patología 21 de Febrero de 2013

pleural
El derrame pleural resulta del desequilibrio
entre la formación del líquido y su
remoción en la cavidad.
El hallazgo de esta patología ofrece al
clínico la oportunidad de obtener líquido de
la cavidad pleural en un intento de
diagnosticar el origen de la enfermedad.

Más del 90% de los derrames pleurales son

causados por:
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepática con ascitis
Infección pleuropulmonar
Neoplasia
Embolismo pulmonar

Los 6 mecanismos de la formación de líquido en la cavidad pleural:

1. Aumento de la presión hidrostática
2. Disminución de la presión oncótica
3. Disminución de la presion en el espacio pleural
4. Aumento de la permeabilidad de la circulacion microvascular por
inflamación
5. Bloqueo del drenaje linfático desde el espacio pleural
6. Moviminetro del liquido desde el epacio peritoneal hacia el pleura
Abordaje diagnóstico
La historia del paciente frecuentemente va a sugerir la presencia de un derrame
pleural, sin embargo no es sensibleni específica.
Cuando los sintomas estan asociados con el derrame, se presenta la inflamación de
la pleura o mecanismos que impiden la respiración y el intercambio gaseoso.
Los síntomas predominantes son el dolor torácico, la tos seca y la disnea.

En el examen físico:
Palpación de torax para determinar la extension del derrame
Vibraciones vocales
Percusión
Auscultacion

La evaluación radiológica va a confirmar la existencia del derrame pleural.

En la toracocentesis es de gran utilidad para analizar bioquímicamente líquido

obtenido, el procedimiento puede ser diagnosticado en el 75% de los casos y con
pruebas especiales puede aumentar hasta un 20% más.

Su diagnóstico puede ser establecido por:

Cáncer Quilotórax
Empiema Urinotórax
Pleuresía tuberculosa Ruptura de esófago
Infección por hongos Hemotórax
Pleuritis por lupus Diálisis peritoneal
Migración extravascular de un CVC.

Diferencia entre trasudado y exudado

Para el exudado se puede llenar uno de los 3 criterios:
1. Indice de proteinas liquido pleural/ suero mayor de 0.5
2. DHL en liquido pleural mayor de 200 U/L
3. Indice liquido pleural/ suero de DHL ( P/S) mayor de 0.6

Para el trasudado no existen criterios, no es necesario ningun otro procedimiento

invasivo ya que su diagnóstico diferencial se limita a patologias sitémicas
 Derrame pleural paraneumónico y empiema
Infecciones del espacio pleural generalmente son de origen paraneumónico.
Otras causas por las que puede ocurrir son: Cirugía y traumatismo o perforación del
esófago.
40% de Px con neumonía pueden desarrollar derrame paraneumónico

*CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales paraneumónicos y el empiema evolucionan de la siguiente manera:
El estadio de pleuritis sica: Proceso inflamatorio se extiende hacia pleura visceral, se
origina un roce que da dolor tipo pleurítico, este se origina por la inervación sensitiva en
pleura parietal
Estudio exudativo: Proceso inflamatorio causa aumento de permeabilidad de tejido y
capilares regionales.
Estadio fibrinopurulento: Caracterizado por depósito de membranas y coágulos de
fibrina. Existe invasión bacteriana del parénquima. Las tinciones de Gram y los cultivos
son positivos.
Estadio de organización: Caracterizado por invasión de fibroblastos que transforman
las membranas de fibrina en una red de “cascaras” pleurales. Intercambio gaseoso
puede estar disminuido del lado del empiema.

*BACTERIOLOGÍA
Tinción de gram y cultivos para bacterias aeróbicas
y anaeróbicas: La mayoría de derrames con cultivos
positivos es debida a bacterias aeróbicas; 15% pueden
ser causados por anaerobios.
Aeróbicos más frecuentes Gram positivos:
estreptococos (Frecuentemente Pneumoniae) y
estafilococos (aureus)
Aeróbicos más frecuentes Gram negativos:
Escherichia Coli, Klebsiella spp, pseudomonas spp,
haemophillus influenzae

*DIAGNÓSTICO
Pacientes con neumonía por bacterias aeróbias: sufren una enfermedad febril
aguda
Pacientes con neumonía por bacterias anaerobias: Sufren una condición
subaguda o crónica con mayor duración de los síntomas y pérdida de peso.
Mala higene oral, colonización de orofaringe, propensos a convulsiones y
sincopes.
*IMAGENOLOGÍA
Infiltrado pulmonar
Rx lateral: Muestra ángulo costodiafragmático posterior borrado
Tomar en cuenta:
1. El bronquio y las marcas vasculares se desplazan por empiema
2. Empiema cruza cisura mayor
3. Empiema suele formar ángulo obtuso con la pared del tórax
4. El nivel de aire-líquido del empiema se suele extender hacia periferia del pulmón
5. Bordes del empiema se definen claramente
*ANÁLISIS DE LÍQUIDO PLEURAL *TRATAMIENTO
Pacientes con derrame pleural Para el tratamiento del derrame pleural
paraneumónico complicado, presenta paraneumónico y el empiema se deben de
un pH y una glucosa baja y la actividad utilizar antibióticos sistemicos, se inicia
del DHL alta. después de obtener las muestras de:
La causa de la acidosis del liquido Expectoración
pleural presente es una actividad Sangre
metabólica local de las células Liquido pleural
inflamatorias y de las bacterias.
La medición del pH del liquido Para la selección del antibiótico dependerá
pleural para una colocación de si el derrame paraneúmotico es secundario a
una sonda endopleural varia de una neumonía adquirida en la comunidad que
7.00 a 7.20 será muy diferente si el derrame es adquirido
SI el pH se mantiene por arriba de en el hospital.
7.21 el derrame puede tener un Antibióticos que muestran una penetración
curso benigno y tiene que ser satisfactoria dentro del liquido pleural
tratado con antibióticos incluye:
sistémicos. Penicilina
*FIBRINOLÍTICOS Cefalosporinas
Los derrames pleurales paraneumónicos Aztreonam
complicados presentan una cascada de Clindamicina
fenómenos inflamatorios y producción Ciprofloxacina
de fibrina, como terapia adyuvante a
esto, la administración de fibrinolíticos
en el espacio pleural, que esto se *TORACOSCOPIA
utilizan cuando la sonda endopleural y Útil para el tratamiento de los empiemas en
los antibióticos no han tenido éxito. etapas tempranas cuando la sonda
Los más utilizados: endopleural no resuelve el cuadro en forma
Estreptoquinasa satisfactoria.
Uroquinasa

*TORACOTOMÍA
Procedimiento quirúrgico mayor está indicado en los empiemas
postneumónicos crónicos.
 Neumotórax
Presencia de aire en el espacio pleural.
Si descubrimos aire en dicho espacio, pudo haber ocurrido alguno de estos tres
eventos:

1. Comunicación entre los alveolos y el espacio pleural

2. Comunicación entre la atmósfera y el espacio pleural
3. Organismos que producen gas presentes en el espacio pleural

Se clasifica en espontáneo (sin causa aparente) y traumático o iatrogénico.

Neumotórax espontáneo primario

*MANIFESTACIONES CLÍNICAS
*Diagnóstico
Se presenta principalmente en la
Se observa una línea delgada de la
juventud, alrededor de los 20 años,
pleural visceral en la proyección PA de la
raramente en individuos mayores de 40
rx simple de tórax.
años.

El mediastino no es una estructura fija en

El síntoma cardinal que siempre está
el tórax, pero aún así en los pequeños
presente es el dolor pleurítico
neumotórax se puede observar desviación
ipsilateral, que puede ser moderado o
contralateral de la tráquea, corazón y
severo. La disnea está casi siempre
estructuras mediastinales.
presente pero no de forma importante.
Los síntomas frecuentemente
Para neumotórax pequeños las
desaparecen a las 24hrs a pesar del
Tomografía computada es más sensible.
neumotórax.

Ocurre principalmente en hombres altos

y delgados.

El examen físico es normal en pacientes

con neumotórax pequeño.

En pacientes con neumotórax grande, el

examen revela movimientos
respiratorios y vibraciones vocales
disminuidas; a la percusión se escuchará
hipersonoridad o timpanismo, y los
ruidos respiratorios van a encontrarse
ausentes
 Neumotórax espontáneo secundario
Evento que amenaza la vida y ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.

Las enfermedades más frecuentes donde se puede presentar el neumotórax secundario son:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La neumonía por Pneumocystis carinii
La tuberculosis
Fibrosis quística
Otras (granuloma eosinófilo y linfangioleiomiomatosis)

*CUADRO CLÍNICO
La disnea está presente y va a ser usualmente grave, aún en pequeños neumotórax ya que la
función pulmonar está comprometida.

Los síntomas principales van a ser el dolor torácico ipsilateral, la hipoxemia y la

hipercapnia.
*DIAGNÓSTICO
Se va a establecer principalmente por la radiografía de tórax, por la presencia de una línea
que corre paralela a la pared del tórax en la radiografía PA de tórax.

El diagnóstico diferencial de bulas enfisematosas, se va a realizar por medio de una

Tomografía computarizada para notar las lesiones en las paredes.

Neumotórax traumático
Provocado por armas punzocortantes o trauma cerrado, la entrada de aire directamente al
espacio pleural por la ruptura de la pleura, trauma penetrante y fractura de costillas.

Neumotórax iatrogénico
Resultado de procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
Las causas frecuentes son:
Aspiración transtorácica
Cateterismo venoso central (particularmente la subclavia)
Toracocentesis
Ventilación mecánica
Biopsia pleural
Biopsia transbronquial
Neumotórax a tensión
Episodio grave que requiere de atención inmediata.
Ocurre cuando existe un mecanismo de válvula de una sola vía de entrada, pero no de
salida.
La presión intrapleural aumenta y el retorno venoso disminuye y compromete el gasto
cardiaco.
El paciente presenta signos como dificultad respiratoria y taquicardia.

En la radiografía, el hemitoráx ipsilateral va a estar radiolúcido, el diafragma

deprimido, y la tráquea y el mediastino estan desviados contralateralmente.

Por lo tanto debemos de realizar la descompresión del espacio pleural con el drenaje
intercostal, con una aguja de grueso calibre o una sonda endopleural.
*TRATAMIENTO
La evacuación del aire de la cavidad pleural y la prevención de las recurrencias.

En los métodos no invasivos tenemos la observación.

En los métodos invasivos y agresivos tendremos la esternotomía media con procedimientos
quirúrgicos bilaterales.

La toracoscopía o videotoracoscopía solo esta indicada en pacientes con episodios

recurrentes y en pleurodesis

Derrame pleural neoplásico

El derrame pleural neoplásico como su nombre lo indica son derrames pleurales en
pacientes que presentan una enfermedad neoplásica, puede tener 2 presentaciones:

1. Representar la primera manifestación del Cáncer y con ello identificar el

diagnostico
2. Ser una secuela del proceso neoplásico que contribuye a la mortalidad.

*INCIDENCIA/ETIOLOGÍA
En México la incidencia es superior a 400 por 100 000 habitantes.
El carcinoma pulmonar es el más común en invadir la pleura.
Adenocarcinoma es el carcinoma broncogénico más común.
Los derrames pleurales son más comunes con diseminación lifangitica y solo el 50% son
localizados en el lado del tumor primario.
*PATOGENESIS
1. La etiología consiste en el bloqueo del sistema linfático.
2. Inicia con estomas en la superficie de la pleura parietal
3. Localización de los estomas: mediastino inferior y superficie diafragmática
4. Los linfáticos drenan hacia los nodos mediastinales, intercostales y esternales
5. Hay un bloqueo linfático provocando una disminución de la depuración de líquido y
proteínas con derrame subsecuente

*CUADRO CLÍNICO
La clasificación de los síntomas:
Disnea
En pacientes con derrame pleural secundario a neoplasia
El más común
Dolor torácico
Relacionado con invasión de la pleura parietal por el tumor o las
costillas
Otros síntomas
Perdida de peso
Ataque al estado general
Anorexia
RX de tórax
Rx en decúbito lateral
Derrame pleural a ipsilateral a la lesión primaria
Completa opacificación del hemitórax
Van desde 0.5 a 2 litros
Cuando hay un derrame pleural sin desviación del mediastino hacia
el lado contralateral representa malignidad
Líquido pleural
Puede ser de 3 tipos: seroso, sanguinolento o hemorrágico.
Los eritrocitos entre 30,000 a 50,000 por mL
Células nucleadas aparentemente dentro de sus rangos normales
La mitad de los derrames pleurales presentan linfocitos entre el 50 a
70%.
Leucocitos polimorfonucleares representan un 25% del total de las
células, cuando hay inflamación pleural, estos van aumentando.
Concentración de proteínas cerca de 4gr/L
*MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Citología
Método definitivo para el diagnostico
Del 66-95% en una sola toracocentesis
Biopsia pleural
Eficiencia del 50-60%

*TRATAMIENTO
Asintomático: En observación ya que la mayoría progresan.
Toracocentesis repetida: Extracción de líquido de la cavidad pleural por medio de una
aguja insertada entre las costillas. Pronto alivio de la disnea
Quimioterapia: Puede ser efectiva en linfoma, carcinoma de células pequeñas y cáncer
de mama
Radioterapia: efectiva en linfoma con quilotórax
Abrasión pleural y pleurectomia: efectiva en el 100% de los casos, requiere
toracoscopia y toracotomía.

MEsotelioma maligno
Tumor pleural maligno ocasionado por exposición al asbesto ya sea ambiental o
profesional.
Mesotelioma maligno relacionado con el asbesto.
Latencia entre los 30 y 45 años.
Esto por la exposición al asbesto junto con la formación del mesOtilio a.

*PATOLOGÍA
Estado inicial: células mesoteliales tumorales proliferan y forman nódulos que terminan
uniéndose.
Derrame pleural con obstrucción circulación pleural dando resultado a acumulación de
líquido y constricción del pulmón.
El tumor invade tejidos blandos en la pared del tórax y parenquima pulmonar (corazón,
vasos, esófago, diafragma, espacio pleural).
30% presenta metastasis
*DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
El paciente llega en etapa tardía.
Dolor localizado, disnea, perdida de peso, fiebre, tos, disfonía
Disminución de ruidos del tórax por retracción
Síndrome de vena cava superior
+derrame pericardico
+ el diagnostico sse hace por biopsia por toracoscopia

*ESTADIOS
ESTADIO 1:
1a: T1aNOMO
1b: T1bNOMO
ESTADIO 2:
T2NOMO
ESTADIO 3:
T3MO , N1MO, N2MO
ESTADIO 4:
T4, N3,

*TRATAMIENTO
MONOTERAPIA (CIRUGÍA)
RADIO Y QUIMIOTERAPIA