NOTAS

Enfermería
De
¿QUÉ ES ?
ES UN REGISTRO ESCRITO ELABORADO POR
EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ACERCA DE
LAS OBSERVACIONES DEL PACIENTE,
TOMANDO EN CUENTA SU ESTADO FÍSICO,
MENTAL Y EMOCIONAL, ASÍ COMO LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ,
CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS .
 OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA

Llevar un registro escrito de los Servir como instrumento de

cambios efectuados en el estado de información en el campo de la
la persona. salud como documento científico
Dejar constancia de los problemas legal.
presentados por la persona y Estudios de investigación
cuidados de enfermería brindados.
Registrar todos los procedimientos
proporcionados a la persona
COMPONENTES TÉCNICO LEGALES
DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
 La nota de enfermería debe tener
aspectos importantes

Todo lo subjetivo Todo lo objetivo

Es decir lo que vemos
Es decir lo que refiere el en el paciente a través
paciente, debe ir entre del examen
comillas y el físico, debe
tiempo de evolución. describirse en forma
cefalocaudal y de
manera detallada.
PAUTAS PARA LA ELABORACIÓNDENOTAS DEENFERMERIA

Redacte en letra clara y legible.

Redacte correctamente y sin faltas de ortografía.
No usar ningún tipo de abreviaturas.
Elaborar a tiempo los registros
Corrija debidamente las anotacionesincorrectas.
Describa detalladamente los incidentes y las actividades realizadas.
No deje espacios en blanco.
Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos intravenosos,
Características y localización de los catéteres, Número de intentos de la
venopunción, Tipo de solución, Medicación administrada.
Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento.
Nunca registrar los cuidados de enfermería antes de ejecutarlos.
Anotar con exactitud toda información que se notifique al médico relacionada con el
paciente, así como lo que respondió y ordenó.
 LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE
ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

CUALQUIER CAMBIO DE CONDUCTA CUALQUIER CAMBIO EN EL

FUNCIONAMIENTO FÍSICO
Indicaciones de emociones
fuertes, como ansiedad o Perdida de equilibrio
miedo.
Pérdida de fuerza
Cambios importantes en el
estado de animo Dificultad auditiva o
Un cambio en el nivel de visual
conciencia
 LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE
ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:

CUALQUIER CAMBIO DE SIGNO O CUALQUIER INTERVENCIÓN DE

SÍNTOMA FÍSICO
Sea grave ej: dolor intenso
Un aumento de la
temperatura corpor
Incapacidad para orinar
tras cirugía
ENFERMERÍA PROPORCIONADA
Medicaciones administrado
Tratamientos
Educación
 ORDEN DE REGISTRO
1. Fecha
2. Hora
3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud,
parámetros)
4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad
5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración,
tipo,
intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus
efectos.
6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles
específicos en caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,
7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de
inflamación
anotar edema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o
lesiones en los tejidos.
 ORDEN DE REGISTRO
8. Coloración de la piel y mucosas.
9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad,
características y procedencia, drenajes: color, olor, consistencia,
cuantificar. (pus, sangre, serosidad, mucosidad, otros.)
10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia,
delirio,
ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, c ualquier signo
de
desorientación.
11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel,
farmacológicos u
otros
12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.
13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho.
(Tener en
cuenta protocolos Institucionales)
NOTA DE INGRESO
NOTA DE EGRESO
 ENSIGNA
TU FARMACIA DE CONFIANZA

EJEMPLOS
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A

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 VENOPUNCION
Registrar en las notas de
enfermería el procedimiento,
sitio de venopuncion, calibre,
numero de catéter utilizado,
solución a infundir y
complicaciones durante el
procedimiento y durante el
turno
N Para la realización, se preparan los insumos y materiales necesarios de forma completa, se
hace verificación cruzada, se preserva intimidad del paciente y SE UBICA EN POSICIÓN DE
O LITOTOMÍA (MUJERES) DECÚBITO SUPINO (HOMBRES). Inicialmente realizó primer lavado de
T manos quirúrgico y bajo técnica estéril realizo lavado en área genital empezando con la
A aplicación de agua estéril sobre la región genital en sentido del pubis al ano; se aplica solución
antiséptica (clorhexidina al 2%) sobre gasas estériles у (SI ES HOMBRE) limpio los pliegues
inguinales, el vello púbico, el escroto y el ano de último, se enjuaga, con la mano no dominante
S sostengo el pene, retraigo el prepucio, mientras que con la mano dominante lavo con gasa y
0 solución jabonosa empapada en antiséptico el glande y el surco balanoprepucial, comienzo por
N el meato y acabo en el surco. Enjuago con abundante agua estéril y dejo meato urinario
cubierto con gasa estéril mientras realizo nuevo lavado de manos y postura de guantes
D estériles. (SI ES MUJER) limpio los pliegues inguinales, el vello púbico, la parte externa de los
A labios mayores y los pliegues inguinales, separo los labios con la mano no dominante y limpio
con gasas en sentido pubis al ano, utilizando una gasa en cada pasada. Enjuago con agua
V estéril en sentido del pubis al ano. Seco la zona y dejo una gasa estéril protegiendo el meato
mientras realizo nuevo lavado de manos y postura de guantes estériles.
E Hago uso de los elementos de protección personal, realizo nuevo lavado de manos quirúrgico,
S colocación de bata estéril más guantes estériles y ubico campo en zona genital, se procede a
I paso de sonda vesical número XXX tras aplicar tubo completo de lidocaína en área genital. Se
realiza paso sin complicaciones, hay verificación de retorno de la diuresis y se procede a
C insuflar el balón con XXX de agua estéril, se conecta a bolsa recolectora, se realiza marcación
A de esta con datos completos de paciente y posteriormente se deja fijación en muslo XXX.
L Retiro sonda, desecho todo los residuos que quedaron posterior al procedimiento y dejo al
paciente en posición cómoda.
 CASO
CLINICO