Notas de Enfermería

Fundamento

• La nota de enfermería es el resultado de las necesidades manifestadas por el mismo personal, en el área existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor número de datos del paciente para realizar una valoración completa y de esta manera establecer medidas terapéuticas y cuidados específicos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por otra parte también permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atención directa y cuidado integral del paciente en las áreas físico-emocional, social y espiritual y no sólo a la “enfermedad”.

. comprensible y sistemática de los hallazgos. observaciones.• Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva. inmediatamente después de su realización. decisiones y cuidados brindados a la persona. familia o comunidad. clara. actividades. concreta.

respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.• Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad. la privacidad. .

Esto quiere decir que todos aquellos profesionales. no es otorgado por funcionario público en ejercicio de sus funciones. . El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor. conceptos. los cuales se analizaran a continuación: • 1. ni por notario. Es un documento privado. Es obligatorio. decisiones y resultados de las acciones de salud desarrolladas.En el Historial clínico se observan unos elementos que lo caracterizan. técnicos y auxiliares que en razón de su profesión u oficio estén vinculados con el caso clínico en particular deberán registrar sus observaciones. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. 2.

4. previa la autorización del paciente. . oído y comprendido por razón del ejercicio profesional. La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros.• 3. pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se haya visto. la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley. La Historia Clínica es objeto del secreto profesional.

sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco. legible. identificando claramente la actividad o procedimiento. sin tachaduras. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma. según los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas.Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones: • Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se brindan a los sujetos de cuidado. Describir en forma clara. enmendaduras. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado . de las directrices institucionales o de autoridades competentes3 Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado.

Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal.• Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado. trazando una línea sobre la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar a continuación. inmediatamente. desagradable. Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad. En caso de atender. grosero. en caso de urgencia. repugnante. una prescripción médica verbal se debe hacer una transcripción detallada de la misma. hora y nombre del médico. la privacidad e intimidad del paciente. medio de comunicación y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico. especificando: la fecha. . proteger la reserva de la historia clínica. ofensivo. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas.

• Las notas de enfermería deben fomentar la unión y el trabajo interdisciplinario. . con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado. respetuoso.

etc. . Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos. teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería. éticos.RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA • Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo. objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional. de signos vitales. técnicos y científicos desarrollados. es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos sino. de medicamentos. también los otros registros de enfermería como el registro del control de líquidos. al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia.. desde la dimensión legal. ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos.

.• Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el ejercicio profesional son de modalidad "culposa". que es diferente a la modalidad de la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente. es decir por la infracción al deber objetivo de cuidado que la enfermera debió haber previsto por ser previsible o que habiéndolo previsto confió en poderlo evitar. la cual es "el dolo" (intensión).

estado de la piel. sitios de inserciones como tubos. infusión de líquidos por vía oral y endovenoso ya sea por vena periférica o por catéter central o algún otro tipo de vía como son epidural. . observación de heridas quirúrgicas. resaltar sus prioridades como son estado de conciencia. drenes sondas.• Toda hoja o sabana de enfermería debe tener un encabezado que es el nombre del paciente su número de historia clínica que es el numero que la institución le asigna a la hora de su ingreso al centro médico la fecha del día a realizar la nota la hora en que se realiza o se realizo el procedimiento que este por mínimo que sea debe de estar registrado y sobre todo hay que hacer un registro encéfalo caudal del estado del paciente que se está tratando. subcutánea etc. etc.

a) Anotaciones narrativas. tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento. intervenciones. . es el mas conocido por las enfermeras. En ella se registra: estado del paciente. para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. • La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermería. se trata simplemente de formar un formato similar a una historia.

Ventajas: • · Fácil acceso a la localización de los formularios y la posterior documentación de cada disciplina. es el que resulta mas familiar a la enfermera. · Como método mas antiguo de creación de graficas. . · No exige la organización de las notaciones de las organizaciones de la materia sino que esta organizado en el tiempo.

cuando es realizada por varias disciplinas.Desventajas: • · La fragmentación de la documentación de los cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma. · Tendencias a largisimas graficas. que a menudo duplican la información ofrecida en las hojas de curso clínico. . como la enfermería. · La documentación dispersa de la enseñanza. nutrición y otros. · Las notas narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil recuperar datos sobre un determinado problema.

utilizando un formato constante. la identificación de respuestas del paciente.b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). • Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería incluye la recolección de datos. . la información esta enfocada a los problemas del paciente. el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. y esta integrada y registrada por todas las disciplinas. En este sistema.

Incluyen los sentimientos. A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la NANDA. etc.La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos: • S: Datos Subjetivos. se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración. exámenes auxiliares. oído. síntomas y preocupaciones del paciente. tacto. se descubren por el sentido de la vista. y olfato o por instrumentos como el termómetro. tensiómetro. .

registrada en presente. comprende lo que la enfermara planifica hacer. . E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada.• P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. • I: intervención o ejecución. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.

• O temperatura 38. administración de antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. • R:la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37. diaforesis. destápeme un poco y mójeme la cabeza”. A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso . I: Control de la Tº horariamente. Luego se informo al medico Pérez. rubicundez.Ejemplo SOAPIER • S: “tengo mucho calor. • FIRMA Y SELLO CEP. • Publicado por magaly en 05 . aplicación de medios físico. P: disminuir la temperatura corporal. E: paciente continua con tratamiento.5ºC.2 ºC.

es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones. A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado.c) Anotaciones focus: • es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están estructuradas en tres categorías: • D: Datos subjetivos y objetivos. R: respuesta. • .

. It is in this category that you would be writing your assessment cues like: vital signs. behaviors.The Data Category • The data category is like the assessment phase of the nursing process. Both subjective and objective data are recorded in the data category. and other observations noticed from the patient.

It may also include any changes to the plan of care.The Action Category • The action category reflects the planning and implementation phase of the nursing prosess and includes immediate and future nursing actions. .

The Response Category • The response category reflects the evaluation phase of the nursing process and describes the client’s response to any nursing and medical care. .

5/20/20108:00p Pain m . Notice the way the D.R were written.Focus Charting Samples Date/Hour Focus Pain Progress Notes D:>Reports of sharp pain on the abdominal incision area with a pain scale of 8 out of 10>Facial grimacing>Guarding behavior>Restless and irritable A: >Administered Celecoxib 200mg IV >Encouraged deep breathing exercises and relaxation techniques >Kept patient comfortable and safe The focus of this problem is pain.A.

1 OC .Hyperthermia 5/20/20108:00pm Hyperthermia D:>Temperature of 38.9 to 37.9 OC via axilla>Skin is flushed and warm to touchA:>Tepid Sponge Bath (TSB) done 7:30pm>Administered 250mg IV Paracetamol as per doctor’s order >Encouraged adequate oral fluid intake >Encouraged adequate rest R: 10:00pm>Temperature decreased from 38.

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