FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

CURSO:

Psicopatología (40602)

TEMA:

Historia Clínica

DOCENTE
Tania Vanessa Saldaña Palacios

INTEGRANTES
● Raquel Arpasi Córdova
● Leydi Flor Blas Santamaría
● Alejandra Aspilcueta Guerrero
● Rosario del Pilar Morales Achahui
● María de los Ángeles Chamaya Ramírez

AREQUIPA – 2023
 HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombres y apellidos: K.C.T

2. Edad: 24 años

3. Sexo: Femenino

4. Lugar y fecha de nacimiento: México, 20 de diciembre de 1999

5. Ocupación: Influencer

6. Dirección: Av. Aztecas 224 – Coyoacán – CDMX

7. Teléfono: 55 2744 62

8. Fecha y lugar de informe: 11/04/2023 – Entrevista Vía Zoom

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta tener ¨cambios emocionales constantes¨

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta presentar episodios de autoestima exagerada y pensamientos

suicidas, así como acontecimientos de mucha creatividad como tristeza excesiva con poco

o nada de optimismo, se ha autolesionado en varias ocasiones.

IV. ANAMNESIS

ANTECEDENTES FAMILIARES

Kassandra tiene 24 años, es hija única, actualmente vive con sus padres, no tiene hijos,

no tiene ningún familiar fallecido.

ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS

Presentaba autolesiones, baja autoestima, conductas impulsivas, pequeñas fobias sociales

lo que llega a generar un cuadro de ansiedad.

HISTORIA PERSONAL

La paciente refirió haber tenido una gestación deseada, sin complicaciones durante el

embarazo, el parto fue de manera natural, nació a los 8 meses con 28 días, tuvo un peso

de 3. 400 kg, una talla de 49.5 cm y Apgar de 9.4

En cuanto al desarrollo psicomotor la paciente manifestó tener un desplazamiento

adecuado, empezó a sentarse sin ayuda a los 6 meses, al año comenzó a gatear, al año con

2 meses se paraba sin ayuda y al año con 3 meses ya caminaba sin necesitar un apoyo.

Posee una dominancia lateral derecha

En cuanto al desarrollo del lenguaje, empezó a balbucear a los 3 meses, sus primeras

palabras fueron a los 6 meses (má). No presentó sustituciones al hablar, en cambio,

presentó omisiones (Carlos-calos). A un 1 año de edad tenía un vocabulario de 4 a 5

palabras, a 1 año y 6 meses, 9 a 10 palabras, empezó a utilizar frases de 2 palabras a los

17 meses, de 3 palabras a los 20 meses. y a los 2 años de edad vocalizaba de 30 a 42

palabras. Comprendían su habla y tenía una buena oclusión

En cuanto al control de sus esfínteres, a los 2 años y 4 meses controlaba su micción y

cada vez que quería hacer sus necesidades le pedía ayuda a la madre o ella lo hacía de

manera independiente.

En cuanto a las relaciones afectivas con su familia, la interacción con los padres ha sido

buena, tuvo un apego seguro, conforme fue creciendo se volvió más cercana a su padre

debido a la ausencia de su madre por el trabajo. contaba con independencia personal,

puesto que sus padres le designaban órdenes dentro del hogar. Su rendimiento escolar fue

bueno. De tal manera, no presentó conductas inadaptativas, ni consumo de sustancias

dañinas. Por otro lado, desde su adolescencia hasta la actualidad, la paciente manifestó

tener dificultades al querer hacer amistades, puesto que constantemente recibía adjetivos
calificativos de “loca”, debido a su autoestima excesiva y delirios de grandeza. No

obstante, la paciente indica ser muy creativa, se dedica a la fotografía y es influencer

V. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

La entrevista se realizó en la sala de la vivienda de Kasandra. Se presentó correctamente

aseada con un polo negro y jeans azul, presenta una contextura normal, tiene una estatura

de 1.64 cm aproximadamente, tez clara, ojos verdes claros y cabello marrón lacio sujeto.

Se mostró afable y con buen ánimo. Al inicio de la entrevista se mostró relajada y

colaborativa. En el lenguaje verbal, se evidenció fluidez al hablar, era coherente en sus

interacciones y su tono de voz era adecuado. En el lenguaje no verbal se evidenció el

movimiento de sus manos como acompañamiento al hablar, con variedad de expresiones

faciales, movimiento de cabeza constantes, así como movimientos oculares de arriba-

abajo y laterales

En cuanto al nivel de conciencia de la paciente, entendía el trastorno que estaba

padeciendo desde el cambio de sus estados de ánimo y su influencia en los demás,

inclusive tomó la iniciativa de contar sus experiencias por las redes sociales y tuvo la

iniciativa de recibir asistencia psicológica y terapia, Asimismo estaba consciente en su

espacio, tiempo y persona

MEMORIA Y ATENCIÓN: La paciente tuvo una memoria inmediata en la entrevista

por lo cual no tuvo ningún problema al detallarse sobre su familia, además que tuvo una

concentración en el momento de explayarse sobre su vida.

PSICOMOTRICIDAD: No presenta ningún problema en cuanto a alteraciones

cualitativas y cuantitativas.

LENGUAJE: La paciente tuvo en la entrevista una coherencia y una buena fluidez al

hablar, era coherente en cada pregunta y su tono de voz era adecuado.

HUMOR Y AFECTIVIDAD: Su tipo de humor en la entrevista se vio relajado y

tranquilo. La paciente fue muy amena, y clara en cada una de sus palabras. No se le notó

ansiosa a la hora de responder ciertas preguntas, si no al contrario estaba segura de sí

misma.

PENSAMIENTO: Sobre su enfermedad habla de su trastorno bipolar en el que hay

varios factores, como la depresión, ansiedad y cambios de humor. Ella cuenta que quería

dormir todo el día, lloraba fácilmente, se mostraba en ocasiones irritable. Por otro lado,

añade que también tenía una autoestima muy elevada y narcisista.

SENSO PERCEPCIÓN: En la entrevista su imagen corporal se ve relajada, aunque en

ciertas ocasiones le cuesta hablar sobre el tema de sus autolesiones, ya que cambia sus
gestos, o siente vergüenza de ello. Poco a poco se fue soltando y su imagen corporal se
veía más

VOLUNTAD: La paciente muestra fluidez al momento de hablar de su trastorno bipolar,

acude de manera voluntaria y coopera con la psicóloga al momento de la entrevista,

INTELIGENCIA: La paciente comenta que el trastorno es un padecimiento que presenta

síntomas, lo cual es la depresión y la manía; se presentan síntomas como autoestima
exagerada y si presenta manía, hay alucinaciones. Además, presenta autoestima elevada,
energía, hablantina, falta de concentración.

HÁBITOS FISIOLÓGICOS: La paciente refiere tener bajones emocionales, pasando

dormida el día entero, además, siente tristeza y llanto fácil, no quiere hacer sus actividades
durante el día. Por otro lado, el deseo sexual disminuyó a consecuencia de este trastorno,
de modo que, su vida sexual se veía afectada.