REGISTROS

CLINICOS DE
ENFERMERIA
PROCESO ATENCION ENFERMERIA
CONTENIDO

UNIDAD IV: CUIDADO ENFERMERO

1. Registros e informes.

2. Normas para la documentación y redacción de informes.

3. Finalidad de los registros.

4. Comunicación en el proceso de atención de enfermería.

 Conservación de registros habituales.

 TAREA: Mapa mental
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Introducción
 Las tendencias del mundo actual y la globalización en el campo
de salud suponen nuevos desafíos para el profesional de
enfermería en el logro de la calidad del cuidado, lo cual implica
entre otras cosas el desarrollo de instrumentos que la evalúen de
forma sistemática, con la finalidad de garantizar y optimizar los
servicios prestados. Una de estas herramientas son los registros
clínicos de enfermería1 los cuales deben estar orientados a
documentar de forma permanente los cuidados en un marco
ético-legal, además de ser considerados un indicador para la
calidad del cuidado.
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 La comunicación como parte del quehacer enfermero es
considerado una pieza clave para la continuidad de los cuidados.
 Los registros clínicos de enfermería son instrumentos o
herramientas orientadas a documentar de forma permanente los
cuidados en un marco ético legal cuya información señale las
acciones de enfermería en relación con el cuidado integral del
sujeto.
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 Los registros clínicos de
enfermería conforman la
evidencia escrita de los cuidados
otorgados al paciente, son por
excelencia un medio de
comunicación y coordinación
entre los profesionales de la salud,
su realización correcta permite la
continuidad de los cuidados y la
seguridad del paciente.
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 Hacer el registro de los cuidados
que la enfermería proporciona
diariamente a los pacientes, es
una tarea esencial, tanto para dar
una adecuada calidad sanitaria
como para el desarrollo de la
profesión. Por ello, los
profesionales, deben conocer no
sólo el adecuado cumplimiento
de los registros sino también la
legislación vigente que afecte
tanto a usuarios como a los
profesionales de la salud.
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Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su
correspondiente registro de
enfermería constituyendo así:
 Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo
sanitario.
 Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas
normas de calidad.
 Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros,
permitiendo: La
investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una
prueba de carácter legal.
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 La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la
existencia de documentos a través de los cuales los profesionales
dejamos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo
en el proceso de cuidar.
 Si las enfermeras no registramos nuestras actuaciones, es imposible
constatar que es aquello imprescindible y específico que
aportamos a la atención de la salud de las personas,
imposibilitando el desarrollo de la disciplina enfermera y por tanto
incumpliendo un principio ético profesional y sobretodo legal.
 Es imposible alcanzar el nivel de profesionalización de una
actividad si ésta no queda recogida en documentos que
posteriormente puedan ser sometidos a análisis y contrastación.
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 Documento legal.
 Es parte del expediente clínico.
 NOM 004-SSA3-2012.
 El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la
materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
esta integrado por documentos escritos, gráficos, imagenologicos,
electromagnéticos, ópticos y de otras tecnologías, mediante se hace
constar diferentes momentos de atención medica hospitalarias y las
intervenciones del equipo multidisciplinario.
 Documentación donde queda recogida toda la información sobre la
actividad de enfermería referente a una persona .
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REGLA No.1
 ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE COMUNICACIÓN. Una caligrafía
ilegible confunde
 ¿Cómo afecta una caligrafía descuidada?
 El abogado del demandante ampliaría sus notas, mostraría al tribunal
y diría:
 ¿Cómo sabemos lo que hay escrito aquí? La enfermera no se tomó el
tiempo de redactarlo claramente, es evidente que mi cliente no recibió
los cuidados necesarios y solicita que la enfermera lea sus notas…
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REGLA No.2
REDACTAR SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA
Crea la misma impresión que la caligrafía ilegible. Un abogado la
utilizaría para dar a entender que la enfermera carece de la
formación profesional necesaria. RECOMENDACIONES:
 Un diccionario en la unidad de enfermería.
 Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se escriben
incorrectamente.
 Redactar frases claras y concisas.
 Identifique claramente el sujeto de la frase.
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REGLA No.3
ESCRIBIR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO, ROJA, VERDE O AZUL Y
USAR EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL.
 El horario establecido suele basarse en un reloj de 24 hrs.
 Especificar si algo ha sucedido por la mañana o la tarde.
 Evitar confusiones.
REGLA No.4
USAR ABREVIATURAS AUTORIZADAS
 Los hospitales deben tener un listado de abreviaturas aceptadas,
 Revisión periódicamente para actualizar el listado. Ejemplo: (ACV)
Accidente Vascular Cerebral o Angulo Vertical Costal, (HTA)
Hipertensión Arterial o Histerectomía Total Abdominal.
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REGLA No.5
TRANSCRIBIR DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES
 Deben ser rev isadas por una segunda persona, la cual deberá comprobar su exactitud.
 Contar con un método para comprobar errores de transcripción una v ez cada 24 hrs.
 Firmar y escribir la fecha en la hoja para v erificar que han efectuado la rev isión de la hoja de
registro de medicación C/24 hrs.
 Cuando una orden no sea clara, solicitar al médico que la escribió que la aclare.
 Si un médico se le conoce por su mala caligrafía solicitarle que lea la prescripción antes de
dejar la unidad.
 Ev ite tomar ordenes telefónicas o v erbales, en caso de tomarlas repita la orden e incluya el
nombre del paciente.
 Anotar cualquier orden de interrupción del medicamento.
 La administración adicional de dosis no autorizadas podría agravar su responsabilidad en caso
de que el fármaco cause reacciones adv ersas.
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REGLA No.6
ANOTAR ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
 Cada medicamento TODA INFORMACIÓN que administre anote la fecha, hora y sus
iniciales.
 Anotar las zonas de todas las inyecciones parenterales. Si un paciente resulta
lesionado por una inyección el abogado investigara ambos registros y que
enfermera utilizó esa zona.
 Anotar toda información acerca de los medicamentos, si decide interrumpir un
medicamento y no logra localizar al médico, anote los intentos que hizo para hablar
con él y la razón que tuvo para interrumpir el medicamento y avise a su jefe
inmediato.
 Si otra persona administra el medicamento, anotar el nombre y la hora en que lo
hizo.
 Anote su evaluación antes y después de la administración del medicamento.
 Cuando es preciso realizar un informe del incidente; deberá anotar claramente la
información objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa.
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REGLA No.7
REALICE OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS
 Redactar las notas, después de hacer una observación o proporcionar unos
cuidados: Si deja los registros para el final del turno puede olvidar los detalles
importantes, de preferencia realice las notas al pie de la cama del paciente.
 En caso de no ser posible realizar las notas de esa forma, redacte notas en un
cuaderno que pueda guardar en el bolsillo, apunte frases clave, horas y
transcribir posteriormente de forma inmediata a la hoja de enfermería (antes
de irse a cenar o tomar algún descanso)
 Anotar la rubrica en la hoja de enfermería colocando la primera letra de su
nombre y su primer apellido, así como su clave, numero de empleado o
matricula
 ¡¡¡IMPORTANTE!!!
 REGISTRE LOS SIGNOS VITALES COMPLETOS AL INICIO Y TERMINO DE LA
JORNADA, DE ACUERDO AL ESTADO DEL PACIENTE Y CUANTAS VECES SEA
NECESARIO. UTILICE SU JUICIO PROFESIONAL.
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REGLA No.8
NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA O LAS OBSERVACIONES ANTES DE
TIEMPO PORQUE PUEDE OCASIONAR NOTAS INEXACTAS U OMISIONES.
 Las notas de enfermería reflejan la respuesta del paciente a las actividades y
cuidados que usted le está proporcionando; las anotaciones anticipadas
comprometen la credibilidad de todos los registros.
REGLA No.9
IDENTIFICAR CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD.
• La información que se redacte debe estar basada en los conocimientos más
recientes sobre los cuidados, si no es así usted tiene que decirle.
 En algunos hospitales a los auxiliares de enfermería no se les permite que hagan
anotaciones, pero sí pueden anotar en los gráficos para anotar los signos vitales, el
resto lo anotará la enfermera general.
 En caso en que, si se le permita en el hospital a la auxiliar de enfermería realizar
registro de sus cuidados, deberá anotar de igual forma la Primera letra de su nombre
y su primer apellido, así como su clave, numero de empleado o matricula
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REGLA No.10
REDACTAR LAS NOTAS EN LOS ESPACIOS ADECUADOS
 Un espacio en blanco implica que usted no pudo brindar todos los cuidados o
valorar por completo al paciente.
 En caso de que la información requerida en un registro no corresponda a un
paciente, escriba (NA) “Para no aplica.”
REGLA No.11
NO PAREZCA VACILANTE
 Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye un líquido de color rojo
vivo de la incisión del paciente o APARENTEMENTE ha dejado de respirar.
 Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la enfermera no sabía
lo que estaba haciendo.
 En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo que usted vio o hizo.
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REGLA No.12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
 El abogado del demandante buscará cualquier cosa que pueda
poner en duda la exactitud de los registros, ejemplo: Hay
enfermeras que borran errores o los eliminan con correctores o
rayas negras.
 Estas prácticas constituyen señales de alarma para el abogado.
 NUNCA intente cubrir un error.
 Puede evitar la tentación retirando el corrector de cualquier área
que trabaje con los registros.
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PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LAS ANOTACIONES EQUIVOCADAS
 Trace una línea sobre la anotación de modo que siga siendo legible,
Ejemplo: Signos vitales, masculino.
 Escriba las palabras “anotación incorrecta” encima o al lado de las
palabras originales, Ejemplo:
 Ministración de medicamentos. Anotación incorrecta. No se
ministraron por indicación medica.
 Ministración de medicamentos. No se ministraron por indicación
medica
 (Ministración de medicamentos) No se realizó por indicación medica.
 No utilice el término “error”, el tribunal lo asocia con un error clínico
que afectó al paciente Anotación incorrecta Femenino.
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 REGLA No.13
ASPECTOS IMPORTANTES
LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO ESTA HECHO
 El personal de enfermería debe registrar sus acciones y exigir
registros correctamente elaborados cuando debe cumplir
indicaciones prescritas por terceros.
 Los registros de enfermería son documentos legales que pueden
emplearse en beneficio de uno mismo y del personal de enfermería
que estuvo involucrado en la atención del paciente, para la
defensa ante una implicación legal.
 Si el expediente fue alterado, las notas de enfermería tienen el
soporte legal necesario para demostrar la atención de enfermería.
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CARACTERISTICAS DE UN REGISTROS
DE CALIDAD
 Exactitud.
 Precisión.
 Legibilidad.
 Claridad.
 Pulcritud
REFERENCIAS

 https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2254-
28842019000200168#:~:text=Los%20registros%20cl%C3%ADnicos%20
de%20enfermer%C3%ADa,el%20cuidado%20integral%20del%20sujet
o.
 https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632011000100003
 http://www.index-f.com/evidentia/n42/ev8028e.php