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NOTAS DE

ENFERMERA
NOTAS DE ENFERMERA
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de
las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado fsico,
mental y emocional, as como la evolucin de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial
asignada para dicha funcin, las notas de enfermera estn constituidas
por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que
lo expresa.
Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales,
observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de
laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como
documento cientfico legal.
Estudios de investigacin
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

1. Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente


2. Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y
legal
3. Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

4. Fecha
5. Hora
6. Contenido
7. Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS SIGUIENTES:

1. Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente


2. Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
3. Reaccin a medicamentos y tratamientos
4. Condicin de higiene y cuidados prestados
5. Observaciones objetivas y subjetivas
6. Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
7. Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.
LA INFORMACIN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERA COMPRENDE LO
SIGUIENTE:
1.

Cualquier cambio de conducta:


2. Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
3. Cambios importantes en el estado de animo
4. Un cambio en el nivel de conciencia
5. Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
6. Perdida de equilibrio
7. Prdida de fuerza
8. Dificultad auditiva o visual
9. Cualquier signo o sntoma fsico:
10. Sea grave ej.: dolor intenso
11. Un aumento de la temperatura corporal
12. Prdida de peso gradual
13. Incapacidad para orinar tras ciruga
14. Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
15. Medicaciones administrados
16. Tratamientos
ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA
Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el
registro sea permanente y pueden identificarse los cambios.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocacin en la informacin, la
anotacin la debe realizar la persona que brind el cuidado al paciente.
Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta
tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que
ciertas medidas no hayan sido efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las
anotaciones ilegibles significan informacin cuestionable en los
tribunales de justicia.
La anotaciones pierden su valor al intercambiar informacin si resultan
ininteligibles.
Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las
notas deben reflejar los cuidados brindados en el orden que se
realizaron.
SOAPIE DE ENFERMERA
Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de
enfermera incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del
paciente,eldesarrollodelplandecuidadosylaevaluacindelaconsecucinde
los objetivos. En este sistema, la informacin esta enfocad a los problemas del
paciente, y esta integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un
formatoconstante.
MODELO SOAPIE

Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y


necesidades de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones
y evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o
reglas del registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermera se refiere


la variaciones comunes del formato mrito de creado hace diez aos el concepto
y la realizacin de los registros mdicos orientados hacia los problemas (RMPO),
conocido ahora en Estados Unidos como ROP.
LA SIGLASOAPIECORRESPONDE A LOS SIGUIENTES CONTENIDOS:

S:Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del


paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la
conversacin.
O:Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se
descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos
como el termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc.
A:Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre
va el relacionado con para determinar lo factores determinantes o
condicionantes y el cdigo de diagnostico de la NANDA.
P:plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que
la enfermara planifica hacer.
I:intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el plan diseado con la
finalidad de resolver los problemas identificados.
E:Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la
intervencin efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del
colegio y cello de la enfermera que atendi al paciente.
Fecha y hora:
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la cabeza. O
temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de mdios fisicoa,abministracin
de antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se
informo al medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminucin de T 37.2 C.