Presentado por:

MERY ZENAIDA PAJAJOY

DAYRA MAYELI BENAVIDES
DERLY GRIJALBA

Presentado a:
Jefe. MARIA
Fecha: 2019 Hora: 14: 00
Lugar De Realización: Hospital Eduardo Santos

I- DATOS PERSONALES:
NOMBRE: SAUL MONTERO TULCAN
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC:10692451 DEL: BORDO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:21 DE MARZO 1968
EDAD: 51 AÑOS
GÉNERO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
OCUPACIÓN: AGRICULTOR
GRUPO SANGUINEO:
ESCOLARIDAD: SEGUNDO PRIMARIA
RELIGIÓN: CATÓLICO
SEGURIDAD SOCIAL: EMMSANAR
LUGAR DE PROCEDENCIA: LEIVA NARIÑO
CONFIABILIDAD: 100%
II, MOTIVO DE CONSULTA:
“ME PEGARON UN TIRO EN
LA PIERNA ”.

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE MASCULINO DE 51
AÑOS DE EDAD CON
FRACTURA DE FEMUR
IZQUIERDO DISTAL
DESPLAZADA POR PROYECTIL
ARMA
DE FUEGO
IV- PERFIL DEL PACIENTE:

•ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE

COMPOSICION FAMILIAR: 1
HABITOS: El paciente refiere el consumo de
cigarrillo, 1 diario.
ALIMENTACION: 4 comidas diarias, no tiene dieta
EJERCICIO: No realiza ejercicio

•MEDIO AMBIENTE
VIVIENDA: En tabla con techo de zinc y piso en
tierra.
DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS: energía: si,
Agua: arroyo, alcantarillado: No.
 DESCRIPCION DEL
DIA TIPICO.

Se levanta a las 5:00

am, toma café con
pan, sale a trabajar
en agricultura, a la
12:00 pm almuerza,
y sigue con su labor
hasta las 4:00 pm. Se
dirige a su casa, se
ducha, a las 6:00 pm
cena, y a las 8:00 pm
se va a descansar.
 V- ANTECEDENTES PERSONALES:

1. PATOLOGICOS : El paciente no
refiere haber sido diagnosticado con
algún tipo de patología durante su
infancia y adultez.

2. QUIRURGICOS: No Refiere

3. TRAUMATICOS: El paciente no refiere

haber tenido procesos traumáticos
durante su vida.

5. ALERGICOS: El paciente no refiere ser

alérgico a ningún tipo de
medicamento o de otra sustancia.

6. FARMACOLOGICOS: No refiere

7. HOSPITALARIOS: El E paciente no
refiere haber sido hospitalizado en
ninguna ocasión.
VI- ANTECEDENTES
FAMLIARES:
El paciente refiere que su papa
padece diabetes tipo 1.
 SÍNTOMAS
GENERALES: Peso actual 65.

PIEL Y ANEXOS Paciente no refiere prurito, edema, ictericia ni alopecia,no

presenta palidez.
Paciente no refiere presentar síntomas.
CABEZA:
Paciente refiere visión borrosa hace 1 año,
OJOS:
Aparentemente normales.
OÍDOS:
Paciente no refiere obstrucción nasal, dolor ni prurito.
NARIZ:
Paciente sin prótesis dental aparentemente buen estado de
BOCA: higiene oral.

Paciente no refiere odinofagia, disfonía.

GARGANTA:

Paciente no refiere dolor, rigidez ni presencia de masas.

CUELLO:

Paciente no refiere disnea, tos, no refiere dolor torácico,

RESPIRATORIO: cianosis.
 Paciente no realiza ejercicio.
CARDIOVASCULAR

GASTROINTESTINAL: Buen apetito y malos hábitos alimenticios, en las heces

consistencia dura, separados que pasa sin dificultad.

Orina de características normales, no presenta disuria, ni

GENITOURINARIO: hematuria.

ENDOCRINO: Paciente no refiere temblor, intolerancia al frio o al calor,

taquicardia, sudoración nocturna.

LOCOMOTOR: Paciente refiere limitación de movimientos de miembro

inferior izquierdo.

NEUROMUSCULAR: Paciente no refiere mareos, pérdida de conocimiento,

convulsiones, ni temblor.

PSIQUIÁTRICO Paciente no refiere anorexia ni llanto constante, alteración

del estado de conciencia, ni insomnio.
1. FC: 62 X MINUTO
2. TA: 100/60MMHG
3. FR: 20 X MTO
4. TEMPERATURA:
36.7 C
5. OXIMETRIA:98
5. PESO: 62 KG
6. TALLA: 1.60 CM

 
1

1. ASPECTO GENERAL: Paciente

de 51 años de edad, consiente
orientado en sus tres esferas,
con buen estado higiénico,
anímico y aparentemente buen
estado nutricional, en posición
semi fowler, con poca movilidad.
 2. CABEZA: A la inspección se
presenta un tamaño y
configuración normal, no hay
presencia de lesiones, ni
presencia masas a la palpación,
no refiere dolor, cabello con
adecuada implantación y buena
higiene.
3. PIEL : A la inspección se
encontró piel hidratada con un
color homogéneo .
 

 
4.OJOS: A la inspección de los glóbulos
oculares simétricos, cejas pobladas,
no lesiones, pupilas isocoricas .
 
5.OIDOS: A la inspección no se
encuentra lesiones, pabellones con
adecuada implantación. A la
palpación no se encuentra dolor ni
presencia de masas .

 6.NARIZ: A la inspección se observa

simetría acorde al tamaño de la
cara, sin presencia de lesiones.
 
7.BOCA: A la inspección se observa
labios hidratados, simétricos de
color rosáceo sin presencia de
lesiones.

8.GARGANTA: No presenta alteraciones

 
9.CUELLO: A la inspección se lo
encontró simétrico, sin lesiones. A
la palpación no refiere dolor, ni
presencia de masas. 
10.TORAX Y PULMONES:
  TORAX. Simétrico sin retracciones
 PULMONAR. Murmullo vesicular
limpio sin sobre agregados
11.CORAZON: A percusión se encontró
matidez cardiaca. La auscultación se
encontraron ruidos cardiacos
normales, con adecuado ritmo, sin
ruidos ni soplos.
 12. ABDOMEN. Blando, depresible, sin
masas, no doloroso a la palpación,
sin signos de irritación peritoneal
13 COLUMNA. Arcos de movilidad
conservados
14. GENITALES. No evidencia de
lesiones
15. EXTREAMIDADES, fractura en el
miembro inferior izquierdo,
laceración en el miembro inferior
derecho
 23 de octubre de 2019. Pedro Gonzalo Argoty
Timana - Ortopedista
Paciente refiere cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en
herida a nivel de muslo izquierdo provocada con arma de fuego durante
asalto, consulta a premier nivel, en donde indican manejo del dolor,
manejo antibiótico profiláctico con gentamicina y clindamicina, toxoide
tetánico, además realizan inmovilización con férula de yeso.
EXAMEN FISICO. Extremidad inferior izquierda con presencia de férula
de yeso, perfusión distal conservada y sensibilidad presente. A nivel de
tercio distal de muslo se observa orificio de entrada de
aproximadamente 2 cm con puntos de sutura y orificio de salida. a los rx
se observa fractura desplazada de fémur distal.
 IDX: fractura de fémur distal desplazada
 PLAN. HOSPITALIZAR

 MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO INICIAL

heparina 40 mg día
cefalotina 1 gr cada 6 horas - gentamicina 160 mg iv cada día
reducción abierta de fractura de diáfisis de fémur izquierdo
mas osteosíntesis. Reducción abierta de fractura en diáfisis de
fémur con fijación interna.

 EXAMENES PREQUIRURGICOS
Hemograma, creatinina, glucosa, electrocardiograma, rx de
tórax y pierna, valoración por anestesia.
 ORTOPEDIA:
Paciente de 51 años de edad quien se encuentra en su
primer día de hospitalización con diagnósticos de :
fractura de fémur distal desplazada, al momento se
encuentra hemodinamicamente estable, afebril, refiere
pasar aceptable noche, con dolor a nivel de extremidad
inferior izquierda. al examen físico se observa edema
moderado a nivel de muslo, sensibilidad conservada.
extremidad sin cambios inflamatorios. se explica a
paciente conducta a seguir quien refiere entender y
aceptar. Exámenes de laboratorio con resultados sin
ninguna alteración.

PLAN: continuar con iguales ordenes medicas

 ORTOPEDIA:
Paciente de 51 años de edad quien se encuentra en
hospitalización con diagnósticos de : fractura de fémur
distal desplazada, durante estos días se encuentra
estable, afebril, pasa la noche tranquilo, refiere dolor a
nivel de extremidad inferior izquierda. al examen físico se
observa edema moderado a nivel de muslo, sensibilidad
conservada. extremidad sin cambios inflamatorios. El
doctor explica a paciente conducta a seguir quien refiere
entender y aceptar. Exámenes de laboratorio con
resultados sin ninguna alteración.
PLAN: continuar con iguales ordenes medicas, pendiente
autorización de procedimientos y materiales.
 ORTOPEDIA:
Paciente de 51 años de edad quien se encuentra en su
cuarto día de hospitalización con diagnósticos de :
fractura de fémur distal desplazada, pasa bien la noche,
tolera vía oral, presenta dolor con la movilización. no luce
toxico, no se evidencian signos de síndrome
compartimental, continua a la espera de autorización de
la reducción abierta + material de osteosíntesis por parte
de su EPS, por el momento sin novedades, debe continuar
manejo medico establecido por ortopedista.
PLAN: continuar con iguales ordenes medicas.
 ORTOPEDIA:
Paciente de 51 años de edad quien se encuentra en su
cuarto día de hospitalización con diagnósticos de :
fractura de fémur distal desplazada, pasa la noche
tranquilo, acepta y tolera la dieta, presenta dolor con la
movilización, continua a la espera de autorización de la
reducción abierta + material de osteosíntesis por parte de
su EPS, por el momento sin novedades, debe continuar
manejo medico establecido por ortopedista.
PLAN: continuar con iguales ordenes medicas. Se remite a
la ciudad de Pasto para continuar con tratamiento ya que
se requiere la intervención quirúrgica en un hospital de III
nivel.
1 PROCEDIMIEN RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL, DECUBITO LATERAL,
TO OBLICUAS O LATERAL) + - (EXTERNO) .
2 PROCEDIMIENT ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE - (EXTERNO) .
O
3 PROCEDIMIENT TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] - (EXTERNO) .
O
4 PROCEDIMIENT TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] - (EXTERNO) .
O
5 PROCEDIMIENT HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE
O ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE
PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO+ - (EXTERNO) .
6 PROCEDIMIENT GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA -
O (EXTERNO) .
7 PROCEDIMIENT CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS - (EXTERNO) .
O
8 NOTA SOLICITAR VALORACION PREANESTICA CON REPORTE DE PARACLINICOS
9 NOTA MANTENER EXTREMIDAD ELEVADA - VIGILAR PERFUSION DISTAL
10 NOTA CONTROL DE SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS.
 I. DEFINICION:
Una fractura de
fémur es la rotura
del fémur. Puede
ser una fractura por
fragilidad, debido a
una caída o
traumatismo menor.
 II. AGENTE:
Proyectiles, caídas,
choque,
traumatismo directo
o indirecto,
compresión, flexión
o torsión.
 III. HUESPED
Personas de
cualquier edad y
medio
socioeconómico, que
pueda sufrir un
accidente
IV. MEDIO AMBIENTE
En cualquier estación
del año, periodos de
vacaciones,
inseguridad social,
en cualquier lugar
como hogar, trabajo,
vía publica,
industria.
 V. PREVENCION
PRIMARIA
1. Promoción: evitar actos
de riesgo
2. Prevención: Evitar
actividades que representen
un riesgo.
3. Medios de protección
personal. No usar armas de
fuego, evitar traumas
fuertes.
 VI. PREVENCION
SECUNDARIA
1. Signos y síntomas. Dolor
fuerte y punzante,
deformidad en el hueso,
hematomas, inmovilidad.
2. Medio de diagnóstico:
Rayos X
3. Tratamiento: Cirugía,
medicamentos para el dolor,
inflamación e infección.
 VII. PREVENCION
TERCIARIA
1.COMPLICACIONES:

 -Embolia grasa
-Amputación de extremidad
- Daño tendinoso-muscular
-Infección bacteriana
-Rigidez articular
2. REHABILITACION: terapia
física para recuperar fuerza y
movilidad
 Administrar medicamentos
según orden medica
 Curaciones de la herida
 Ayuda en el aseo personal
 Ayuda en la ingesta de
alimentos.
 Animar al paciente cuando
este deprimido,
 Verificación de signos y
síntomas.
 Informar al personal
medico sobre alguna
anomalía urgente