UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Carrera:

Enfermería

Docente:

Dra. Jaqueline Beatriz Delgado Molina

Asignatura:

Enfermería Básica II

Semestre /Paralelo:

Segundo “B”

Integrantes:
Bozada Castro Belén Karelys

Baque Salazar Joselyn Kiabell

Bravo Baque Erick Erasmo

Tema:

“Notas de Enfermería: SOAPIE y nota tradicional”

PI - 2023
Jipijapa – Manabí – Ecuador
 NOTAS DE ENFERMERÍA: SOAPIE Y REPORTE TRADICIONAL.

¿QUE SON LAS NOTAS DE ENFERMERÍA?

Una nota es la certificación escrita que se deja de los hechos con la finalidad de tener un historial
constantes de los acontecimientos sucedidos durante un tiempo determinado. Las notas de
enfermería son un documento que sirven como medio de comunicación sobre actos y conductas
profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad de la enfermera
referente al paciente, su tratamiento y su evolución. Conforma el trabajo que desarrolla la
enfermera en su labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de los pacientes.

Constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia

clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole
profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que
garantice la calidad de los mismos. Las Anotaciones de Enfermería son parte de los
registros existentes en enfermería, en la que prescriben actividades principales
comprendidas desde la fase de planificación, ejecución o implementación del proceso
de enfermería. Evidenciando las respuestas del paciente a su atención como su progreso hacia
los resultados los que deberán ser registrados y destacando la identificación de problemas, las
necesidades y resultados durante las 24 horas del día de su intervención. Kozier define a las
anotaciones como: “registro que realiza el personal de enfermería sobre la valoración
del estado del paciente, descripciones de los cambios de su estado, tratamiento,
administrado así como posibles reacciones y cuidados brindados.” (1)

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

 Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.
 Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.
 Se puede identificar las necesidades del paciente.
TIPOS DE DATOS:
En las notas de enfermería encontramos dos tipos que son los:
Subjetivos: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

Objetivos: estos datos comprenden: las medidas de lo signos vitales, ej: vómito, diarrea, sangrado
etc.

COMPONENTES DE LA NOTA DE ENFERMERÍA

Esta debe estar compuesta por:

 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma (2)
TIPOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA

Anotaciones de Diagnostico o de Entrada

Se refieren al estado general del paciente, el examen físico y acciones inmediatas a realizar, se
utiliza el reporte de enfermería, la observación y entrevista, como medio para la identificación de
necesidades y/o problemas iniciales del paciente.

Notas de Evolución.
Este registro es muy útil, especialmente en situaciones en las cuales el estado del paciente
cambia con rapidez. Son hechas en el transcurso del turno resaltando aspectos significativos
sobre tratamiento y cuidados de enfermería. El formato para las notas en este tipo de sistema es
especifico y estructurado siendo las siglas SOAPIE son variaciones que ayudan a documentar los
cambios existentes.

Notas Narrativas.
En este tipo de Anotaciones la información se registra cronológicamente en períodos de
tiempos concretos, la frecuencia de la documentación dependerá del estado del paciente. Lo
más habitual es que el profesional de enfermería documente las observaciones en el transcurso de
su turno y que incluya datos de valoración, ejecución y respuesta del paciente ante las
intervenciones realizadas.

Notas Focus.

Es un método de organizar la información que incluye 3 componentes; una columna de enfoque

que pueda incluir signos, síntomas, preocupaciones o conductas del cliente, entre otros; notas de
evaluación de enfermería el cual se encuentra organizado teniendo en cuenta los datos, las
intervenciones realizadas y la respuesta que incluye la evaluación de la eficacia de las
intervenciones realizadas.

Anotaciones de Regreso o Alta.

Referidas a las anotaciones que registran las condiciones fisiológicas y psicológicas en las que
egresa el paciente, persona con la que se encuentra y orientaciones impartidas para el cuidado en
casa. (1)
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS SIGUIENTES

 Observaciones hechas en el momento de admisión de la persona

 Condición general de la persona tomando en cuenta su estado físico, emocional
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados
 Observaciones objetivas y subjetivas
 Efectividad de ciertos cuidados , medicamentos ,tratamientos y procedimientos
 Enseñanza impartida ,apoyo brindado y evaluación del aprendizaje. (3)

LA INFORMACION ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE

LOS SIGUEINTE:

1. Cualquier cambio de conducta ejemplo:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.

Cambios importantes en el estado de animo

Un cambio en el nivel de conciencia

2. Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

Pérdida del equilibrio

Pérdida de fuerza

Dificultad auditiva o visual

3. Cualquier signo o síntoma físico que:

Un aumento de la temperatura corporal

Pérdida de peso gradual Incapacidad de eliminar tras una cirugía

3. Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:

Medicamentos administrados

Tratamientos

Educación

Procedimientos y exámenes diagnósticos.

LOS ASPECTOS QUE SE EVALÚAN EN LA REDACCION DE LAS NOTAS DE

ENFERMERÍA SON:

Lógicas Que sean sistemáticas

Claras La narración con orden lógico

Concretas El vocabulario sea técnico

Precisas Lenguaje claro

Breves Evitar abreviaturas

Objetivas Sin juicios.

CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

 Veracidad: Ya que se debe escribir con la verdad aun cuando ésta no se pueda medir.

 Precisión: La omisión de un registro es tan imprecisa como una anotación incorrecta, las horas
indican precisión en las notas que hace el personal de enfermería; todos los tratamientos y
medicamentos se anotan inmediatamente 8 después de administrarlos, nunca antes. Las
observaciones son específicas y precisas.

 Legible: Con letra clara, sin tachones, borrones.

 Concreta y concisa: Sin repeticiones, se debe escribir lo esencial y en forma resumida con
palabras que entiendan para expresar lo realizado y lo sucedido al paciente de forma ordenada.
Contenido: El contenido de una nota debe tener secuencia lógica de manera que se redacte los
acontecimientos como suceden y como se realizan.

 Describe el orden cronológico: Anotar los cuidados brindados, tratamientos, procedimientos en

orden y horarios que fueron realizados.

 Cómo recibe al paciente: Se debe tener en cuenta y cuidado del estado del paciente o recién
nacido a la hora de recibirlo y anotar cuidadosamente, soluciones intravenosas. Está consciente,
orientado, alerta, en reposo, grave delicado.

 Qué refiere el paciente: Las referencias que el paciente brinde son de ayuda, las cuales se deben
escribir en la nota de enfermería.

 Cuidados que se le brindan: El personal de enfermería al redactar la nota de enfermería anotará

todos los cuidados brindados durante el turno, baño diario, higiene oral, curaciones de herida,
movilización dentro y fuera de su unidad. Administración de medicamentos, reacciones a los
mismos, canalización de venas periféricas, exámenes especiales, educación al paciente y familia,
que tratamientos rehúsa el paciente, cuidados de catéteres, sondas, entre otras.

 Como queda al finalizar el turno: Se describe el estado del paciente, si queda consciente,
mejorado, grave o igual a como lo recibió, tipo de soluciones, condiciones físicas, tratamientos o
exámenes pendientes. Al finalizar la nota de enfermería no se debe dejar espacio libre y debe
escribirse el nombre y un apellido de la persona, quien la realiza, así como el cargo que
desempeña, por lo ilegible de la caligrafía de algunas personas se les solicita sellar con su
nombre y número de registro, al final de la nota. (4)

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS

La NANDA reconoce tres tipos de diagnóstico:

Su propósito es definir, promover y seguir trabajando para que se implemente la terminología

que refleja los juicios clínicos de las enfermeras, también conocidos como diagnósticos de
enfermería.

1. Diagnóstico Real:

Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias

principales identificables.

Tiene cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen y factores

relacionados. (Gordon, citada por Griffith 1996). El término “real”, no forma parte del enunciado
en un diagnóstico de enfermería real.
Consta de tres partes, formato PES: Problema (P) + Etiología, factores causales o
contribuyentes € + signos y síntomas (S).

2. Diagnóstico de Riesgo:

Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad

que son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o

similar. Para respaldar este diagnóstico se emplean los factores de riesgo.

Consta de dos componentes, formato PE: Problema (P) + Etiología / factores

contribuyentes (E)

3. Diagnóstico de Salud:

Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico
de bienestar hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel
mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo
solo la denominación. No contienen factores relacionados. La enfermera (o) puede inferir esta
capacidad basándose en los deseos expresos de la persona o del grupo por la educación para la
salud.

NIC

La clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification), es

un listado organizado que recoge las intervenciones o cuidados que realizamos las enfermeras.
La clasificación NIC agrupa intervenciones para las diferentes especialidades de enfermería,
aunque como es lógico cada enfermera tendrá los conocimientos y habilidades para realizar
aquellas intervenciones que utilice habitualmente en su práctica diaria.

Las intervenciones NIC tienen en cuenta las siguientes dimensiones del paciente:

Dimensión física: Un ejemplo es la intervención “Primeros auxilios” (6240).

Dimensión psicológica: “Escucha activa” (4370) es una intervención adecuada para

determinados problemas de origen psicológico.

Dimensión social: La intervención “Fomentar la implicación familiar” (7110) podría

encuadrarse dentro de esta dimensión.

Dimensión espiritual: Dentro de esta dimensión está la intervención “Apoyo espiritual” (5420).
(5)
NOC

La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), (Nursing Outcomes Classification)

incorpora una terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener resultados
como consecuencia de la realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados representan
los objetivos que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un
lenguaje estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita la
comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos para evaluar y puntuar los
resultados obtenidos con el paciente. (6)

REPORTE TRADICIONAL

El reporte de Enfermería es un documento universal que contiene las actividades y cuidados

brindados al paciente, permitiendo el intercambio de información mediante la comunicación
verbal y escrita por el profesional.

Se realiza a través de la comunicación verbal al finalizar el turno; que consiste en la exposición

sobre todos los acontecimientos sucedidos durante el turno. Su finalidad es garantizar la
continuidad del cuidado y de mejorar la calidad de la atención de los usuarios, además de los
progresos del mismo. (7)

CARACTERÍSTICAS

OBJETIVIDAD: contiene información descriptiva y objetiva sobre lo que la enfermera ve,

observa y escucha del paciente.

EXACTITUD: La información que se brinda debe ser exacta, de modo que contenga
información precisa sobre el ámbito biológico, psicológico y social del ser humano. Ya que las
mediciones que se utilicen determinarán si las necesidades del paciente fueron satisfechas.

INTEGRIDAD: La información debe ser completa, y contener información concisa y detallada

sobre el paciente, se debe comprender al ser humano como un todo, o como persona holística.

ACTUALIDAD: La información brindada debe ser la que se obtuvo durante el turno.

ORGANIZACIÓN: La enfermera comunica la información de manera cronológica, lógica y

ordenada.

Pasos para entregar el reporte

a) Tome las medidas necesarias para que el reporte se inicie y termine a tiempo.

b) Evite toda actividad social cuando haga las tareas de la entrega de información.

c) Prepárese para tomar notas sobre la información reportada.

d) La enfermera que se encarga de proporcionar la información debe contar también con apuntes
o valerse de un Kárdex como guía. (8)

Tipos de reportes

Anotaciones Narrativas: La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los

cuidados de Enfermería es el más conocido por las enfermeras, se trata simplemente elaborar un
informe similar a una historia, para documentar la información específica del cuidado del
paciente que ocurre en el turno, en ella se registra: estado del paciente, las respuestas al
tratamiento e intervenciones.

En este se documenta desde: fecha, hora, firma y número de licencia de la (órdenes) médica
tomada, administración de medicamentos y tratamientos tales como: perfusión intravenosa,
medicamentos orales, inyectables, intravenosos, toma de muestras sanguíneas, traslado e ingreso
del paciente a la sala, etc. (9)

Cuando se trate de un ingreso y/o traslado recibido en sala: se debe documentar:

Condición del paciente a la hora de su llegada-salida a la sala.

Condición física existente.

Marcas, tatuajes, hematomas, abrasiones, cicatrices, body percins entre otros.

Con quien llega a sala, si trae consigo ropas limpias, medicamentos, desviaciones de la
mecánica corporal (si utiliza andador, silla de ruedas, camina con alguna dificultad, utilidad de
prótesis, estado mental etc.) estos últimos, son de suma importancia ya que le brinda al
profesional de enfermería un cuadro de la situación real y existente como parta del ingreso y/o
traslado, salvaguardando su responsabilidad dentro del estimado realizado

-Al igual, cuando el paciente (por el motivo que fuese), rechazare algún tratamiento médico, o
por el contrario, tenga dudas del tratamiento a recibir, se debe documentar esquematizada mente
todo lo concerniente a este evento, explicando motivo del rechazo/educación recibida etc. por
parte del profesional de la salud, en torno al mismo.

• Cuando se ofrecen rodas preventivas, observación directa en el cuidado, orientación y

educación del tratamiento, asistencia en la higiene personal, en la alimentación (si aplica ya que
no todos los pacientes pueden degustar los alimentos de forma oral), debe estar debidamente
documentada en todas sus formas.

• No debe olvidar y es de suma importancia el familiar, cuidador y/o persona encargada del
paciente. De cierta manera es parte importante dentro del plan de tratamiento/seguimiento. Por
tanto, la educación recibida (relacionada a los cuidados clínicos dirigidos al paciente en el
hospital y posteriormente al hogar de cuidado a ser llevado), debe ser documentada, lo cual
evidencia la excelente labor educativa en el cuidado de salud por parte del profesional

Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE): Es un registro que realiza la enfermera/o, de la

evolución del paciente, en una forma secuencial, de los hechos esenciales que ocurren en los
pacientes las 24 horas del día e incluyen disposiciones, tomadas por la enfermera y las respuestas
humanas del paciente, en este sistema se incluye la recolección de datos, la identificación de
respuestas, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos.

Anotaciones focus (DAR): Son un método de organizar la información que incluye 3

componentes; una columna de enfoque que pueda incluir signos, síntomas, preocupaciones o
conductas del paciente, entre otros; notas de evaluación de Enfermería el cual se encuentra
organizado teniendo en cuenta los datos, las intervenciones realizadas y la respuesta que incluye
la evaluación de la eficacia de las intervenciones realizadas.

REPORTE DE INGRESO AL PACIENTE

REPORTE AL RECIBIR EL TURNO

REPORTE AL ENTREGAR EL TURNO

REPORTE DE EGRESO AL PACIENTE

REPORTE DE TRANSFERENCIA INTERNA

 SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la

persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la
enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

El registro de enfermería basado en el S.O.A.P.I.E. ha llegado a alcanzar gran importancia en la

función asistencial de la enfermera profesional, los cuidados brindados al paciente hospitalizado
tienen que estar apuntados en la hoja de enfermería que forma parte del expediente clínico, más
aún si se trata de neonatos los cuales no pueden comunicar sus dolencias. (10)

IMPORTANCIA

Este documento llevado por el profesional enfermero, forma parte del expediente clínico.
También es importante debido al incremento de las situaciones médico legales, es indispensable
contar con un respaldo documentado que cumplan con las normas de registro de enfermería
internacional; claro, legible y con calidad.

NORMAS

-Debe ser objetiva Contener información descriptiva

-Debe tener información obtenida de la entrevista

-Debe ser fiable exacta

-Debe ser concisa evitar palabras innecesarias

-Debe ser actualizada Información actual que corresponde al turno

-Debe ser ordenada

-Debe ser confidencial (11)

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se

documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por
el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro,
exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el

“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de
diagnóstico de la NANDA.

P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara

planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver

los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada;

registrada en presente. Concluye con la firma y cello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo.

Fecha y hora:

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.

O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físico, administración de antipiréticos

prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó al médico tratante.

E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC. (12)

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Bibliografía

1 Quispe Pérez EC. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MACalidad de las notas
de enfermería en la Unidad de Tratamientos Intermedios del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas 2016. Lima-Perú: Universidad Nacional Mayor De San Marcos,
Fcultad de Medicina.

2 Ortega Córdo T. Shlide Player. [Online].; 2018. Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:
https://slideplayer.es/slide/12343593/.

3 Consejo Superior de la Salud Pública. [Online].; 2014. Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible

en: http://cssp.gob.sv/wp-content/uploads/2016/06/notas-de-enfermeria-lineamientos.pdf.

4 Socop AM. Evaluación de la nota de enfermería en los registros clínicos del servicio de de
cirugíade mujeres. Guatemala: UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR.

5 Caceres Castro JC, Cusihuaman Ninan JM, Paucar Napanga OM. FACTORES
RELACIONADOS A LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL. Lima-Perú:
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Enfermería.

6 Fliorela. R. U DOCZ. [Online].Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:

https://www.udocz.com/apuntes/151023/soapie.

7 Buenas tareas. [Online].; 2012. Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:

https://www.buenastareas.com/ensayos/Soapie/5825290.html.

8 SalusPlay. [Online].Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:

https://www.salusplay.com/apuntes/apuntes-de-metodologia-y-terminologia-nanda-noc-
nic/tema-1-intervenciones-de-enfermeria-
nic#:~:text=La%20clasificaci%C3%B3n%20de%20intervenciones%20de,cuidados%20que%2
0realizamos%20las%20enfermeras.

9 SJD. [Online].; 2010. Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:

. https://www.santjoandedeu.edu.es/es/escola-universitaria-infermeria/noticias/nic-noc-dos-
pilares-conocimiento-
enfermero#:~:text=La%20Clasificaci%C3%B3n%20de%20Resultados%20de%20Enfermer%
C3%ADa%20(NOC)%2C%20incorpora%20una,antes%20de%20efectuar%20estas%20i.

1 0 Barzallo P. Janneth y Gualacata C JE. Utilidad del reporte de enfermería como evidencia del
cuidado a pacientes. 2022.

1 1 Cristhina. M. Prezi. [Online].; 2013. Acceso 13 de 06 de 2023. Disponible en:

https://prezi.com/1bilimvnjnwm/titulo-notas-de-enfermeria-y-reporte-de-enfermeria.
1 2 Revista medica. [Online].; 2020. Acceso 17 de 06 de 2023. Disponible en:
https://revistamedica.com/calidad-reportes-de-enfermeria-procesos-asistenciales/.