REGISTROS DE ENFERMERÍA COMO

PARTE DEL CUIDADO

NOTAS DE ENFERMERIA
Laura Elena Ortega Páez
Enfermera
 La Historia Clínica

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
 Registro de Enfermería:

Entiéndase por registro de

enfermería los documentos
específicos que hacen parte de la
historia clínica en los cuales se
registran cronológicamente la
situación, evolución y seguimiento
del estado de salud e intervenciones
 Notas de Enfermería

Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta,

comprensible y sistemática los hallazgos, actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente después de su realización

MARCO LEGAL:

Resolución 1995 del 8 de julio 1999

Ley 266 de Enero 25 de 1996

ley 911 de 2004 (art.37)

Notas de Enfermería
 RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se

dijo, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un
documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e
investigación d

Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados,

estos pueden ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal:

Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento

privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno
(1) a seis (6) años

Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado.

El que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que
pueda servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años
 RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se

dijo, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un
documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e
investigación d

Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados,

estos pueden ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal:

Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento

privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno
(1) a seis (6) años

Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado.

El que destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que
pueda servir de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años
 OBJETIVOS

Consignar los datos respecto al paciente en forma real, completa,

secuencial, legible y oportuna.

Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los

cuidados de enfermería brindados.

Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de salud.

Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermería

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como

documento científico legal.

Estudios de investigación.
 Componentes de las Notas de enfermería.

Fecha Hora Contenido Firma

 Contenido de las notas de enfermería

Condición general del paciente teniendo en cuenta su estado físico

emocional

Cualquier cambio en el funcionamiento físico ( perdida de equilibrio,

fuerza)

Cualquier signo o síntoma físico que sea grave

Condición de higiene y cuidados prestados

Reacciones y efectividad de ciertos medicamentos

Observaciones objetivas y subjetivas

Enseñanza impartida, apoyo brindado y evaluación del aprendizaje

 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SE DEBERÁ DILIGENCIAR TENIENDO EN
CUENTA LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades

de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería

Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado.

Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar

siglas y sin dejar espacios en blanco.

Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de

cuidado
 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SE DEBERÁ DILIGENCIAR
TENIENDO EN CUENTA LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado

con adjetivos poco gratos o irrespetuosos

Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre

la anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no
válida" y firmar a continuación.

Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y

pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el
punto de vista legal.

En caso de atender una urgencia, una prescripción médica verbal se debe

hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente,
especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación
y la prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.
 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SE DEBERÁ DILIGENCIAR TENIENDO EN
CUENTA LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de

la historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.

Las notas de enfermería deben fomentar el trabajo interdisciplinario,

respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que
se proporciona al sujeto de cuidado
 INFORMACIÒN A REGISTRAR:

Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de

salud.

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal

de enfermería.

Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron

ordenadas por el médico.

Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado de

salud.

Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.

 PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA, DEBEMOS ELABORARLA
CONTESTANDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Como se encuentra el paciente?

¿Que le observa y que refiere el paciente?

¿Que le hace ?

¿Como lo deja?
 PRECAUC IONES

evitar algunas palabras como “paciente”, pueden eliminarse pues es

evidente que lo registrado pertenece al enfermo y a nadie más.

Concreta y real.

Clara.

Utilizar solo abreviaturas aceptadas.

En lo posible nombre genérico de medicamentos.

No dar opiniones. Evitando utilizar palabras como regular, bien, igual, por
su valor subjetivo
 PRECAUC IONES

Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos nocturnos.

Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar
interpretaciones.

Ser exacto sobre lo que se informe.

No dejar espacios en blanco. Trazar una línea en los espacios al

terminar una nota.

Al escribir notas textuales del paciente, encierre entre comillas

Utilizar correctamente los términos científicos.

No anotar un procedimiento antes de realizarlo.

 Auditoria de enfermería
:
Proceso planificado y sistemático, llevado a cabo por las enfermeras, para
controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el
propósito de descubrir y resolver los problemas mas importantes

Auditoria de notas de enfermería