NOTA DE

ENFERMER
IA
Profesor: Ricardo Reyna E.
 Concepto e Importancia de las Notas de
Enfermería
Es la descripción del estado clínico del paciente por parte de la enfermera
(o), luego de haber realizado una evaluación céfalo-caudal.
Representa un aspecto médico legal del expediente clínico
Son las anotaciones realizadas por las Enfermeras (os)
Concepto
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad , cuidados y
procedimientos

Importancia Poder evaluar la evolución de la enfermedad de la persona

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
Se puede identificar las necesidades de la persona

Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2016; 32 (2): 337-345

•La nota de enfermería es la herramienta
práctica que expresa de forma escrita el acto de
cuidar; se define como la narración escrita,
clara, precisa, detallada y ordenada de los datos
y conocimientos tanto personales como
familiares que se refieren a un paciente; razón
por la cual se concibe como el registro escrito
del acto de cuidado en el expediente clínico

http://aulaweb.unicesar.edu.co/informacion/Cuidados_Basicos/Contenidos/
Unidad_5/ Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
 Objetivos de la Nota de enfermería
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado de la
persona.

Registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona

Dejar constancia de los problemas presentados por la persona y

cuidados de enfermería brindados.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud

como documento científico legal.
Cabrera-Osejo M. Los aspectos legales de los registros de enfermería. Revista UNIMAR 2006;(40): 37-
40.
•IMPORTANCIA DE LAS NOTAS
DE ENFERMERÍA

• Poder evaluar la evolución

de la enfermedad de la
persona

• Sirve de información al
equipo de salud como
documento científico y
legal

• Se puede identificar las

necesidades de la persona

Cabrera-Osejo M. Los aspectos legales de los registros de

enfermería. Revista UNIMAR 2006;(40): 37-40.
Componentes técnico legales de las Notas de
Enfermería
FECHA CONTENIDO CON BASE FIRMA DIETA HORA
AL LENEAMIENTO
EXACTA  Sistemáticas Inicial de nombre, Según Según acción
 Lógicas seguido del primer indicación realizada
 Claras apellido paterno y médica
 Concretas número de registro
 Precisas o sin registro
 Breves
 Objetivas
 La narración con
orden lógico
 El vocabulario que
sea técnico
Lenguaje claro
Evitar
abreviaturas
 Características de las Notas de
Enfermería
Objetivas: exacta, significativa, breves, concisas y precisas
Letra clara, legible, sin faltas ortográficas, sin errores, borrones, ni
tachones
Evitar repeticiones innecesarias
Completas: incluir el registro de todos los cambios, procedimientos y
tratamientos realizados al paciente
Las hojas deben tener encabezados por ambos lados, con el nombre
completo del paciente
Firma de la persona responsable de redactarla (refrendada); por
ejemplo D. Pérez 6776 o D Pérez/Est.UIP.
 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE
LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

USO DE LA TINTA Todas las anotaciones de Enfermería a la persona se realizan

con tinta oscura en turno de día y en turno nocturno será de tinta roja , de forma
que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones
han de ser legibles, y que se entienda con facilidad.
EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y
correctos. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas,
en lugar de opiniones o interrupciones de una observación.

INTEGRIDAD La información que se registre ha de ser completa y útil para la

persona, los médicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la
asistencia sanitaria.
 EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE
ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS

Condición general de la
Observaciones hechas Reacción a
persona tomando en Condición de higiene y
en el momento de medicamentos y
cuenta su estado físico, cuidados prestados
admisión de la persona tratamientos
emocional

Efectividad de ciertos Enseñanza

Observaciones objetivas cuidados , impartida ,apoyo
y subjetivas medicamentos ,tratami brindado y evaluación
entos y procedimientos del aprendizaje.
 LAS NOTAS DE LA ENFERMERA REGISTRAN
DESCRIPTIVAMENTE LA EVOLUCIÓN DE LA PERSONA.

 Valoración de la persona por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o
la presencia de orina oscura o turbia.
 Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del
paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
 Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos , tratamientos prescritos por un médico
o procedimientos.
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería hospitalaria o comunitaria
 Acciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
 Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).

https://artefacil13.files.wordpress.com/2016/06/notas_enfermeria-1.pdf
 LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE
ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE

CUALQUIER SIGNO
CUALQUIER CAMBIO O DE CONDUCTA:
SÍNTOMA FÍSICO:
•• Sea
Indicaciones
grave ej:de emociones
dolor intensofuertes, como ansiedad o
miedo.
• Un aumento de la temperatura corporal
•• Pérdida
Cambiosdeimportantes en el estado de animo
peso gradual
•• Incapacidad
Un cambio en el nivel
para detras
orinar conciencia
cirugía
CUALQUIERCAMBIO
CUALQUIER INTERVENCIÓN
EN EL DE ENFERMERÍA
FUNCIONAMIENTO COMO:
PROPORCIONADA FÍSICO
•• Perdida
Medicaciones administrados
de equilibrio
•• Tratamientos
Pérdida de fuerza
•• Dificultad
Educaciónauditiva o visual

https://artefacil13.files.wordpress.com/2016/06/notas_enfermeria-1.pdf
Tipos de Nota en
Enfermería
• Nota de recibo (céfalo-caudal/ SOAPIER)
• Nota de Admisión
• Nota de Continuidad/Seguimiento
• Nota de Defunciones
• Nota de envío a pruebas especiales
• Nota de envío y recibo de salón de operaciones
(SOP)
• Nota de recibo de pruebas especiales
• Nota de transferido A
• Nota de transferido DE
• Nota de Traslado (extramuro)
• Nota de transfusión de hemo components
• Nota de Procedimientos
• Nota de egreso
 EL MÉTODO S.O.A.P.I.E.R
Es un tipo de nota descriptiva que nos explica la condición, tratamiento y respuesta
del paciente.
 S SUBJETIVO: todo lo que manifiesta el paciente, el familiar o cuidador
 O OBJETIVO: todas las observaciones en sentido céfalo – caudal. Se anota lo
anormal
 A APRECIACIÓN: conclusiones a las que se llega en base a lo subjetivo,
objetivo(avalúo físico), se hace diagnóstico de enfermería
 P PLAN: lo que nos proponemos hacer para las alteraciones identificadas
 I Intervenciones: acciones realizadas por la enfermera u otro miembro de salud
como parte del plan terapéutico
 E EVALUACION: verificar si las acciones fueron efectivas, hacer una comparación
entre lo actual y lo hallado entre lo “S” o lo “O”
 R REVISIÓN O REEVALUACIÓN: volver a comprobar si se resolvieron los problemas
y planear nuevas acciones.
 Nota de SOAPIER
20/01/2023 Hiposódica 7: 00 am “Mucho mejor” semi fowler, entre barandales en compañía de cuidador
Técnico en Enfermería, Glasgow 14/15 con periodo de desorientación, afebril, disnea de esfuerzo, pálido
hemoglobina 9.6 g/dl, intranquilo, ansioso, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, mucosa oral poco
hidratada, prótesis dental superior permanente, tórax con moderado uso de musculo accesorio, miembros
superiores simétrico, fragilidad capilar más equimosis por venopunción anterior, medicut 18 ante cubital
izquierdo a sello por medicamento, abdomen blando, no doloroso a la palpación superficial, diuresis
espontánea, miembros inferiores simétricos, neuro vascular distal conservado, sin edema. FC 78 X, FR 23
X´SPO2 95 %, P/A 118/72 mmHg. Alteración de los valores hematopoyéticos, relacionado a agente
biológico lesivo, evidenciado por desorientación, disnea de esfuerzo, hemoglobina 9.6 g/dl, se asiste y
valora por cambios. R Reyna 9789
 Nota de admisión de enfermería
Se admite a la hora señalada, procedente del cuarto de urgencias, con diagnóstico de
____________, por orden del Dr.(a)_____________viene en camilla acompañada de
familiar y camillero, familiar informa que desde hace tres días presenta fiebre, escalofríos y
dolor, por lo que acude hoy al cuarto de urgencias y es admitida. Refiere ser diabética
desde hace 15 años, recibe Euglucón 1 tableta vía oral cada día y metformina 1 tableta vía
oral 2 veces al día, refiere que ambos padres eran diabéticos, es alérgica al yodo y a la
aspirina, de religión católica, se observa alerta, consciente, orientada en las tres esferas,
comunicativa y cooperadora, sello venoso medicut 20 ante cubital derecha, diuresis
espontanea, debilidad de miembros inferiores, con úlcera sacra de más o menos 5 pulgadas
de diámetro, con abundante secreciones purulentas, fétidas con temperatura 38. 5 °C,
frecuencia cardiaca 100 x´ frecuencia respiratoria 22 x´ presión arterial 130/80 mmHg. No
se puede pesar, ni tallar ya que la paciente no se sostiene de pies, no trae artículos de valor
excepto anteojos de aro dorado. Se notifica al Dr. Moreno de la admisión, se instala en su
unidad, se le orienta a paciente y familiar sobre área física y normas de la sala.
D Pérez Est. Enf.UIP
D Pérez Est. Enf.UIP
Orden la nota de transferencia
Es el traslado de un/una paciente de una unidad a otra.
 Transferencia De: son aquellos pacientes que se reciben de otra sala y se
consideran como admitidos ya que aumenta el censo.

 Transferencia A: son aquellos pacientes que se trasladan de la sala de

donde estoy a otra sala. Se consideran como egresos ya que disminuye el
censo

 Precedencia y médico que ordenó el traslado

 Diagnóstico médico
 Cómo viene y con quien
 Cómo lo observo y que cosas trae
Notas de transferencias
Se transfiere al Sr. ___ a sala de _____ por orden del Dr. ______, alerta,
consciente, orientado en sus tres esferas, con venopunción en miembro superior
derecho con sello venoso permeable, se envía expediente, plan de cuidado,
tarjeta de medicamentos (boletos), artículos de uso personal, se le notifica vía
telefónica a la enfermera de la sala sobre condición del paciente, sale en silla de
ruedas acompañado de familiar y camillero.
D Pérez Est. Enf.UIP

Recibo paciente transferido de la sala de ____ por orden del Dr. ____ con diagnóstico
_______ llega en camilla acompañado de camillero, se observa alerta, consciente,
orientada en sus tres esferas, con traqueostomía permeable y limpia, trae
expediente, plan de cuidado y boletos de medicamento, se ubica en su unidad, se
informa al Dr_____ sobre transferencia del paciente_______ D Pérez Est. Enf.UIP
Nota de Egreso:
Conjunto de actividades por medio de las cuales se da trámite formal a la salida de un/una
paciente del hospital.
Clasificación: por curación, por mejoría, voluntaria, por fuga, defunción.
Orden de la nota de egreso:
 Nombre del médico que da la salida
 Diagnóstico de salida
 Cómo sale y con quién
 Condición al momento de salir
 Describir que se le dio y especificar la orientación brindada.

Es dado de alta a la hora indicada por orden del Dr. Muñoz, con diagnóstico de
úlcera vascular de miembro inferior derecho, sale en silla de ruedas
acompañado de familiar y camillero, hemodinámicamente estable con P/A
130/90 mmHg, apósito en miembro inferior derecho limpio y seco. Se entrega
al familiar la receta, referencia y certificado de incapacidad, se le brinda
orientación al respecto y los cuidados generales en casa. D Pérez Est. Enf.UIP
Nota de Envío y Recibo de pruebas
especiales
Se envía paciente a colonoscopia por orden del Dr. Carlos Ríos,
Consciente, alerta, orientado, va en camilla en compañía de
camillero, con vena periférica medicut 18 a sello por
medicamento permeable sin signos evidentes de flebitis. S/V:
36.4 °C, FC 68x, FR 16 x´, P/A 110/70 mmHg.

Recibo paciente procedente de colonoscopia, llega Consciente,

alerta, orientado, viene en camilla en compañía de camillero, con
vena periférica medicut 18 ante cubital derecha, se ubica en su
unidad, se asiste y vigila por cambios. S/V: 37 °C, FC 75x, FR
20 x´, P/A 120/70 mmHg.
 Nota de envío y recibo de salón de operaciones (SOP)
Se envía paciente a salón de operaciones por orden del Dr. Carlos Ríos para apendicectomía
laparoscópica , Consciente, alerta, orientado, va en camilla en compañía de camillero, con vena periférica
permeable medicut 18, recibiendo SSN 0.9% 1000 ml a razón de 100 ml/h, previa preparación
preoperatoria, lleva expediente clínico más consentimiento operatorio firmado . S/V: 36.4 °C, FC 68x, FR
16 x´, P/A 110/70 mmHg.

Recibo paciente procedente del salón de operaciones, Consciente, alerta, orientado, quejumbroso, EVA
5/10 en sitio quirúrgico, viene en camilla en compañía de camillero, con vena periférica permeable
medicut 18, recibiendo SSN 0.9% 1000 ml a goteo regulado, con cuatro puntos laparoscópicos manchados
sanguinolentos, se ubica en su unidad, se asiste y vigila cambios. S/V: 36. 8 °C, FC 82 x´, FR 20 x´, P/A
130/80 mmHg.
Observaciones:
Colocar siempre estado hemodinámico en que envía el paciente y los fenómenos que lleva
Expediente clínico y consentimientos
Signos vitales
Describir sitio quirúrgico según tipo de operación (apósitos, drenajes) y la descripción de los fluidos y cantidad.
Colocar descripción e intervenciones en el momento de su llegada de SOP o procedimientos
 Nota de Defunción
Paciente es evaluado por el Dr. ____________, quien certifica signos evidentes de muerte a la hora
indicada. Se brinda cuidados del cadáver en compañía de técnica en enfermería. D Pérez Est. Enf.UIP

Se traslada cadáver a la morgue en camilla en compañía de camillero y de la técnica en

enfermería, previos cuidados post-morten. D Pérez Est. Enf.UIP
 Nota de transfusión de hemo componentes
Se inicia transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos empacados, previa evaluación médica por el Dr.______, se
verifica nombre del donante ____ número de unidad _____ compatible al tipo ____ negativo para pruebas ___
se registran signos vitales _______________ se orienta sobre signos y síntomas de reacción alérgica y se vigila
de cerca por cambios. D Pérez Est. Enf.UIP

Nota de continuidad de transfusión:

Se evalúa administración de transfusión sanguínea no se observa ni reportan signos y síntomas de reacción
alérgica, se registran signos vitales. ______________________________________ D Pérez Est. Enf.UIP

Tiempo de transfusión de hemo Cantidad de notas de enfermería en

componentes GRE y sangre completa
 Inicio
 15 minutos
 GRE 2 Horas
 30 minutos
 Sangre completa 4 horas
 1 hora
 Plaquetas 10 – 30 minutos  Cierre
 Plasma fresco congelado 1 hora
 Crioprecipitado 10 mintos
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te
servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente
clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.
TALLER: ELABORACION DE NOTAS
DE ENFERMERÍA