ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS

-Ataca entre los 14-30 años de edad

-Las complicaciones son:

1) Glomerulonefritis

2) Endocarditis

3) Fiebre reumática

-Síntomas: Astenia, hiporexia, anorexia, mialgias, artralgias, fiebre mayor de 40°C

-Diagnótico:

1) Examen físico

2) Laboratorio

-La faringitis puede ser por otras causas:

1) Streptococo

2) Viridians

3) Otro Streptococo que no es el β-hemolítico

-Tratamiento:

1) Comenzar por penicilina

2) Macrolidos  para los alérgicos a la penicilina (producen intolerancia gástrica y dolor abdominal)

3) Cefalosporina

NOTA: En la orofaringe no se usa quinolona

PIEL:

-2 lesiones

1) Erisipela: área eritematosa en piel y hay 2 situaciones para saber si es erisipela:

a) Debe tener patología de base  INMUNOSUPRIMIDO (diabético, inmunológico, recibir esteroides,

recibiendo quimioterapia, VIH/SIDA)

b) Lesión eritematosa a veces con bordes no definidos pero se presenta con flictenas

3) No hay puerta de entrada

2) Celulitis: áreas eritematosas, indurados, que puede ser superficial y llegar a profundizarse y perder la
sensibilidad. Se inicia por una puerta de entrada o por vía hematógena.

DIAGNOSTICO: Examen físico y por los síntomas asociados que son de procesos infecciosos. El Dx definitivo
es tomando muestra de las flictenas, hacer un gram y un antibiograma.
 PATOLOGÍA PLEURAL

-La patología pleural consiste en unas series de noxas las cuales se estudian por separado pero que juntos
conforman las diferentes causas de alteración del espacio, la cavidad y el epitelio pleural.

-La pleural es derivado del mesodermo

-La pleural tiene varias porciones: mediastinal, parietal y la porción visceral (pegada a los brotes broncogénicos)

-Sus células tienen mecanismos de expansión de la membrana celular para aumentar la superficie. Estas
células tienen abundante aparato de Golgi y retículo plasmático. Tienes la capacidad de secretar
macromoléculas importantes a la cavidad pleural.

-Los estomas miden de 6-8 micras, el espacio pleural mide 10micras.

-Las células tienen la capacidad de secretar macromoléculas, lípidos…

-Anatómicamente la pleural recibe irrigación: pleural visceral –> arterias bronquiales y la pleural parietal 
arterias costales y de las mamarias internas.

-La porción superior de la pleural puede recibir irrigación directamente de las subclavias y de las pequeñas
ramas, ya que las cúpulas pleurales se encuentran muy cercanas a esta arteria

-El drenaje venoso en la pleural visceral va a drenar hacia las venas pulmonares, la pleural parietal tiene
diferentes sitios de drenaje, normalmente drena a las venas bronquiales.

-El drenaje linfático es por sectores, la porción mediastinal drena a los ganglios de la cadena traqueal y
bronquial, la porción visceral drena a los ganglios que se encuentran bronquiales y la pleural parietal tiene
diferentes sitios de drenaje (ganglios del cuello y aledaños y también axilares). Es importante porque el
drenaje linfático tiene que ver con la producción y reabsorción de líquido.

-El líquido pleural se produce fisiológicamente de la siguiente manera:

Existe un balance importante entre las presiones hidrostáticas, capilares y las oncóticas. Ese balance es lo que
permite que se secreten en diferentes proporciones el líquido pleural y es una diferencia muy mínima, es de
apenas -5 y es lo que hace que ese gradiente de concentración directo desde la porción parietal a la visceral.

Se tiene: la diferencia entre la presión capilar, la víscera y la pared va a ser -5 y es lo que va a generar una
presión negativa en el espacio pleural, esa presión negativa va a ser efecto de succión y esto va a generar un
pequeño trasudado que en el adulto es de 0.1-0.6 mL/kg-p en el hemitórax  cantidad normal de líquido
pleural que se produce.

-Se tiene una cantidad normal de líquido pleural producido y esa cantidad normal producido puede ser afectado
por las diferentes enfermedades y puede alterar el balance de las presiones.

Normalmente el espacio pleural tiene un gradiente de presión negativo aproximadamente entre -5 y -10 y a
medida que nosotros vamos aumentando centímetros hacia el vértice y si en las bases es -5, en los vértices
puede llegar cercano a -8 o -7, por cada centímetro que aumenta desde la base al vértice aumenta realmente
entre -0.05, la diferencia hace que se produzca liquido pleural en todo.

El líquido pleural tiene una importancia vital para la mecánica ventilatoria, las fuerzas elásticas de la caja
torácica y del pulmón, durante la inspiración la cavidad torácica tienden a permanecer elongada y el pulmón
tiende a retraerse lo que hace importante ese escaso liquido pleural y que esa presión negativa se mantenga
negativa, es que se genera una tensión superficial entre la hoja de la pleural visceral y parietal para poder
acoplar el pulmón al tórax y así permitir que la inspiración sea un trabajo no forzado.
Es fundamental la presión negativa para poder realizar el trabajo ventilatorio y cuando esa presión pleural
negativa se pierde, entonces el trabajo ventilatorio es mayor y aparecen los síntomas como la disnea.

-La inervación de la pleura es importante saber que la pleural parietal es la que tiene inervación, por lo tanto, el
dolor pleural o pleurítico viene de la pleural parietal que es la que está adosada al tórax.

-EXISTEN DIFERENTES PATOLOGÍAS DE LA PLEURAL:

1) Lesiones focales o extensas de la pleura

2) Derrame pleural
3) Neumotórax
4) Paquipleuritis

A pesar de que el espacio pleural tiene una fuerza negativa, no sale hay al espacio pleural porque la atmosfera
que se respira 1atmósfera tiene 760mmHg y la mezcla alveolar tiene alrededor de 700mmHg y entonces
siempre esto va a impedir que el aire pase al espacio pleural y se mantiene un gradiente negativo. El escaso
aire que muchas veces pueda pasar por los alveolos que están adyacentes, es reabsorbido por las células que
conforman el epitelio o el mesotelio de la pleura y nuevamente retornan a los alveolos.

-Constitución del líquido pleural:

Ph: similar al del plasma LDH: 50% de la plasmática Macrófagos: 80%

Glucosa: similar al del plasma Linfocitos: 18% Células mesoteliales: 2%

Celularidad: 1000-5000 por kL (puede ayudar a la pregunta del examen)

Es un líquido completamente aséptico.

-El motivo de consulta más frecuente que tiene un paciente con patología pleural es la disnea, ya que se pierde
la mecánica ventilatoria y al perderse esto hay dificultad respiratoria

-El segundo motivo de consulta frecuente o el concomitante asociado suele ser el dolor torácico, generalmente
porque hay afectación de las células mesoteliales del epitelio de la pleura parietal y muchas veces esto hace
que la pleura se inflame y al inflamarse la inervación entra en un papel importante y produce dolor  DOLOR
EN PUNTA DE COSTADO descrito para el derrame pleural y afectación de la pleural parietal.

-Afectación de la pleural parietal y de las cúpulas diafragmáticas  el paciente va a saber dónde

exactamente le duele y es del mismo lado donde tiene la lesión.

-Si la afectación es de la pleural mediastinica, el dolor se va a ir hacia el hombro.

-Hay que tener en cuenta lo siguiente:

-La presencia de líquido pleural puede ser normal en algunos sujetos (una pequeña cantidad), pero también se
ve asociado a diferentes patologías. Las patologías que pueden cursar con líquido pleural.

1) DERRAME PLEURAL: presencia de líquido dentro del espacio pleura, hace que se pierda la negatividad y
al perderse esto, la cantidad de líquido hacen que en el pulmón de cierta forma tienda a colapsar. Las
patologías que cursan con líquido pleural en este caso son:
- Infecciosas: Neumonía, TBC
- Enfermedades inmunológicas: LES, Síndrome anti-fosfolipídico  pueden cursar con derrame pleural.
- Aumento de la presión hidrostática: ICC, cardiopatía dilatada (con bajo gasto cardíaco, porque un
desbalance de la presión oncótica y al presión hidrostática va a producir que se secrete mayor líquido al espacio
pleural y por lo tanto habrá derrame.)
- Enfermedades neoplásicas por afectación contigua de la pleura pueden producir una alteración en la
reabsorción del líquido pleural y por lo tanto, van a producir derrame pleural.
- Otras enfermedades como: síndrome nefrítico, síndrome nefrótico, hepatopatías (y que hacen
posteriormente síndrome de hipertensión portal y esto termina siendo la causa de una ascitis y como la cavidad
torácica se comunica con la cavidad abdominal, el líquido puede pasar libremente a la cavidad pleural y se
acumula líquido en ésta), insuficiencia renal crónica (tienen sobrecarga de volumen y ya están a punto de ir a
diálisis o que están recibiendo diálisis inefectiva se acumula líquido en el espacio pleural.
- Además de eso, no sólo el derrame puede ser de naturaleza meramente trasudativa sino que también puede
tener otros mecanismos de producción:
- TIPOS DE DERRAME PLEURAL:
1) Urinarios  Urinotórax  secreción anormal de urea en el líquido pleural  Se da en pacientes con
enfermedad renal crónica.
2) Hemotórax  Puede ser traumático o producirse de forma espontánea en pacientes con: púrpura, LES,
hemofilia, síndrome anti-fosfolipídico, enfermedades mixtas del colágeno
3) Trasudados  Pueden ser producidos dentro de la cavidad torácica o que pasen de la cavidad
peritoneal a la cavidad torácica. Son ricos en proteínas y bajos en células y esto pueden ser de origen:
cardiogénico, hepático, origen pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
4) Exudados  asociados a patologías neoplásicas o infecciosas. Características: pierden la asepsia del
líquido y aumenta la celularidad.
5) Purulentos  piotórax. Se puede decir que es un exudado pero que el proceso inflamatorio ha
evolucionado a un punto tal que se ha convertido en puro pus.
6) Quilotórax  exceso de secreción de colesterol o pacientes asociados a neoplasias (carcinoma renal,
algunos tipos de linfomas). Se puede ver cuando hay lesiones hepáticas o cuando hay lesiones
traumáticas en el conducto torácico.
- Cada una de estas patologías tiene un mecanismo de producción ESTO ES LO QUE SE DEBE ESTUDIAR

PARA EL EXAMEN, LA PROFESORA VA A PREGUNTAR TIENE DERRAME PLEURAL SE LE HIZO

DIAGNOSTICO Y EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN ES…
NOTA: BUSCAR RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES Y EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO QUE
LA PRODUCE. DONDE HAY:
1) POR DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA
2) POR AUMENTO DE LA PRESIÓN ONCÓTICA
3) POR DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA
4) POR AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA.
5) Y OTRAS SON DE ORIGEN MIXTAS.

SON MUY IMPORTANTES LOS CRITERIOS DE LIGHT: Ayudan a diferenciar los exudados de trasudados. A
diferenciarlos orienta a qué tipo de patología puede ser, no siempre los criterios de light se cumplen por
completo, sobre todo, en la TBC pleural tienden a no cumplirse y en algunas neoplasias.

¿Qué dicen estos criterios? Son para exudados estos criterios

-La relación proteínas/líquido/suero es mayor de 0.5 en el exudado.

-La relación plasma/LDH (70% similar a la del plasma)/líquido y que la glucosa es menor, hay consumo de
glucosa habla de exudado porque las bacterias consumen glucosa para energía. Define que es un exudado.

-Mayor a 5.000células es exudado.

-A predominio de segmentados y macrófagos es de origen bacteriano

-En el derrame se ve: murmullo vesicular abolido al igual que las vibraciones vocales, a la inspección
hipoexpansibilidad, matidez a la percusión  se ve del lado donde se sospecha que está el derrame.
Desviación de la tráquea si el derrame es masivo o no hacia el lado contralateral.

-Se le debe solicitar:

1) Estudio radiológico: Rx tórax PA y solicitar una lateral en decúbito (decúbito ipsilateral a la lesión, es decir,
del lado donde tiene el derrame, se debe acostar al paciente unos 15 minutos antes de hacerle la Rx para que
el líquido se asiente) con rayos horisontalizados.

-Se va a obtener una imagen donde se va a medir desde la cara interna de los arcos intercostales hasta el
menisco de convexidad del disco, si da más de 10mm ese paciente tiene criterio de realizarse una
toracocentesis.

¿A QUÉ PACIENTES SE LES PUEDE REALIZAR UNA TORACOCENTESIS? A todos aquellos que tengan
derrame pleural por primera vez y en los pacientes que se sospeche que tiene un derrame pleural de origen
paraneumónico que cumpla con los criterios de light.

¿CÓMO SE HACE LA TORACOSENTESIS? Se hace con el paciente preferentemente sentado, se puede

hacer en diferentes sitios: tanto en línea axilar anterior como posterior y en línea media escapular, lo que se
hace es que con las Rx de tórax PA (donde se va a ver que si tiene borrado el ángulo costo-diafragmático o el
cardiofrénico, con esta Rx se decide dónde se va a punzar), si se borra nada más el ángulo costo-diafragmático
el derrame es posterior y se puede hacer entre 6to espacio intercostal con línea media escapular, pero si el
derrame es más grande se puede hacer con línea media axilar en 5to espacio intercostal (Cuando el líquido es
más grande). SIEMPRES E DEBE IR UN ESPACIO MÁS DEBAJO DE LA RX DONDE ESTÁ INDICANDO EL
MENISCO

-Se hace la sepsia y antisepsia previamente, se coloca anestesia local, se hace con un jelco #14
preferiblemente de gran calibre.

-SE LE DEBE SOLICITAR OTROS ESTUDIOS:

2) Citología: va a deicr si hay células mesoteliales atípicas (de las neoplasias) y típicas (personas normales)

3) Citoquímico: Debe contener densidad, pH, glucosa, LDH, proteínas. Debe incluir coloración de gram. aquí es
donde se aplican los criterios de light.

4) Cultivo: si es aséptico o no (en caso de neoplasias, LES, síndrome nefrítico y nefrótico, urinotórax, síndrome
anti-fosfolipídico, todo eso) debe dar entonces negativo. Derrame neumónico debe dar positivo.

5) Dependiendo de la contextura del paciente (si tiene VIH/SIDA o desnutrición) se le va a pedir realizar
exámenes del ADA (es una enzima que se produce a nivel de los linfocitos T en presencia de micobacterias),
generalmente los linfocitos T CD8+ producen esta enzima en presencia de algunos virus y los CD4+ en
presencia de micobacterios. Se le pide ADA 1-2 para determinar tuberculosis pleural, que es lo que nos va a
indicar el diagnóstico o el gold estándar en este tipo de derrame.

-Si tiene es un derrame neumónico y cumple con los criterios de drenaje entonces se le va hacer la
toracocentesis y se le va a colocar antibiótico terapia empírica esperando el resultado del cultivo

-Si el derrame no cumple con los criterios de light y se sospecha que es un derrame de origen neumónico
también se debe colocar antiobiótico terapia empírica, lo que se debe tratar es la causa base que produjo el
derrame.
2) NEUMOTÓRAX: causa de perdida de la negatividad del espacio pleural y tiende hacer que el pulmón
colapse. Presencia de aire en la cavidad pleural.
-Se ausculta y tiene hipersonoridad, aumento del timpanismo, vibraciones vocales disminuidas y murmullo
vesicular disminuido en el sitio donde está el neumotórax. En la Rx de tórax hay una línea muy fina, radio-
lúcido, transparente y es un neumotórax. El neumotórax
-Cuando un neumotórax es mínimo (<15%) con oxigenoterapia mejora
-Mayor al 20% necesita ejercicios con triflop o soplando una botella
-Si el derrame pleural supera el 30% generalmente el paciente es candidato a tubo de tórax. También es
candidato a tubo de tórax cuando el neumotórax es masivo, sobre todo, si el paciente está
hemodinamicamente inestable.
-Puede ser de varios orígenes:
a) Espontáneo: se debe a enfermedades bulosas, es muy común en hombres jóvenes que van con una tos
irritativa y es seca y no se le quita.
b) Traumático: arma de fuego, arma blanca.
-Cuando el neumotórax es expansivo hay desplazamiento de las estructuras mediastinales al lado contralateral.
-El neumotórax se mide por porcentajes
¿Cómo se cuantifica el neumotórax?
Si se tiene una Rx de tórax, se divide el hemitórax, se traza una línea de la mitad de clavícula que toque la
mitad del hemidiafragma y hace 50% de cada lado. Se mide cuánto mide todo el hemitórax y luego se mide
cuánto es el colapso. Se mide todo el hemitórax y luego se mide la línea de colapso y se hace una regla de 3.
Ejemplo:
Si 12cms es el 100% qué porcentaje será 2cms.

3) PAQUIPLEURITIS: engrosamiento de la pleura que puede ser sólo focal o global y esto hace que si la
pleura están engrosada y el espacio pleural está ocupado por tejido fibroso, no hay espacio pleural, hay
desacople y la mecánica ventilatoria no sea la adecuada. Puede resultar de un derrame pleural mal curado,
frecuente en pacientes con tuberculosis, se engruesa la pleural, hay mayor migración de macrófagos y entonces
estos se encargan de llamar a través de las células mesoteliales que se secrete IL, FNT, factor quimiotáctico
para neutrófilos, migración de fibroblastos, producción de células fibroblásticas, aumento del colágeno y se
fibrosa la pleura. También puede verse en aquellos pacientes que han tenido una lesión pleural por herida de
arma de fuego y queda residuos hemáticos, se forma un hematoma y no se reabsorbe, se engrosa la pleural y
se sustituye por tejido fibrótico.

4) LESIONES FOCALES DE PLEURA: Pueden ser tanto tumores (puede ser de origen metastasicos como en
el carcinoma o enfermedad de Meinz o cáncer de ovario con metástasis a pulmón), carcinoma broncogénico
que por contigüidad llega a la pleural visceral a la pleural parietal y se producen lesiones focales y hay
compromiso pleural y la lesión metastásica allí produce aumento de la secreción de líquido o disminución de la
reabsorción y produce hasta derrame, y también están los que son por neumoconiosis: que es la exposición
prolongada a sustancias nocivas como el asbestos, el cigus y derivados del petrolato pueden producir esto;
engrosamientos (que puede ser una paquipleuritis focalizada) o puede ser un tumor como un mesotelioma.
Están también aquellos pacientes, ancianos, mayores de 65 años, hombres que pueden desarrollar
mesoteliomas, generalmente asociado a hábitos tabáquicos.

EXAMEN ES 3 PREGUNTAS DE SELECCIÓN SIMPLE.