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Medicina I

(Semiologa
Mdica)

Daniel Manay Guadalupe


Medicina Interna

Semiologa: Rama de la Medicina


que se ocupa la identificacin de las
diversas manifestaciones de la
enfermedad.
Semiotecnia: Tcnica de la bsqueda
del signo.
Clnica Propedutica: Enseanza
preparatoria destinada a reunir e
interpretar los signos y los sntomas
para llegar a un diagnstico

Sntoma.
Signo.
Sndrome
Patognomnico

Historia Clnica
La HC es la relacin escrita de la
enfermedad ocurrida en un paciente,
as como de sus antecedentes y su
evolucin en el tiempo.
Instituida por Hipcrates hace 25
siglos
Documento Mdico, Cintifico,
Legal, Econmico, Humano

Estrucutura
Ectoscopa
Anamnesis.
Filiacin
Enfermada Actual
Antecedentes
Revisin Anmnsica por aparatos y
sistemas

Examen Fsico.

Resumen Semiolgico (Datos


bsicos).
Diagnstico (Presuntivo/Definitivo)
Plan de Trabajo (Diagnstico /
Teraputico/ Educativo)
Evolucin diaria, Indicaciones
Mdicas, Epicrisis, Hoja Grfica,
Anotaciones de enfermera.

Ectoscopa
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
Observar lo de afuera
Observacin global y metdico de las
particularidades de una paciente.
Se inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a
una paciente a travs de un enfoque visual muy
fugaz y de resultados inmediatos, para valorar
actitud, talla, facies, tipo constitucional,
movimientos, marcha, vestimenta y otras
situaciones que llama la atencin inmediata

Estado aparente:
Edad aparente:
Signos destacados:

ACTITUD

DECUBITO DORSAL

DECUBITO VENTRAL

DECUBITO LATERAL

SEMISENTADO

FACIES

CUSHING

ACROMEGALIA

Estado aparente:
Edad aparente:
Signos destacados:

ANAMNESIS
ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Debe ser acucioso. procurar usar el
mtodo cientfico en la obtencin de
datos, preguntando, aplicndolo y
orientando el interrogatorio cuando
sea necesario
Puede ser: Directa o Indirecta

ANAMNESIS
Es el interrogatorio que constituye una parte bsica en la estructura
de una buena historia clnica, por lo que uno debe ser acucioso.
procurar usar el mtodo cientfico en la obtencin de datos,
preguntando, aplicndolo y orientando el interrogatorio cuando sea
necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Puede ser:
Indirecto:Se hace por intermedio de uno o ms personas, esta
se realiza cuando el paciente no est en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
Directo:Cuando se obtiene la informacin del propio paciente.
Hay que recalcar que la primera vez que nos presentamos frente a
un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relacin con
l, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando
confianza, cordialidad esta debe ser autntica y as constituir un
hbito en el comportamiento mdico.

Filiacin
Enfermada Actual
Antecedentes
Revisin Anmnsica por
aparatos y sistemas

FILIACIN
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado civil:
Ocupacin:
Lugar de nacimiento:
Procedencia:
Fecha de ingreso:
Fecha de realizacin de HC: .
Direccin:
Persona responsable:

ENFERMEDAD ACTUAL.
Parte fundamental de la historia
clnica. Es en esta seccin dnde se
precisa la enfermedad que est
cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de enfermedad que
l o la paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo.

MOTIVO DE CONSULTA:
SNTOMAS PRINCIPALES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
FORMA DE INICIO:
CURSO DE ENFERMEDAD:
DESCRIPCIN CRONOLGICA Y
EVOLUCIN:
FUNCIONES BIOLGICAS.

MOTIVO DE CONSULTA:
SNTOMAS PRINCIPALES: Son los que
predominan del conjunto de sntomas que lo
traen al paciente. Tambin pueden ser signos .
(Dolor, fiebre, sangrado)
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Tratar de precisar
el inicio, la fecha aproximada, para tener el
tiempo transcurrido y en forma genrica
catalogar si la enfermedad es aguda o crnica.

FORMA DE INICIO: Brusco/ Insidioso


CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo/
intermitente/ estacionario
DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN:
Debe consignarse la narracin que hace el
paciente de su sintomatologa desde el inicio de
la enfermedad, las circunstancias en que
empez la interrelacin y la concomitancia, el
orden cronolgico de la aparicin de sntomas,
encausando el interrogatorio o tratando de
obtener informacin en forma activa de acuerdo
al paciente que tengamos al frente.

El relato es como un cuento en el que


se van narrando los hechos ocurrido
(Desarrollo de los sntomas o signos)
Todo esto se exponga en un lenguaje
directo, bien hilvanado, fcil de entender,
fiel a lo que realmente ocurri y, en lo
posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no
necesariamente relacionados entre s,
conviene relatarlos en prrafos diferentes.
Mencionar lo pertinentemente negativo

Persona que llega con hemorragia


digestiva : El paciente present
anoche una deposicin negra, de
consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra
deposicin de similares
caractersticas. Al ponerse de pie
notaba que se mareaba. No ha
presentado dolor abdominal. No ha
ingerido aspirina ni antiinflamatorios.

Paciente tuvo deposiciones tipo melena, en


vez de deposicin negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor.
Las manifestaciones se deben relatar en la
secuencia y en los das en que se
presentan. Por ejemplo, se usan trminos
como: Anoche, Hace tres das,
Dos das despus que comenz el dolor,
se agreg..., etc.

Ejemplo de una persona con una


pielonefritis aguda: La paciente es
diabtica y comenz tres das atrs a
presentar dolor al orinar. Adems,
orina muy seguido y en pequeas
cantidades. La orina es de mal olor y
algo turbia. Desde dos das atrs
siente dolor en la fosa lumbar
derecha y ha presentado fiebre sobre
38C.

Disuria en vez de dolor al orinar


orinar ; poliaquiuria, en vez de
orinar muy seguido).

Funciones Biolgicas
Apetito:
Sed:
Sueo:
Diuresis:
Deposiciones:
Variacin Ponderal

ANTECEDENTES.

PERSONALES
GENERALES
FISIOLGICOS
PATOLGICOS

FAMILIARES

ANTECEDENTES : PERSONALES

GENERALES
Residencias Anteriores:
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones:
Vivienda:
Servicios:
Crianza de Animales:
Vestimenta:
Alimentacin:
Hbitos nocivos:

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico:
Desarrollo Psquico:

ANTECEDENTES GINECOLGICOS Y OBSTTRICOS


PATOLGICOS:
Inmunizaciones:
Enfermedades Eruptivas:
Enfermedad de Transmisin Sexual:
Alergia a Medicamentos:
Antecedentes de Enfermedades:
Traumatismos:
Intervenciones quirrgicas:
Hospitalizaciones Previas:
Medicacin Actual: Transfusiones:

V. REVISION ORGANOS
APARATOS Y
SISTEMAS
S.N.C. :
Nota:
CABEZA :
Nota:
OJOS:
Nota:
OIDOS:
Nota:
NARIZ:
Nota:
BOCA Y GARGANTA:
Nota:
CUELLO:
Nota:
RESPIRATORIO:

Nota:
CARDIOVASCULAR:

Nota:
MAMAS:
Nota:
DIGESTIVO:

Nota:

mareos ( ) vrtigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parlisis ( ) paresia ( ) parestesia


emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )

( ) depresin ( ) temblor ( ) labilidad

trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparsitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )


escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopa ( ) cataratas ( ) pterigin ( ) glaucoma ( ) infeccin ( ) otros ( )
Niega Todo ( )

trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audicin ( ) vrtigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Uso de prtesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfona ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis
( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
masas ( ) dolor ( ) ingurgitacin yugular ( ) adenopatas ( ) bocio ( ) tortcolis ( ) fstula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

tos ( ) expectoracin ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfona ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumona ( ) tuberculosis
( ) rx trax ( ) pleuresas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxstica nocturna ( ) fiebre ( )
reumtica ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )

traumatismo ( ) secrecin ( ) dolor ( ) masa ( ) cncer ( ) depresin ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche (
) otros ( ) Niega Todo ( )
anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitacin ( ) nauseas ( ) distensin abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vmitos ( ) hematemesis ( ) melena
( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con dilisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

OSTEOMUSCULAR:

artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteracin en el
tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicacin intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
HEMATOLOGICO:

anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( )
Niega Todo ( )

Nota:
GENITOURINARIO:

ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) clculos ( ) infeccin urinaria ( )
secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
LINFATICOS:

adenopatas ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
ENDOCRINO:

exoftalmos ( ) sudoracin ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al fro ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( )
poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
PIEL Y FANERAS:

Nota:

ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentacin ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Gracias