Está en la página 1de 32

Registros en enfermería.

Enf, Mag (C). JOSÉ MAURICIO CARDONA MUÑOZ


Auxiliar en Enfermería
Escuela de Salud del Cauca - ESACAUCA
Tabla de contenido

Nota de enfermería.
Kardex en enfermería
Bibliografía
NOTA DE ENFERMERÍA
¿Qué es la nota de enfermería?

 Es el registro del acto de cuidado de enfermería en el


expediente clínico de un paciente.
 Normativamente se define como: Documento legal,
privado y obligatorio sometido a reserva, que hace
parte de la historia clínica, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, las observaciones , atenciones por parte del
personal de enfermería, los actos médicos y los
procedimientos.
¿Qué se debe registrar?

 1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo


de salud.
 2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el
personal de enfermería.
 3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron
ordenadas por el médico.
 4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado
de salud.
 5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.
Tipos de notas de enfermería

 De ingreso al servicio
 Nota intermedia
 Nota de egreso
 Notas descriptivas – Nota de procedimiento
La nota de enfermería deber ser…

 Precisa (concisa – breve). Evitar repetir palabras que generen


ambigüedad y extensión en la nota.
 Concreta y real.
 Clara.
 Sin tachones ni enmendaduras.
 Sin son manuales: diligenciadas con un solo color de lapicero de
preferencia negro.
 Sin espacios y utilizando terminología medica correcta, evitar siglas no
aprobadas en las ciencias de la salud.
Lo que contiene una nota de enfermería.
1. Fecha
2. Hora
3. Necesidades de la persona
4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad
5. Reacciones presentadas por el paciente anotar el sitio, duración, tipo, intensidad, hora de
aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.
6. Observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicos en caso de dolor, prurito o
sensación de quemadura,
7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotar edema o hipertrofia
o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en los tejidos, coloración de la piel y mucosas.
8. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características y procedencia,
drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre, serosidad, mucosidad, otros.)
9. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia
10. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.
11. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuenta protocolos
Institucionales)
Modelo SOAPIE

 Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas


y necesidades de la persona o paciente.
 Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la
enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de
la enfermera.
 Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería.
 La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
Datos Subjetivos. Incluyen los

S
sentimientos, síntomas y
preocupaciones del paciente, se
documente las palabras del
paciente o un resumen de la
conversación.
Datos objetivos: Consiste en los

O
hallazgos obtenidos durante la
valoración; se descubren por el
sentido de la vista, oído, tacto, y
olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro,
exámenes auxiliares, etc.
Interpretaciones y análisis de
los datos: Puede ser real o

A
potencial y siempre va el
“relacionado con” para
determinar lo factores
determinantes o
condicionantes.
: Plan de atención: se

P
registra el objetivo de la
planificación, comprende
lo que la enfermara
planifica hacer.
Intervención o ejecución. Se

I
refiere a ejecutar el plan
diseñado con la finalidad de
resolver los problemas
identificados.
Evaluación de los resultados
esperados: se evalúa la

E
eficacia de la intervención
efectuada; registrada en
presente. Concluye con la
firma y sello de la enfermera
que atendió al paciente
Ejemplos nota SOAPIE

Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-)


en su tercer día de hospitalización en compañía de su madre quien
refiere “Veo bien al niño” Examen Físico: se observa consiente,
orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas.
Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a la palpación
depresible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII con
líquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se
asiste al baño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a
la madre en temas de lamentación del niño, patología, abuso y
maltrato.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
Ejemplos nota SOAPIE
Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización, paciente de 19
años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto único vivo sexo femenino.
La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observa en buenas condiciones
de salud, consiente y orientada, no presenta alteraciones en sistemas. EF: Cabeza
normocéfalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas e hidratadas, mucosas permeables,
mamas blanda con salida de leche materna, aureolas color café, pezón prominente, a
la auscultación focos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter
cerrado para sostenimiento, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación,
línea alba presente, salida de material sanguinolento por vagina en cantidad
moderada color rojo no fétido, miembros superiores sin presencia de edema, paciente
que deambula por sus propios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C.
RN sexo femenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones de
salud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, no alteraciones en
sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección, meconio y diuresis (+),
SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo a la unidad, acompañamiento a la
paciente en el baño, alimentación, involución y masaje uterino, se realiza limpieza de
muñón umbilical, cambio de pañal y vestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en
lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del
muñón umbilical en casa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización
de los Controles de CyD e inmunizaciones. Pendiente salida.
Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
Y como en esta profesión todo se
complementa… VAMOS A LA PRACTICA

Trabajo numero 1.
De acuerdo a la guía de trabajo y caso clínico
que se encuentra en la plataforma Q10 de la
ESCUELA DE SALUD DEL CAUCA. Realizar una nota
de enfermería siguiendo las indicaciones ahí
consignadas y subirla mediante plataforma Q10.
PLAZO MAXIMO DE RECEPCION DE TRABAJOS:
VIERNES 27 DE MARZO A LAS 18:00 HORAS
KARDEX DE ENFERMERÍA
¿Qué es?

Es un instrumento que permite contar con


un recurso donde condensa los datos más
importantes del paciente.
Proporciona una guía de cuidado
individualizado al enfermo y un medio de
comunicación para el equipo que
simplifica la metodología del trabajo
Objetivos.

Definir el objetivo general de la atención del


enfermo.
Planificar las acciones a realizar basadas en el
diagnostico de enfermería.
Facilitar las comunicaciones entre el equipo de
enfermería y otras disciplinas.
Consideraciones…

 El enfermero/a elabora la tarjeta kardex a todo paciente en el


momento de su ingreso al servicio, iniciara el proceso de atención y
registrara los datos en el kardex durante su turno de trabajo.

 El enfermero/a líder del equipo en cada turno de trabajo


complementara y mantendrá actualizada la tarjeta kardex de
todos los enfermos.

 El enfermero/a insertara en el kardex de cada paciente un


indicador, donde iniciara las situaciones que sean necesarias para
hacer resaltar tales como condiciones críticas del enfermo,
preparaciones especiales, aislamientos, dietas, ingresos y egresos.
El sistema kardex constituye un
medio de comunicación y una
metodología de trabajo
utilizada en enfermería como
recurso que permite
Nota… programación, planificación,
cumplimiento y control de las
actividades así como también
es condición necesaria para la
implementación y aplicación
de proceso de estándares.
GENERALIDADES DEL KARDEX DE
ENFERMERÍA

Es un método conciso para organizar y registrar


datos acerca de un paciente y facilita el acceso
inmediato a la información de todos los
profesionales de la salud intervinientes. Se trata de
una ficha individual o tarjeta por paciente para
archivar en un fichero o tarjetero, que se puede
doblar fácilmente y se guarda para el control de
enfermería.
GENERALIDADES DEL KARDEX DE
ENFERMERÍA

Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el


borrado y anotar los cambios para
actualizarlo. Lo confeccionará la
encargada o la enfermera jefa, pero la
enfermera responsable de la atención
directa también está capacitada para
iniciar el registro o actualizar los datos.
GENERALIDADES DEL KARDEX DE
ENFERMERÍA

El kardex contiene información


relacionada con el plan de cuidados
continuado actual del paciente y permite
que sea consultado todas las veces que
sea necesario, por la practicidad que
implica y la disponibilidad.
Contenido del kardex.
 Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).
 Diagnóstico médico principal.
 Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el personal de
enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas
diagnósticas).
 Debe ser claro, actual y flexible.
 Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para
satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de
seguridad, medidas parala comodidad, educación, etc.).
 Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los
cuidados del paciente.
 Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios
científicos. Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr
metas aceptables.
EJEMPLOS DE KARDEX
DE ENFERMERÍA

Nota: este documento cambia de acuerdo con los protocolos de cada


institución.
Bibliografía.

 https://3enfdiurno.files.wordpress.com/2017/03/notas-de-
enfermerc3ada-materno-infantil-wva.pdf
 https://www.academia.edu/30388515/Notas_de_Enfermeria
 http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n2/v32n2a15.pdf
 https://es.scribd.com/doc/224831543/El-Kardex-de-Enfermeria
Muchas gracias…
Y recuerden complementar esta lección con lecturas
complementarias.