2021

SEMANA 3. HABLEMOS DE LA
PERSONA: LA HISTORIA CLÍNICA
COMO HERRAMIENTA
DECOMUNICACIÓN. PARTE I

PSY410 | Psicopatología
DOCENTE: DR. EN C.E. MARIO ZÚÑIGA MARÍN

ALUMNA: ELIZABETH LÓPEZ GARCÍA | UNIVERSIDAD

LATINOAMERICANA, CAMPUS METEPEC
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PSICOPATOLOGÍA

“Una mente no puede entenderse sin la cultura”

Lev Vygotsky

Introducción

En el presente documento, se presentará la historia clínica que se ha venido

desarrollando a través de las semanas, con el fin de conocer los antecedentes
médicos del entrevistado y el impacto de su salud y sus emociones en su estado
mental que, sirviendo como base para el diagnóstico de un problema psicológico,
de un trastorno o de ambos.

Se analizó información relevante para la detección de problemas o trastornos

relacionados con el estrés, determinar si presenta problemas de la conducta
alimentaria, detectar si presenta algún síntoma somático o disociativo, si se
detecta algún problema de ansiedad.

Desarrollo

Historia Clínica

Fecha: 24 de octubre de 2021.

Entrevistador: Estudiante en Psicología Elizabeth López.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: EFH.
Sexo: femenino.
Edad: 34 años.
Fecha de nacimiento: 11 de agosto de 1987.
Estado civil: soltera.
Escolaridad: secundaria.
Dirección: El Salitre, Villa de Allende, Estado de México.
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PSICOPATOLOGÍA

Teléfono: (729) 34-85-799.

Ocupación: secretaria.

Motivo de consulta:

Miedo e insegura a la toma decisiones en su vida diaria, desde hace seis meses.
Todo a raíz de que comenzó una relación amorosa después de 3 años soltera y
tiene conflicto con sus dos hijas debido a que no la apoyan en su nueva relación,
cuestionándole y reclamándole sus salidas con su actual pareja.

HISTORIA MÉDICA

Enfermedades medicas infancia:

Fue hospitalizada a las dos semanas de nacida, diagnosticada por una infección
en el hombro, no específica que lado ni a causa de que.

A la edad de 4 años padecía de un dolor recurrente en el oído derecho. Sin

atención o intervención médica. Su mamá le hacía un remedio casero que
constaba de calentar una cebolla a fuego lento para posteriormente colocarla en el
oído del sujeto y calmar su dolor. Ella comenta que si le funcionaba por unas
horas.

Enfermedades medicas adolescencia:

Nuevamente dolor en el oído derecho y dolor de cabeza.

Enfermedades medicas adultez:

En el año 2010, acude al médico por un zumbido en el oído, diagnóstico del Dr.
“presión arterial baja”, le receta unas gotas (no recuerda el nombre del
medicamento) que le causaban taquicardias, y suspende el fármaco sin
autorización médica.

Mismo año 2010 acude con un especialista otorrinolaringólogo (es un médico

entrenado en el manejo y tratamiento, tanto médico como quirúrgico, de pacientes
con enfermedades y alteraciones del oído, nariz, garganta y estructuras
relacionadas de la cabeza y del cuello), le realizan una audiometría (es una
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PSICOPATOLOGÍA

técnica utilizada para medir la capacidad de audición) le detectan hipoacusia,

perdiendo el 80% de su oído.

Actualmente, el 15 de octubre año en curso, tuvo carga de trabajo sin descanso

durante tres días y comenta que al llegar a su casa se le durmió la mitad de su
rostro de lado izquierdo, comenzó hacer ejercicios faciales como guiñar, fruncir el
ceño, etc., disminuyendo de manera favorable los síntomas. No acudió al médico.

Antecedentes del paciente:

Abuso infantil a la edad de 9 años, por parte de su primo que tenía

aproximadamente 16 años.

En el año 2014, acude a terapia de pareja por 6 meses.

En el año 2015, se divorcia de su pareja y acude a terapia por 7 meses.

En el año 2017 nuevamente acude a terapia por problemas de ansiedad y estrés

por 5 meses.

Alergias: no
Mareos y desmayos: si
Dolor de cabeza: si
Mala memoria: si
Alucinaciones auditivas: si
Problemas de lenguaje: no
Problemas motores: no
Problemas cognitivos: no
Condiciones de sueño: no presenta problemas de insomnio.
Apetito: normal
Niveles de energía: baja, aunque duerme 8 horas y dice alimentarse bien.
Funcionamiento sexual: activo
Uso de sustancias adictivas: no
Ideas suicidas: no
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PERFIL SOCIAL

Tiene 1 año de relación con su actual pareja, ella se queja de que es una persona
poco afectuosa, indiferente, reservado y este comportamiento es más frecuente
cuando hay familiares de él cerca. Ella sospecha tiene otras preferencias
sexuales, ya que actúa diferente con su compañero de trabajo, mostrándose con
el cariñoso, amistoso, sonriente, etc.,

En el ámbito laboral declara llevarse bien con todos sus compañeros de trabajo.

No tiene amigos (as), puesto que la mayoría de sus conocidas son casadas y
tienen demasiadas demandas en el hogar al igual que ella.

Comenta tener una buena relación con su hija de 16 años, pasando tiempo juntas
para contarse sus rutinas diarias (buena comunicación).

PERSONALIDAD

En la entrevista se mostró segura al iniciar la sesión psicológica pudo expresarse

libremente. Aunque me alerta el motivo de consulta ya que siente miedo tomar
decisiones importantes en su vida, como tomar o dejar un empleo, seguir o
terminar su relación.

Mostro baja autoestima, tapándose regularmente su frente, no mantenía contacto

visual, aunque estaba alineada en su vestir y peinado, llevaba poco maquillaje.

HISTORIA FAMILIAR

Padre:

Su padre los abandono cuando ella tenía 4 años. Solo tiene una foto de él. No
tiene recuerdos de él o vínculos.

Su mamá le conto que el día que su padre decidió abandonarlos iba a raptarla
pero que logro darse cuenta su hermano mayor, dándole aviso a su mamá y
corriendo a rescatarla del rapto.
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Madre:

No tuvo imagen materna, ya que su mamá trabajaba en la ciudad de México para

poder mantener a sus tres hijos, venia cada 15 días a visitarlos, ellos vivían con
una tía hermana de su mamá.

Mi paciente redacta que cuando su mamá los visitaba solo pasaban 5 horas con
ella ya que su tía les denegaba muchas responsabilidades y si no las hacían los
golpeaba.

Describe a su mamá como una persona ausente, de carácter fuerte, violento,

religioso, estricto y con ideologías machistas.

Hermanos:

Ricardo de 41 años.

Agustín de 39 años.

EFH de 34 años.

Esposa (o):

Se divorció en el año 2010, tienen una hija, se divorcian a causa de violencia

familiar.

En 2017, se une en concubinato con su segunda pareja y tiene otra hija, se

separan a causa de infidelidad.

Hijos (as):

Getzy, 16 años.

Esmeralda, 4 años.

En su contexto familiar, ¿existen antecedentes de maltrato físico verbal o

psicológico?

Si, por parte de su mamá la llego a golpear 2 ocasiones con un cinto dejándole
moretones en todo su cuerpo. La segunda ocasión que la golpeo mi paciente
presento síntomas de temperatura, vómito y diarrea, durante 1 día.
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Violencia verbal y física durante su infancia y adolescencia cuando vivía con su

tía; la golpeaba con un lazo cuando no realizaba sus actividades asignadas en el
hogar, cuando la peinaba le jalaba y golpeaba en la frente con el cepillo y recibía
burlas y humillaciones por parte de su tía llamándola: “frente de Salinas de Gortari”
y “longaniza”.

Y en su primer matrimonio, por parte de su ex-esposo, sufriendo violencia verbal,

económica y física. Le decía constantemente palabras como: “no sirves para
nada”, “estas gordas”, “no te quiero”.

El momento más feliz que ha pasado en su familia:

Una salida que tuvieron a Chalma, Estado de México; mamá y hermanos,

acudieron a la iglesia y a un parque acuático.

Su hermano Ricardo le regalo un jumper en falda color amarillo.

El momento más triste que ha pasado en su familia:

No vivir con su mamá y tener muy mala relación con ella.

PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

Teoría del Psicoanálisis

“CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD de Pinillos”.

Objetivo: Mide distintos aspectos de la personalidad como la estabilidad

emocional, extraversión social y paranoidismo.

Estandarizada: Si

Autor y año: J.L. Pinillos, 1958.

Población: Adolescentes y adultos.

Aplicación: individual.

Duración: entre 20 y 25 minutos.

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“PERFIL DE ESTRÉS de Nowack, Kenneth M”.

Evalúa. De 20 - 68 años.
Aplicación. Individual o colectiva.
Tiempo de aplicación. 25 minutos aproximadamente.
Objetivo: Evaluar 15 áreas relacionadas con el estrés y el riesgo para la salud en
las personas.
Características. El Perfil de estrés consta de 123 reactivos que permiten abordar
áreas como:
• Hábitos de salud
• Conducta Tipo A
• Estilo de afrontamiento
• Bienestar psicológico
• Red de apoyo social
Además de contar con una medida de sesgo y un índice de inconsistencia en las
respuestas (Nowack & Kenneth, 2021).
Expectativa:

Lograr habilidades de comunicación asertiva, competencias emocionales, mejorar

su autoestima y sanar heridas de infancia.

Impresión diagnostica:

Es una mujer que fue privada y censurada constantemente en su infancia y

adolescencia, probablemente por ello la dificultad e inseguridad en la toma de
decisiones.

Proviene de una familia disfuncional, haciéndole falta la imagen paterna y

materna, sufriendo abandono, violencia intrafamiliar y abuso sexual. De aquí
probablemente radica el sentimiento de no ser merecedora de amor y la elección
de sus ex parejas.

Presenta efectos somatizados, problemas de oído, vómito, diarrea, dolores de

cabeza.
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PSICOPATOLOGÍA

Probablemente presente trastorno de estrés, puesto que trabaja demasiado para

sustentar su hogar, no tiene tiempo para ella.

Conclusión

Las emociones son reacciones psicofisiológicas que todos experimentamos a

diario aunque no siempre seamos conscientes de ello.

Al experimentar ira, tristeza, ansiedad o depresión de manera intensa, tienden a

producirse cambios de conducta que hace que abandonemos hábitos saludables
como la alimentación equilibrada, el ejercicio físico o la vida social y los
sustituyamos por otros como el sedentarismo o las adicciones (tabaco, alcohol)
para contrarrestar o eliminar estas experiencias emocionales.

Las reacciones emocionales prolongadas en el tiempo mantienen niveles de

activación fisiológica intensos que pueden deteriorar nuestra salud si se cronifican:
la activación del sistema nervioso autónomo con elevación de la frecuencia
cardíaca, hipertensión arterial, aumento de la tensión muscular, disfunción central
de la neurotransmisión, activación del eje hipotalámico-hipofisario-cortico
suprarrenal con perturbación de ritmos circadianos de cortisol etc. Esta alta
activación fisiológica puede estar asociada a un cierto grado de inmunosupresión,
lo que nos vuelve más vulnerables al desarrollo de enfermedades infecciosas o de
tipo inmunológico.

En relación a los trastornos cardiovasculares, varios estudios han mostrado que la

depresión es un factor de riesgo significativo de enfermedad coronaria, infarto de
miocardio y mortalidad cardíaca y también se ha relacionado con una peor
evolución de los pacientes coronarios (Rodriguez, 2019).

En definitiva, existe una relación estrecha entre emociones y salud. La reacción

ante determinadas situaciones y las emociones son diferentes en cada individuo.
Hay personas que ante un exceso de carga emocional tienen problemas físicos
(cefaleas o trastornos digestivos) cognitivos (excesiva preocupación, obsesiones)
o conductuales (adicciones). Por tanto, hay un síntoma de alarma diferente para
cada persona.
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Bibliografía
Nowack, & Kenneth, M. (2021). Perfil de estrés. Obtenido de Manual Moderno:
file:///C:/Users/PC/Documents/Ely/Cata%CC%81logo
%202021%20Instrumentos%20de%20Evaluacio%CC%81n.pdf

Rodriguez, P. (2019). Emociones negativas y su impacto en la salud mental y

física. Suma Psicológica, 16(2), 85-112.