Registros y notas de enfermería

Los registros y notas de enfermería

Son documentos escrito de carácter legal que asegura que cuidados y procedimientos fueron
realizados durante tu turno a tu sujeto de atención, además, nos proporciona datos importantes
para garantizar la continuidad de dicha atención.
Es un documento de apoyo a las enfermeras en el logro de una buena sistematización de la
Asistencia de Enfermería, para fines de investigación, auditoria y para respaldo legal de los
profesionales de enfermería. Por tratarse de un asunto tan importante para nuestra categoría
profesional, necesitamos siempre reflexionar sobre él y saber también cómo realizar una buena
anotación de enfermería.

Además de contener los procedimientos en el documento se plasma el estado general del sujeto
de atención y para esto es necesario que siempre tengas en mente lo que necesita registro,
recuerda que debe evaluar al paciente en la dirección cefalocaudal es decir, de la cabeza a los
pies. Tomando en cuenta estas 3 premisas:
1 Características : todo lo que se observó en el paciente (piel, cabeza, cuello, tronco, superiores
y miembros inferiores, los genitales). Por ejemplo: el sujeto de atención presenta edema en
extremidades inferiores, extravasación en extremidades superiores, palidez de tegumentos etc.
2 Mantiene : esto se refiere a todos los dispositivos que el paciente literalmente mantiene. Por
ejemplo: sujeto de atención con catéter venoso central en subclavia, fijado, ultima curación,
presenta signos de infección, catéter periférico en etc.
3 Refiere: todos los pacientes nos informa durante la recogida de datos. Por ejemplo: Refiere
dolor en región abdominal, dolor.
En este apartado también es importante anotar las orientaciones realizadas al paciente, las
conductas adoptadas y los resultados de la misma.
Lo que debemos anotar en el transcurso del turno.
Realizado la primera anotación de enfermería, conseguimos imaginar el estado general del
paciente, sin necesidad de mirarlo. Para que yo pueda imaginar toda la asistencia prestada y
cómo el paciente estuvo durante el turno, es necesario realizar el registro. Pero, ¿qué debo
anotar?

Procedimientos realizados, observaciones hechas, sean ellos los ya estandarizados, de rutina y / o

específicos;
Todos los cuidados prestados: registro de las prescripciones de enfermería y médica cumplidas,
además de los cuidados de rutina, medidas de seguridad adoptadas, encaminamientos o
transferencias de sector, entre otros.
Medicamentos administrados
Orientaciones proporcionadas;
Interacciones con el paciente, respuesta del paciente frente a los cuidados prescritos por el
enfermero y la conducta adoptada en cada situación;
¿No sabe si la anotación es completa, clara, objetiva?
Te invito a hacer el siguiente ejercicio solo o intercambiar con un colega: Haz una anotación de
enfermería y después, sin mirar al paciente, lee la anotación e intenta imaginar las condiciones
del paciente.
si consigues imaginar al paciente sin mirarlo, está en el camino correcto.
¿No pudo imaginar alguna característica o quedó en la duda sobre el estado del paciente? Es
posible que tenga que mejorar su anotación.
pero no te pongas triste hay muchas cosas que puedes hacer para solucionarlo, por ejemplo:
rehacer la recolección de datos para la anotación
leer de nuevo.
crea tu propio guión que pueda ser memorizado y el registro será más natural y completo.
Características generales de las anotaciones de enfermería:

Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y cronológicas;

Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e identificación del profesional al final de
cada registro;
Se deben registrar inmediatamente después del cuidado prestado, la orientación suministrada o la
información obtenida; sobre todo en el caso de la aplicación de medicamentos.
No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o espacios;
No debes utilizar corrector o cualquier forma para borrar el registro realizado, por tratarse de un
documento legal.
También:
Si se produce una anotación errónea, utilice el término «digo» entre comas. Por ejemplo:
mantiene catéter venoso periférico en la mano derecha, digo, izquierda.
Después de cada horario de anotación de enfermería, debe constar la identificación del
profesional o firma y sello, según lo preconizado por la institución. Para encontrar la
información requerida sobre su identificación o el sello, haga clic aquí.
En el impreso de anotación de enfermería deben constar el encabezado con relleno completo:
datos del paciente (nombre, edad, sexo y RG hospitalario), y complementado con fecha, número
del lecho y enfermería. Se puede utilizar la etiqueta impresa o en su defecto rellenar
manualmente el encabezado del impreso con estos datos.
La anotación debe contener subsidios para permitir la continuidad de la planificación de los
cuidados de enfermería en las diferentes fases y para la planificación asistencial del equipo
multiprofesional;
¿Qué no hacer en las notas de enfermería?
No utilizar los verbos en el gerundio, cómo hacer, comiendo, caminando, hablando.
No iniciar con la palabra «sujeto de atención» (antes paciente), porque suele ser redundante es
evidente que las anotaciones son sobre él .
No anotar en impresos no estandarizados para anotación.
¡Hacerlo anula el documento, te deja sin respaldo!