PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EMPIEMA

ALUMNA:

● LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA

MATERIA: CAMPO CLÍNICO

DOCENTE: DULCE CIPRIANA HERRERA MARTÍNEZ

FECHA DE ENTREGA: 01- 06 -2023

INTRODUCCIÓN

De acuerdo a un estudio que se realizó en pacientes mexicanos con empiema, el 57.7% fueron traslados a otros hospitales. En el
38.8% de los casos se identificó un microorganismo, con predominio de gramnegativos. Requirieron tratamiento quirúrgico 153
pacientes (53.9%), de los cuales en el 90% fue toracotomía con lavado y decorticación. La mortalidad hospitalaria fue del 5.63%.
Se identificó que la demora en la toma de decisiones y el tiempo entre el inicio del padecimiento y la decisión del tratamiento
fueron los principales factores que condicionaron un evento adverso, que fue desde la prolongación de la estancia hospitalaria
hasta la muerte. En México, el empiema sigue siendo una de las patologías pleurales más frecuentes y que ocasionan morbilidad
y mortalidad significativas.

En el presente trabajo se aplicará el Proceso de Atención Enfermería, aplicado en una Paciente que presentó Empiema el cual es
definido como acumulación de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica
(espacio pleural), se presentan signos y síntomas: escalofríos, diaforesis, tos, expectoración, dolor torácico, hemoptisis,
sibilancias, hemitórax afectado, cefalea, náuseas, vómito. Se describe más adelante la patología detalladamente.

El PAE tiene implícito un enfoque humano- holístico, y cuenta con validez universal, está centrado en el paciente, y su principal
objetivo es la búsqueda de soluciones y cumplimiento de objetivos y metas. Aunado a la implementación de cada una de las
etapas del proceso de atención de enfermería: valoraciòn, diagnòstico, planeaciòn, ejecuciòn y evaluaciòn.

.
JUSTIFICACIÓN

Se llevó a cabo el proceso de atenciòn de enfermerìa, mediante la aplicación de las etapas de valoración, diagnóstico, planeación,
ejecución y evaluación, las cuales se llevaron en un orden específico, en un paciente con Empiema, por lo que la primer etapa se
aplicó la valoración del autocuidado de Dorothea Orem, por ende se realizaron los diagnósticos de enfermería y planeación por
medio de la Taxonomía NANDA, aunado al NIC y NOC alcanzando resultados de calidad en la prestación de los servicios
enfermeros, aunado a la ejecución y evaluación, logrando eficiencia y eficacia en la atención al paciente con Empiema.

OBJETIVO GENERAL:
Implementar el proceso de atenciòn enfermerìa en un paciente con Empiema

OBJETIVOS ESPECIFÌCOS:

● Identificar las necesidades alteradas del paciente por medio de la valoraciòn del autocuidado de Dorothea Orem

● Formular diagnòsticos de enfermerìa acorde a las necesidades alteradas

● Relacionar los objetivos y actividades de enfermería de forma exacta.

● Planificar las intervenciones de enfermerìa para atender las necesidades alteradas del paciente de manera adecuada

● Evaluar si las intervenciones de enfermería fueron adecuadas en el proceso de recuperación del paciente.
MARCO TEÓRICO

Empiema es la colección de pus en cualquier cavidad virtual del organismo . El empiema pleural es la presencia de pus en el
espacio pleural, el cual puede no contener gérmenes, si se han empleado antibióticos previamente. Existen, no obstante,
características bioquímicas y bacteriológicas que definen un empiema, aun en ausencia de pus, como por ejemplo, líquido no
purulento con Gram o cultivo positivos para bacterias y disminución del pH en la muestra obtenida.

La Sociedad Americana de Enfermedades del Tórax (American Tboracic Society) ha clasificado el empiema según el
estado evolutivo en que se encuentre, en tres estados, a saber:

Exudativo En este estado el líquido pleural es claro, tiene un bajo contenido de células y la pleura y el pulmón son móviles.

Fibrinopurulento Corresponde a la presencia de líquido con un alto contenido de leucocitos polimorfonucleares. En este estado
se encuentran ya depósitos de fibrina en ambas superficies pleurales, que comienzan a inmovilizar el pulmón.

Crónico En el cual el líquido pleural es espeso y los fibroblastos han invadido las serosas pleurales engrosándolas y limitando la
expansión pulmonar. En este estado existe una cavidad empiémica bien formada

Los dos primeros estados constituyen la fase aguda, y el tercero, la fase crónica.

La evolución de este proceso hasta la fase crónica, generalmente es debida a la falta de un tratamiento oportuno y adecuado. El
tiempo en que el empiema pleural evoluciona hacia la cronicidad, varía entre 3 y 6 semanas.

PATOLOGÍA:
La pleura está constituida por dos hojas, una parietal y otra visceral. Estas, a su vez, están conformadas por una capa de células
endoteliales que se coloca sobre una red fibroelástica superficial delgada, sobre un tejido conectivo con vasos sanguíneos y
linfáticos y, más profundamente, por una capa fibroelástica profunda bien formada; ésta, en la pleura visceral, se extiende entre las
fisuras y lóbulos pulmonares y se halla en estrecha relación con venas y linfáticos del parénquima. La pleura parietal recubre la
fascia endotorácica y la cara superior del diafragma.

El espacio entre las pleuras visceral y parietal es virtual y puede normalmente contener una muy escasa cantidad de líquido, el
cual presenta una composición similar a la del líquido intersticial. Aunque la pleura es permeable, el líquido no se acumula debido
a que la Ley de Starling le permite una adecuada distribución y a que el sistema linfático reabsorbe líquido y macromoléculas para
mantener un perfecto equilibrio que no permite su acumulación anormal en el espacio pleural. Este equilibrio puede definirse de
acuerdo con la siguiente ecuación:
Acumulación de líquido = K [ (pc - Pi) - (c - i) ] - FL, donde:
K: Constante de coeficiente de filtración
Pc: Presión hidrostática intracapilar
Pi: Presión hidrostática intersticial
c: Presión oncótica intravascular
i: Presión oncótica intersticial
FL: Flujo linfático Se entiende por coeficiente de reflexión, la eficacia de la pared capilar para evitar el paso de proteínas a través
de ella.

Cuando existe alteración de la permeabilidad de la membrana, del drenaje linfático o de las presiones que regulan la distribución
del líquido pleural, se presentan acumulaciones anormales, que pueden ser de dos tipos:

Trasudados Son debidos a la alteración de las presiones hidrostáticas y oncóticas. Sus principales características químicas son las
siguientes:
Proteínas: (-) 3 gr/100 mL.
DHL: (-) 200
VI Proteínas líquido pleural/Proteínas séricas: (-) 0.5
DHL líquido pleural! DHL sérico: (-) 0.6
Gravedad específica: (-) 1.015
Exudados:Se producen cuando ocurre una alteración de la permeabilidad de membrana. Sus características son las siguientes:
Proteínas: (+) 3 gr/ 100 mL.
DHL: (+) 200
Proteína líquido pleural/ Proteínas séricas: (+) 0.5 DHL
DHL líquido pleural/ DHL sérico: (+) 0.6
Gravedad específica (+) 1.015

También se producen acúmulos anormales en el espacio pleural en presencia de neumotórax, hemotórax y hemoneumotórax.
Estos son generalmente secundarios a trauma y muy raramente primarios.

La inflamación pleural produce edema y exudado. Posteriormente, a medida que el proceso avanza, comienzan a depositarse
fibroblastos sobre las pleuras, siendo cuatro veces mayor su depósito sobre la parietal. Al persistir el proceso inflamatorio se
producen neoformaciones vasculares y engrosamiento progresivo de las pleuras el cual trae como consecuencia una restricción
de la expansión pulmonar y una retracción de los espacios intercostales que dificulta la expansión de la caja torácica.

Característicamente el empiema presenta un bajo pH (entre 5.5 y 7.29) como consecuencia de la fagocitosis leucocitaria y del
metabolismo bacteriano, como lo demostraron Stevel y col, quienes midieron el pH en efusiones pleurales con alto contenido
leucocitario únicamente y en líquido sobreinfectado con Streptococcus pneumonia e y Acynetobacter. " La energía requerida para
la fagocitosis se deriva más de la glicólisis que de la fosforilación oxidativa, lo que resulta de una alta concentración del ácido
láctico +CO 2. El uso de la glucosa como sustrato metabólico de las bacterias causantes de infección del espacio pleural
contribuye también a un aumento del lactato y a una disminución concomitante de la glucosa en este líquido. Estos productos
metabólicos se acumulan fácilmente debido a la inflamación de la pleura que disminuye notoriamente su permeabilidad.
ETIOLOGÍA:
A continuación aparecen agrupadas las diferentes causas y mecanismos del empiema pleural:

Pulmonares Cualquier proceso infeccioso pulmonar puede originar un derrame que inicialmente es de carácter inflamatorio y,
posteriormente, se sobreinfecta y evoluciona hacia un empiema: a) Neumonía. b) Bronquiectacias. c) Abscesos pulmonares. d)
TBC. e) Infarto pulmonar. 1) Neoplasias infectadas.

Extrapulmonares

Intratorácícas: Generalmente producen empiema por contigüidad: a) Perforaciones esofágicas. b) Fístulas broncopleurales. c)
Abscesos mediastinales. d) Procesos infecciosos de la pared del tórax. e) Osteomielitis vertebral.

Extratorácicas: Debidas principalmente a contaminaciones del espacio. pleural por vía linfática o hemática: a) Abscesos
subfrénicos. b) Abscesos hepáticos. c) Sepsis

Inoculación directa Los mecanismos más frecuentes son: a) Toracentesis. b) Trauma: hemotórax o hemoneumotórax infectados.
c) Posoperatorios: neumonectomía, cirugía cardíaca.

CUADRO CLÍNICO

Es difícil identificar los signos y síntomas específicos del empiema, ya que el cuadro clínico puede variar de acuerdo con la
enfermedad de base, el germen infectante, la cantidad de pus en el espacio pleural, el estado general del paciente y sus
mecanismos inmunológicos de defensa.

Los signos y síntomas del empiema agudo son los de un proceso infeccioso y los de una restricción pulmonar debida a la
ocupación del espacio pleural. Se presenta fiebre en picos, sudoración, dolor pleurítico, disminución de la motilidad del hemitórax
afectado con disminución de ruidos respiratorios, disnea, cianosis y tos productiva con esputo. Algunas veces el empiema puede
drenarse abruptamente aun bronquio. También puede drenar hacia la piel simulando un absceso subcutáneo, tal como sucede en
el empiema tuberculoso.

Los empiemas traumáticos y posquirurgicos pueden drenar espontáneamente a través de la pared del tórax que ha sido
previamente incidida. El empiema crónico presenta una sintomatología menos florida y suele producir un menor compromiso del
estado general; no obstante, existe la evidencia de un proceso deteriorante de larga evolución, con pérdida de peso, disnea
variable, anemia, hipocratismo digital, adenitis axilar e inclusive intercostal y fiebre moderada. En estos casos es muy importante
una exploración clínica y radiológica adecuadas para poner de manifiesto la colección pleural y establecer el diagnóstico
diferencial entre el empiema crónico y otras colecciones pleurales.

DIAGNÓSTICO

Una historia adecuada debe ser el punto de partida de la evaluación diagnóstica. Deben investigarse antecedentes de
enfermedades pulmonares, de trauma torácico, broncoaspiración y enfermedades inmunológicas. Las ayudas diagnósticas más
importantes son las siguientes:

Rx del tórax: El objeto de las radiografías del tórax es determinar la ocupación del espacio pleural y definir si se trata de líquido, si
está libre o tabicado; en ocasiones es necesaria una proyección en decúbito lateral .También puede ser difícil diferenciar
radiológicamente un empiema y un absceso pulmonar; la presencia de nivel hidroaéreo no es del todo útil porque éste también
puede presentarse en el empiema.

Ecografías: El ultrasonido es de gran utilidad en el estudio de la patología pleural. Está indicado en las siguientes situaciones:
1. Para determinar la densidad de la opacidad pulmonar o pleural y definir si se trata de lesiones sólidas o líquidas.
2. Para localizar derrames subpulmonares.
3. Para el estudio de patología subfrénica (abscesos hepáticos ).
4. Como guía para la toracentesis y para la colocación del tubo de tórax cuando existe un empiema capsulado.
TAC La TAC puede ser de utilidad cuando los métodos diagnósticos descritos no han aclarado el diagnóstico. Es especialmente
útil para diferenciar un absceso de un empiema y para descartar la presencia de patología asociada como en el caso de tumores
intratorácicos (19).

Broncoscopia: Debe hacer parte del estudio del empiema para investigar la presencia de patología bronquial. En caso de
empiema asociado con traumatismos, sirve para evaluar la integridad bronquial y determinar la presencia de cuerpos extraños. En
el empiema posneumonectomía confirma la existencia de fístula broncopleural por dehiscencia de la sutura del muñón bronquial.

Broncografía:Sirve para el diagnóstico de bronquiectasias y malformaciones asociadas con el empiema infantil. Toracentesis La
sospecha diagnóstica de empiema debe ser comprobada siempre con toracentesis; ésta debe realizarse mediante punción con
aguja gruesa. La muestra obtenida debe enviarse para examen bacteriológico, Gram y cultivo de aerobios y anaerobios y a
examen citoquímico en el cual deben solicitar recuento celular y determinaciones de la densidad, contenido proteico, pH, nivel de
glucosa, DHL y sedimento porcentual después de dejar reposar la muestra durante 12 a 24 horas. Si el líquido tiene una densidad
mayor de 1.015, leucocitos en número superior a 500 x mm3, proteínas por encima de 2.50 gr % y glucosa por debajo de 40 gr %,
con un pH menor de 7.29, desde el punto de vista del laboratorio, existe un empiema y debe tratarse como tal. Cuando el
empiema es crónico, el porcentaje de sedimentación es generalmente mayor del 90%.

TRATAMIENTO
El tratamiento del empiema debe realizarse tempranamente para evitar la evolución hacia la fase crónica. Deben ser tratados
como empiemas aquellos derrames que, aunque claros y con cultivos negativos, tengan hallazgos citoquímicos específicos. La
sobre infección de un derrame paraneumomco puede ponerse en evidencia precozmente por una disminución del pH (inferior a
7.29) aun cuando el Gram y el cultivo sean negativos inicialmente. Cuando el empiema evoluciona hacia la cronicidad, existe
mayor dificultad en la obliteración completa de la cavidad empiémica debido a la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y
al atrapamiento pulmonar por la rigidez de la pleura visceral.
El tratamiento del empiema está encaminado hacia tres objetivos:
1. Control de la infección.
2. Drenaje de la colección purulenta.
3. Obliteración de la cavidad empiémica.
Drenaje:

Drenaje cerrado. En la fase aguda del empiema, la evacuación del pus del espacio pleural se traduce generalmente en una
rápida obliteración de dicho espacio. Este drenaje puede efectuarse mediante toracentesis repetidas cuando la consistencia del
pus es claro y el empiema es pequeño.

Drenaje abierto. El drenaje abierto está indicado en las siguientes circunstancias: a) Pacientes septicémicos con pus grueso y
empiema capsulado. b) Falla del drenaje cerrado. c) Presencia de múltiples tabiques pleurales.

La decorticación consiste en la resección de la corteza de la pleura visceral que dificulta la expansión pulmonar, con el objeto de
mejorar la mecánica ventilatoria y obliterar la cavidad del empiema.
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ACUERDO A LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM
FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Nombre: S.O.R
Edad: 54 Años (02-07-1968)
Sexo: Masculino
Estado de desarrollo: Adulto maduro

Factores del sistema familiar:

Divorciado, tiene 4 hijos, 2 hombres y 2 mujeres. Es el penúltimo hermano de 5, actualmente vive con su hermana desde hace 4
años.

Orientación sociocultural:
Nacionalidad mexicana, vivió 10 años en Chinconcuac, actualmente cambió de domicilio a San Vicente Chicoloapan , nivel de
estudios primaria completa, se dedica al oficio de carpintero. Profesa en la religión católica.

Factores del sistema de cuidados de salud: niega enfermedades crónico degenerativas, alergias negativas, quirúrgicos:
fractura traumática del dedo índice izquierdo de 20 años resuelta con Rafi transfusionales negadas.

Factores ambientales:
Vive en zona urbana
No tiene mascotas.

Disponibilidad y adecuación de los recursos:

Cuenta con servicios
Servicios: luz, agua, gas, teléfono.
Características de su vivienda: casa de un piso, techo de loza, paredes de cemento

Patrón de vida:
Se levanta a las 8:00 o 9:00 a.m. para desayunar, inicia labores de carpintería de 10:00 a 16:00 p.m., a las 16:30 realiza sus
comidas, realiza actividades recreativas diarias como fútbol con personas de todas las edades y ocasionalmente basket, se
duerme hasta las 10:30 a 12:00 a.m. Sus horas de descanso son de 7- 8 horas. Tiene sueño pausado, se levanta a veces 4:00
a.m. Baño cada tercer día. Generalmente los alimentos que consume en su dieta diaria es: carne, pollo, huevo cada tercer día,
consumo de verduras como: lechuga, jitomate y cebolla, pan de dulce con leche, consumo de líquidos de 1 litros a 1 ½ litros, 4
días a la semana coca cola o jarritos 350 ml. , consumo de leche 1 vaso diario. Comida chatarra de vez en cuando de: dulces ,
chetos, pepitas, 1 vez a la semana. Consume fibra en polvo diluida.

Estado de salud:

T/A: 143/83
Temp: _35.4°
FR: __26x´
FC: _151x´
Sat02: 83%
Glasgow: 15 puntos
Downton: 5 puntos

NOTA DE ENFERMERÍA:

S. O. R. Permanece en el área de medicina interna, a la valoración se encuentra despierto, alerta, orientado en sus cuatro esferas,
con Glasgow de 15 puntos, pupilas isocóricas, piel pálida, mucosas hidratadas, traumatismo en hemitórax izquierdo con dolor y
disnea leve, persiste con tos agregando disnea de esfuerzo progresiva con expectoraciòn fètida y purulenta, con disminuciòn de
murmullo vesicular izquierdo, con presencia de estertores basales con frecuencia ventilatoria 26 x` (taquipnea), con una SpO2:
83% , a la auscultación cardiaca los focos cardiacos suenan soplos de mediana intensidad, con una frecuencia de 152 x’; tensión
arterial de: 143/83 mm Hg. Se encuentra con datos de respuesta inflamatoria sistèmica, abdomen depresible, con dolor a la
palpación profunda en marco còlico, sin megalias, extremidades integras con edema, con temperatura 35.4º C. Se le colocó sonda
endopleural sin complicaciones aparentes, con gasto purulento, con datos de acidosis respiratoria compensada, se reporta grave
con riesgo de complicaciones, pronóstico reservado, se aplican las 8 acciones esenciales de seguridad del paciente y se mantiene
bajo estrecha vigilancia.
2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES​
2.1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
Valoración pulmonar
Contusión directa del lado izquierdo, presenta dolor y leve dificultad respiratoria, tos productiva con expectoración fétida y disnea
de esfuerzos.
Valoración cardiaca:
Sin presencia de cianosis, presenta coloraciòn pàlida.
Llena capilar de 2”
2.2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua
Regular ingesta de líquidos de litro y medio.
Con edema (Godet +)
2.3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos.
Comida vìa oral blanda: dieta semilíquida gelatina y jugo
Abdomen depresible, con dolor a la palpación profunda en marco còlico
Disminuciòn de murmullo vesicular izquierdo
2.4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción.
Diuresis: 300 ml ( 3 horas)
Sin evacuaciones
2.5. Equilibrio y mantenimiento entre actividad y reposo.
Reposo absoluto
Descanso: 8 horas
Glasgow: 15 pts.
2.6. Equilibrio entre soledad y la interacción humana.
Recibe visita por parte de su hermana con quien tiene buena comunicación, así mismo está pendiente a lo que requiere el
paciente, por lo que se comunica de manera abierta con el personal de enfermería.

2.7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano.

Riesgo de caídas
Riesgo de úlceras por presión

2.8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial
humano, el conocimiento de las limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal.
Es creyente de la religión católica.

3. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO (Establecer el estado de desarrollo e investigar los factores

biológicos, psicológicos, sociales, culturales, espirituales y trascendentales que puedan influir en el desarrollo del
individuo).
Sin alteración

4. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACIÓN DE LA SALUD

Pruebas de laboratorio: Gasometrìa, Quìmica sanguìnea, Biometrìa hemàtica, Rayos X
ACTIVIDADES
Actualmente tiene el diagnóstico de Empiema.
Su tratamiento es a base de:
 ● Omeprazol 40mg c/ 24 hrs.
● Tramadol 50 mg c/8 hrs.
● Metronidazol 500 mg c/ 8hrs.
● Metamizol 1 g (PRN)
● Imipenem 1g c/8 hrs.
● Combivent 1 àmpula c/ 8 hrs.
● Atorvastatina 300 mg c/12 hrs.
● Oxìgeno al 38% para mantener 93%
● Solución fisiològica al 0.9% de 1000 ml. para 24 horas.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÌA:
● Toma de signos vitales cada hora
● Administraciòn de medicamentos
● Manejo de oxìgeno suplementario
● Oxigenoterapia
● Vigilar patròn respiratorio
● Vigilar estado hemodinàmico
● Oximetrìa de pulso
● Mantener barandales en alto
ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS:

● Patròn respiratorio ineficaz R/C Empiema M/P traumatismo en hemitórax izquierdo con dolor , persiste con tos agregando
expectoraciòn fètida y purulenta, frecuencia ventilatoria 26 x` (taquipnea, saturaciòn 83%
● Deterioro de la respiración espontánea R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P tos, disminución de murmullo vesicular
izquierdo, con presencia de estertores basales.
● Perfusiòn tisular perifèrica ineficaz R/C disminución de la expansión torácica
● Conocimientos deficientes de la enfermedad R/C falta de exposición a la información
● Riesgo de infecciòn R/C inserción de drenaje pleural
● Deterioro del intercambio gaseoso R/C patrón respiratorio ineficaz M/P saturación de oxígeno de 83%, disnea leve,
alteración del ritmo respiratorio leve.
● Integridad de la piel deteriorada R/C impacto traumático M/P incisión para el tubo de drenaje pleural.
● Deterioro del autocuidado: baño R/C deterioro de la movilidad
● Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza M/P limitación de la amplitud de movimientos por drenaje
pleural (pleuroback).
● Dolor agudo R/C presencia de tubo de drenaje torácico M/P expresión verbal y gesticular del dolor
PLACE
NOMBRE DEL ALUMNO: LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FECHA: 26/ MARZO/ 23

DIAGNÓSTICO
Patròn respiratorio ineficaz R/C Empiema M/P traumatismo en hemitórax izquierdo con dolor , persiste con tos
agregando expectoraciòn fètida y purulenta, frecuencia ventilatoria 26 x` (taquipnea) SpO2: 83%

DEFINICIÓN Alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo.

DOMINIO 4 CLASE 4

RESULTADO Estado respiratorio: intercambio gaseoso DOMINIO CLASE

ESPERADO II E

DEFINICIÓN Intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales

INDICADORES ESCALA INICIAL ESPERADA FINAL

1. Desviaciòn
grave del
Saturaciòn de rango normal
O2 2 4 5
2. Desviaciòn
sustancial del
rango normal

3. Desviaciòn
moderada del
rango normal
 4. Desviaciòn
leve del rango
normal

5.Sin
desviaciòn del
rango normal

6.

INTERVENCIÓN: DOMINIO CLASE

Manejo de las vìas aèreas

DEFINICIÓN Asegurar la permeabilidad de las vìas aèreas

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

Para prevenir las disfunciones respiratorias y restablecer la función

Realizar fisioterapia toràcica pulmonar, mejorando la movilización de mucosidad en los pulmones,
con el fin de reducir el trabajo respiratorio y facilitar el intercambio de
gases.

Ayudar estimulando al paciente durante la realizaciòn de La utilización del espirómetro tiene como fin aumentar y recuperar el
la espirometría volumen pulmonar; favoreciendo el drenaje de secreciones y
mejorando el intercambio de gases.

La administraciòn de oxígeno suplementario se emplea con la

finalidad de tratar la hipoxia y mantener una saturaciòn de Oxìgeno
Administrar oxìgeno suplementario 38% dentro de los parámetros normales.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenaciòn Nos va a proporcionar de manera oportuna informaciòn sobre sí la
respiraciòn del paciente es adecuada o no, y poder actuar de manera
 oportunida para evitar riesgos que comprometan la vida del paciente.

Es importante verificar el estado hemodinámico de nuestro paciente

Tomar y registrar signos vitales
para evitar complicaciones.
PLACE
NOMBRE DEL ALUMNO: LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FECHA: 27/ MARZO/ 23

DIAGNÓSTICO Riesgo de infecciòn R/C inserción de drenaje pleural

DEFINICIÓN Posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del
cuerpo. Este diagnóstico es importante en la prevención de infecciones y en la identificación de factores de
riesgo que pueden aumentar la probabilidad de adquirir una infección.

DOMINIO 11 CLASE 1

RESULTADO DOMINIO CLASE

ESPERADO Curaciòn de la herida: por primera
intenciòn II L

DEFINICIÓN Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.

INDICADORES ESCALA INICIAL ESPERADA FINAL

Secreciòn 1. Ninguno
serosa de la 3 2 1
herida 2. Escaso

Secreciòn 3. Moderado
sanguìnea del 2 1 1
drenaje 4.Extenso

Eritema 5.
cutàneo 6. 2 1 1
circundante

INTERVENCIÓN: DOMINIO CLASE

Cuidados del sitio de incisiòn

DEFINICIÓN Limpieza, seguimiento y fomento de la curaciòn de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1. Observar si hay signos y sìntomas de infecciòn en 1. Identificar en el sitio de incisión si hay presencia de:
el sitio de incisiòn dolor, rubor, edema, calor para poder aplicar las
intervenciones pertinentes en caso de infección.

2. Con el fin de tener conocimiento del manejo del drenaje

2. Tomar nota de las caracterìsticas del drenaje en este caso el pleurovac para saber su manejo.

3. Enseñar al paciente a minimizar la tensiòn en el 3. Apoyar al paciente en las movilizaciones adecuadas con
sitio de incisiòn el fin de evitar la tensión en el sitio de incisión.

4. Limpiar la zona que rodea el drenaje con soluciòn
fìsiològica o agua bidestilada
5. Instruir al paciente y familiar acerca de la forma de
cuidar el sitio de incisiòn durante el baño
4. Para evitar infecciones asociadas a la atención de la
salud, que comprometan la vida del paciente.
5. Educar al paciente para que tenga los cuidados
necesarios a la hora de realizar cuidados de higiene
personal junto con su familiar para evitar la desconexión
del pleurovac.
PLACE
NOMBRE DEL ALUMNO: LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FECHA: 28/MARZO /23

DIAGNÓSTICO Deterioro de autocuidado: baño r/c deterioro de la movilidad.

DEFINICIÓN Incapacidad para completar de forma independiente las actividades de limpieza

DOMINIO 4 CLASE 5

RESULTADO Autocuidado: Higiene DOMINIO CLASE

ESPERADO 1 D

DEFINICIÓN Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin
dispositivo de ayuda.

INDICADORES ESCALA INICIAL ESPERADA FINAL

1.Gravemente
Mantiene la comprometido
higiene 3 4 5
corporal 2.Sustancialmente
comprometido

Mantiene la 3.Moderadamente
higiene oral comprometido 3 4 5

4.Levemente
comprometido

Mantiene 5. No comprometido
limpia la nariz 6. 3 4 5

INTERVENCIÓN: DOMINIO CLASE

Ayuda con los autocuidados: baño /
higiene

DEFINICIÓN Ayudar al paciente a realizar la higiene personal

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1. Mantener la boca y los dientes libres de restos de comida y de

placa dental. Mantener los labios y las mucosas suaves,
1. Facilitar que el paciente se cepille los dientes limpias, intactas y húmedas. Para disminuir las infecciones
como gingivitis y placa bacteriana.

2. Para evitar riesgo de caídas, ya que el paciente aún no se

2. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea puede movilizar totalmente debido a que cuenta con el
totalmente capaz de asumir los autocuidados pleurovac.

3. Controlar la integridad cutánea 3. Retirar las células muertas que habitan en la superficie de la
piel, estas impiden que la dermis respire y en consecuencia,
tenga una adecuada oxigenación.
PLACE
NOMBRE DEL ALUMNO: LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FECHA: 29/MARZO/2023

DIAGNÓSTICO Dolor agudo R/C presencia de tubo de drenaje torácico M/P expresión verbal y gesticular
del dolor

DEFINICIÓN inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o
previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

DOMINIO 12 CLASE 1

RESULTADO ESPERADO Nivel del dolor DOMINIO CLASE

V V

DEFINICIÓN Intensidad del dolor referido o manifestado.

INDICADORES ESCALA INICIAL ESPERADA FINAL

1. Grave
Dolor referido 2 3 4
2. Sustancial

Duración de los episodios de 3. Moderado

dolor 2 3 4
4. Leve

Frecuencia respiratoria 5. Ninguno 2 3 5

 6.

INTERVENCIÓN: Manejo del dolor DOMINIO CLASE

DEFINICIÓN Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1. Monitorización y registro de signos vitales 1.Es vital realizar la monitorización de signos vitales para
ver el estado hemodinámico del paciente, y evitar alguna
complicación que comprometa la vida del paciente.

2. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, 2.Es necesario checar las indicaciones médicas con
dosis y frecuencia del analgésico prescrito respecto a los medicamentos para administrarlos de
manera adecuada, aunado a la aplicación de los 10
correctos, con propósito terapéutico de erradicar los
síntomas de dolor referidos por el paciente.

3. Es importante administrar los analgésicos en tiempo y

3. Administración de análgesicos forma para reducir o aliviar el dolor.

4.Disminuir la sensación de disnea, reducir las posibles

4. Manejo de ejercicios de fisioterapia pulmonar complicaciones, preservar la función pulmonar, así como
el manejo del dolor, ansiedad y depresión.
PLACE
NOMBRE DEL ALUMNO: LOZADA RAZO ROCÍO ANGÉLICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
FECHA: 30/MARZO/2023

Integridad de la piel deteriorada R/C impacto traumático M/P incisión para el tubo de
DIAGNÓSTICO drenaje pleural.

DEFINICIÓN Estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas, lo

que puede incluir abrasiones, cortes, quemaduras, heridas quirúrgicas, úlceras por presión, entre
otros tipos de lesiones en la piel.

DOMINIO 11 CLASE 2

RESULTADO ESPERADO Curación de la herida: por primera DOMINIO CLASE

intención II L

DEFINICIÓN Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado

INDICADORES ESCALA INICIAL ESPERADA FINAL

1. Ninguno
Secreción sanguínea del drenaje 2 1 1
2. Escaso

3. Moderado
Aumento de la temperatura 2 1 1
cutánea 4. Sustancial
Olor de la herida 5. Extenso
2 1 1
6.

INTERVENCIÓN: Cuidados del drenaje torácico DOMINIO CLASE

DEFINICIÓN Actuación ante un paciente con un dispositivo externo de drenaje torácico

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN

1. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo. 1.Es vital aplicar la antisepsia y la asepsia en la
curación del sitio de inserción del tubo con el fin
de disminuir el riesgo de infección.

2.Es importante verificar que la curación de

2. Identificar signos de infección herida sea adecuada, así mismo la observación
del sitio de inserción del pleuroback, es
necesario tener en cuenta que signos de
infección puede presentar (color, rubor, calor)

3. Es importante realizar la monitorización de

3. Monitorización y registro de signos vitales signos vitales para ver el estado hemodinámico
del paciente, y evitar alguna complicación que
comprometa la vida del paciente.
EVALUACIÒN:

El paciente se mostrò al principio un poco incomodò ya que tenìa muchas molestias debido al uso del drenaje pleural aunado a la dificultad
respiratoria que presentaba, conforme se estuvo interactuando con el paciente en la aplicaciòn de las intervenciones, este se mostró màs
accesible y confiado. En los resultados obtenidos de acuerdo a los planes de atenciòn de enfermerìa el paciente mostró una gran mejorìa en
su saturaciòn de oxìgeno llegando a un 91%, hubo disminuciòn de esputo, sus signos vitales se mantuvieron estables T/A: 122/64, FC: 83 x`,
FR: 19 x`, Tº: 36.5 ºC, se implementó educaciòn tanto como para el paciente y familiar , sobre los cuidados necesarios que se requieren para
el cuidado del drenaje toràcico. No mostró datos de infección en el drenaje pleural. Durante su estancia se implementó una adecuada higiene,
evitando el factor riesgo de infección en la zona de incisión donde se encontraba el pleurovac, con apoyo del personal de enfermería, y
hermana del paciente, hubo buen manejo del dolor, debido a la administraciòn en tiempo y forma de los medicamentos prescritos, mantuvo
hemodinámicamente estable, por lo que no tuvo ninguna complicaciòn, asì mismo la curación de la herida por drenaje torácico fue adecuada.
GLOSARIO:

Bronquiectasias: consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección
crónica.

Infarto pulmonar: es una lesión isquémica del parénquima que acontece en el contexto de un tromboembolismo pulmonar cuando
la obstrucción arterial priva de perfusión a dicha zona y la circulación bronquial adyacente no aporta el flujo necesario.

Neoplasia: es la formación anormal de un tejido de carácter tumoral, tanto benigno como maligno, de forma descontrolada y
autónoma.

Fístulas broncopleurales: se define como una conexión entre la cavidad pleural y el bronquio. con fuga de aire persistente.
Técnicamente, la fístula alveolo pleural se refiere a una fuga de aire que se origina en el parénquima pulmonar.

Absceso del mediastino: es una infección cuya frecuencia es baja, sobre todo cuando su causa es idiopática y se le conoce
como absceso primario cuando el sitio de partida de la infección no se puede identificar.

Osteomielitis vertebral: es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al cuerpo, disco y/o apéndices articulares
(láminas, apófisis).

Fibrina: Proteína que participa en la formación de coágulos de sangre en el cuerpo.

Toracocentesis: Es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra en el espacio entre el revestimiento
externo de los pulmones (pleura) y la pared torácica.

Neumonectomía: es una cirugía para extirpar uno de los pulmones a causa de un cáncer, una lesión o alguna otra afección.
Adenopatía axilar: es la inflamación en los ganglios linfáticos axilares situados a lo largo de los brazos, el pecho y los senos.

Broncoscopia: es una prueba diagnóstica que permite visualizar la vía respiratoria (laringe, tráquea y bronquios de mayor
tamaño) y recoger muestras de secreciones respiratorias, tejido bronquial o pulmonar o ganglios del mediastino. En ocasiones
puede tener un fin terapéutico.

Broncografía: es un examen radiográfico de los bronquios, consiste en la introducción directa en el árbol bronquial de una
sustancia de contraste. Se ejecuta a menudo con la bronscopia o con la traqueo-bronscopia. La sustancia del contraste es
hidrosoluble y resulta opaca a los rayos X formando una pátina que hace los bronquios visibles (que normalmente no se verían a
Rayos X), y permite ver, hasta las distribuciones más finas.
BIBLIOGRAFÍA:

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