguiente ejercicio solo o intercambiar con un colega: Haz una
anotación de enfermería y después, sin mirar al paciente, lee la anotación e intenta
imaginar las condiciones del paciente.

si consigues  imaginar al paciente sin mirarlo, está en el camino correcto.

¿No pudo imaginar alguna característica o quedó en la duda sobre el estado del
paciente? Es posible que tenga que mejorar su anotación.

pero no te pongas triste hay muchas cosas que puedes hacer para solucionarlo por
ejemplo: 

 rehacer la recolección de datos para  la anotación 

 leer de nuevo. 
 crea tu propio  guión que pueda ser memorizado y el registro será más
natural y completo.

Características generales de las anotaciones de

enfermería:
 

 Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y cronológicas;

 Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e identificación del
profesional al final de cada registro;
 Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la
orientación suministrada o la información obtenida; sobre todo en el caso
de la aplicacion de medicamentos.
 No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o espacios;  
 No debes utilizar corrector o  cualquier forma para borrar el registro
realizado, por tratarse de un documento legal.

También:
 Si se produce una anotación errónea, utilice el término “digo” entre
comas. Por ejemplo: mantiene catéter venoso periférico en la mano
derecha, digo, izquierda.
 Después de cada horario de anotación de enfermería, debe constar la
identificación del profesional o firma y sello, según lo preconizado por la
institución. Para encontrar la información requerida sobre su
identificación o el sello, haga clic aquí .
 En el impreso de anotación de enfermería deben constar el encabezado
con relleno completo: datos del paciente (nombre, edad, sexo y RG
hospitalario), y complementado con fecha, número del lecho y
enfermería. Se puede utilizar la etiqueta impresa o en su defecto rellenar
manualmente el encabezado del impreso con estos datos.
 La anotación debe contener subsidios para permitir la continuidad de la
planificación de los cuidados de enfermería en las diferentes fases y para
la planificación asistencial del equipo multiprofesional;

¿Qué no hacer en las notas de enfermería?

 No utilizar los verbos en el gerundio, cómo hacer, comiendo, caminando,
hablando.
 No iniciar con la palabra “sujeto de atencion” (antes paciente), porque
suele ser redundante es evidente que las anotaciones son sobre el .
 No anotar en impresos no estandarizados para anotación.
¡Hacerlo anula el documento, te deja sin respaldo!