Pancreatitis Aguda - ClinicalKey

RESUMEN CLÍNICO
Pancreatitis aguda
Punto de atención de Elsevier (ver detalles)
Actualizado January 24, 2022. Copyright Elsevier BV. All rights reserved.
Sinopsis
Acción urgente
Los pacientes que presentan pancreatitis aguda tienen riesgo de sufrir un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
potencialmente mortal y falla multiorgánica; una evaluación precisa y oportuna que dirija el nivel apropiado de atención
e intervenciones específicas puede mitigar este riesgo
Puntos clave
La pancreatitis aguda es la aparición repentina de inflamación del parénquima pancreático con un curso de la enfermedad que
puede variar de leve a grave 1
Puede provocar lesiones locales, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica.
Los pacientes típicamente se presentan con la aparición repentina de dolor epigástrico constante o en el cuadrante superior
izquierdo que puede irradiarse a la espalda, el tórax o los flancos; náuseas vómitos; y fiebre/diaforesis
El diagnóstico requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1
Dolor abdominal característico
Evidencia bioquímica de pancreatitis (p. ej., niveles séricos de amilasa o lipasa más de 3 veces el límite superior de referencia)
Evidencia radiológica de pancreatitis en imágenes abdominales
Se debe determinar la causa para establecer un plan de tratamiento; más a menudo colelitiasis o trastorno por consumo de
alcohol
Se realiza una evaluación de pronóstico y gravedad al ingreso para adaptar el tratamiento inicial y determinar el destino. La
presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica junto con las características del paciente, los valores de laboratorio
que indican hipovolemia y la identificación de complicaciones en las imágenes se asocian con una mayor gravedad y falla
orgánica.
El tratamiento incluye reanimación temprana con líquidos, control del dolor y apoyo nutricional; el tratamiento adicional se basa
en la causa y la presencia de complicaciones
La pancreatitis biliar requiere manejo del tracto biliar con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, esfinterotomía
biliar y/o colecistectomía.
La pancreatitis aguda necrotizante infectada requiere terapia con antibióticos y puede requerir drenaje con catéter percutáneo
y/o necrosectomía
Las complicaciones pueden incluir insuficiencia exocrina, disfunción endocrina, infección extrapancreática, síndrome
compartimental abdominal, infarto o perforación intestinal, complicaciones vasculares peripancreáticas, alteración ductal y
exacerbación de comorbilidades preexistentes.
La mortalidad global es del 5%; 2 3 La falla orgánica, en lugar de la extensión de la necrosis, se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad; la recurrencia es común pero se puede prevenir eliminando el factor causal
La prevención se basa en la causa potencial.
Trampas
Los pacientes en el departamento de emergencias pueden recibir atención fragmentada porque puede parecer que descansan
cómodamente una vez que se les administra el medicamento para el dolor; la hipoxemia y la reanimación inadecuada con
líquidos pueden pasar desapercibidas en las primeras 24 horas críticas 2
Es imperativo un diagnóstico preciso para distinguir la pancreatitis aguda de otras afecciones potencialmente mortales (p. ej.,
víscera perforada, intestino isquémico, obstrucción intestinal, infarto de miocardio) 4
Terminología
Aclaración Clínica
La pancreatitis aguda es la aparición repentina de inflamación del parénquima pancreático con un curso de la enfermedad que
puede variar de leve a grave 1
Puede provocar lesiones locales, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia orgánica 5
La pancreatitis aguda requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1 5
Dolor abdominal característico
Evidencia bioquímica de pancreatitis (es decir, niveles séricos de amilasa o lipasa más de 3 veces el límite superior de
referencia)
Evidencia radiológica de pancreatitis en imágenes abdominales
Clasificación
Clasificación revisada de Atlanta 6
Escribe
Pancreatitis edematosa intersticial: agrandamiento del páncreas debido a edema inflamatorio
Pancreatitis necrotizante: necrosis del parénquima pancreático y/o tejido peripancreático, que puede estar estéril o infectado
(5-10% de los casos) 6
Gravedad, en función de la presencia o ausencia de complicaciones específicas (insuficiencia respiratoria, cardiovascular o

renal mono o multiorgánica, empeoramiento de comorbilidad preexistente o complicaciones locales como acumulación de
líquido peripancreático, seudoquiste pancreático, necrosis)
Leve ( ocurre en alrededor del 80%-85% de los pacientes 7 ): ausencia de insuficiencia orgánica; sin complicaciones locales
ni sistémicas
Moderadamente grave: presencia de cualquiera de los siguientes: insuficiencia orgánica transitoria (menos de 48 horas),
complicaciones locales o complicaciones sistémicas
Grave (ocurre en el 15%-20% de los pacientes): presencia de insuficiencia orgánica persistente (más de 48 horas) definida por
una puntuación de Marshall modificada 8 de 2 o más 1
Fase de la enfermedad (las fases pueden superponerse)
Fase temprana ( durante las primeras 1-2 semanas 5 ) caracterizada por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica;
cuando este síndrome persiste, puede resultar en insuficiencia orgánica
La fase tardía ( más allá de las primeras 2 semanas 5 ) ocurre solo en pacientes con enfermedad grave; caracterizado por el
desarrollo de complicaciones locales
Diagnóstico
Presentación clínica
Historia
Inicio repentino de dolor epigástrico constante o en el cuadrante superior izquierdo que puede irradiarse a la espalda, el pecho o
los flancos
El dolor puede describirse como cuchillo
Típicamente intenso y severo
Náuseas y/o vómitos
Disnea por entablillado diafragmático secundaria al dolor
Fiebre o diaforesis
El dolor abdominal y la irritabilidad son las características de presentación más comunes en bebés y niños.
Examen físico
El paciente puede presentar cualquiera de los siguientes síntomas y signos:
Pareciendo inquieto
Sentado erguido, inclinado hacia adelante o de costado con las rodillas flexionadas en un esfuerzo por aliviar el dolor
Hipertensión debida al dolor; hipotensión en casos severos
La presencia de 2 o más de los siguientes signos sugiere síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que está presente en el
25 % al 60 % de los pacientes al ingreso: 4 6
Temperatura central inferior a 36 °C o superior a 38 °C
Tasa de respiración más de 20 respiraciones por minuto
Frecuencia cardíaca de más de 90 latidos por minuto
En la auscultación pulmonar, estertores basilares o disminución de los ruidos respiratorios por derrame pleural asociado
abdomen distendido
El íleo con disminución de los ruidos intestinales es común
El abdomen superior está sensible a la palpación; protección y dolor de rebote
Las equimosis en el flanco o periumbilicales sugieren hemorragia retroperitoneal (raro)
Ictericia en casos severos
Alteración del estado mental en casos graves o inducidos por sustancias
Causas y factores de riesgo
Causas
Colelitiasis (40%-70% de los casos) 1 (Relacionado: Colelitiasis y Coledocolitiasis )
Trastorno por consumo de alcohol (25%-35% de los casos) 1 9 (Relacionado: Trastorno por consumo de alcohol )
Espectro de presentaciones (desde episodios agudos aislados hasta disfunción pancreática crónica, irreversible, pero
asintomática)
Causa pancreatitis aguda generalmente después de 5 años o más de más de 50 g de alcohol por día 1
Hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dL (1-4% de los casos) 1
Trastornos metabólicos que causan hipercalcemia crónica 1
Complicación tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 1
Traumatismo abdominal externo 10 o traumatismo quirúrgico del páncreas
Enfermedad autoinmune
Las causas raras incluyen las siguientes:
Inducido por drogas
La mayoría de las asociaciones se basan únicamente en informes de casos, estudios de casos y controles y estudios en
animales 9
Diagnóstico de exclusión (solo puede establecerse de manera no concluyente)
Múltiples clases de drogas y drogas individuales tienen una asociación reportada
Múltiples hipoglucemiantes orales, incluida la metformina, se han asociado 9
Las terapias basadas en incretinas son las de mayor riesgo (un metanálisis encontró un aumento del 82 % en las
probabilidades en comparación con los pacientes que reciben atención habitual)
Diuréticos 9
Anticonceptivos orales 9
Estatinas (la pravastatina tiene menos probabilidades de causar problemas que otras estatinas) 9
Ácido valproico 9
9
TARGA 9
Tiopurinas 11
Muchas otras drogas (al menos 120) 12 13
Tumor pancreático 1
Infección pancreática
envenenamiento por escorpión
Si no se identifica otra causa: idiopática 1
Puede haber anomalías anatómicas, pero el páncreas divisum por sí solo no parece causar pancreatitis 14
La mutación genética, especialmente en CFTR (regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística), puede estar
asociada 14
La anomalía anatómica en el contexto de mutaciones de CFTR puede resultar en un mayor riesgo acumulativo de enfermedad
idiopática 11 14
Factores de riesgo y/o asociaciones
Años
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es poco común en niños.
El aumento de la edad aumenta el riesgo de pancreatitis grave; aumenta la mortalidad en pacientes mayores de 60 años 4
Sexo 13 15
Los hombres tienen una mayor incidencia de pancreatitis aguda inducida por el alcohol
Las mujeres tienen mayor incidencia de pancreatitis biliar
La gravedad no está influenciada por el sexo.
Genética
Las mutaciones genéticas específicas pueden aumentar el riesgo de pancreatitis aguda idiopática: 1 10
Mutación CFTR : gen más común implicado
SPINK1 (inhibidor de la serina peptidasa, Kazal tipo 1) mutación
PRSS1 (serina proteasa 1) mutación
CASR
CLDN2
CPA1
CTRC
SDDS
Otros factores de riesgo/asociaciones
Los cálculos biliares asintomáticos se asocian con un 2% de riesgo de pancreatitis aguda durante 20 a 30 años 11 14
El consumo excesivo de alcohol (60 g o más de alcohol por día) se asocia con un riesgo del 2 % al 3 % durante 20 a 30 años 14
Fumar duplica aproximadamente el riesgo de pancreatitis aguda no biliar 14
La diabetes tipo 2 aumenta el riesgo, especialmente en pacientes más jóvenes 14
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica presenta un riesgo del 5% al 10% 1
Los factores de riesgo para enfermedades más graves incluyen obesidad más cáncer premórbido, insuficiencia cardíaca,
enfermedad renal crónica o enfermedad hepática crónica.
Procedimientos de diagnóstico
Herramientas de diagnóstico primarias
Pruebas de diagnóstico iniciales
Establecer diagnóstico
Puntaje APACHE II (Evaluación

El diagnóstico requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1
de Fisiología Aguda y Salud
Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda Crónica II). - [A] Puntaje total
de fisiología aguda + [B] Puntos
Evidencia bioquímica de pancreatitis (es decir, niveles séricos de amilasa o de edad + [C] Puntos de salud
lipasa más de 3 veces el límite superior de referencia) crónica.
Hallazgos confirmatorios de imágenes abdominales, generalmente TC con

contraste, aunque la RM es comparable (pero no se requieren imágenes si se
cumplen los dos primeros criterios)
Determinar la causa subyacente 1
Una revisión cuidadosa de la historia puede sugerir enfermedad de cálculos

biliares, trastorno por consumo de alcohol, hiperlipidemia,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica reciente, efectos adversos del
fármaco terapéutico o antecedentes familiares de enfermedad pancreática.
Obtener resultados de laboratorio
Niveles de ALT, γ-glutamiltransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina
Niveles de triglicéridos si la causa de un cálculo biliar o relacionada con el

alcohol no es aparente 1
Nivel de calcio
Obtener imágenes
Solicitar ecografía abdominal a todos los pacientes para identificar posible

colelitiasis 1 16
Si aún no se identifica la causa con los resultados de laboratorio y

ultrasonografía, solicite una TC o una RM con contraste en la mayoría de los
pacientes 1
Si aún no se identifica la causa y existe una alta sospecha de coledocolitiasis,
solicite una colangiopancreatografía por resonancia magnética o una
ultrasonografía endoscópica en lugar de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica diagnóstica 1
Si no se ha identificado una causa y se considera que el paciente tiene

pancreatitis aguda idiopática (generalmente en pacientes con pancreatitis
aguda recurrente), proceda de la siguiente manera: 1 16
Las guías del American College of Gastroenterology de 2013 recomiendan

una evaluación endoscópica adicional solo en los centros de excelencia para
enfermedades pancreáticas 1
Las pautas de la Asociación Internacional de Pancreatología/Asociación

Pancreática Estadounidense de 2013 recomiendan imágenes de diagnóstico
adicionales, comenzando con ultrasonografía endoscópica para evaluar
microlitiasis y tumores, seguida de colangiopancreatografía por resonancia
magnética estimulada con secretina para identificar anomalías anatómicas y
fisiológicas 16
Obtener resultados de pruebas de laboratorio para ayudar en el manejo y pronóstico

de fluidos intravenosos 1 16
Niveles de BUN y creatinina 4
hematocrito 4
Proteína C reactiva nivel 17
Laboratorio
Imágenes
Otras herramientas de diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Más común
Los niveles séricos de amilasa y lipasa pueden estar algo elevados en muchos diagnósticos diferenciales, pero no tanto como se
observa en la pancreatitis aguda 4
Colecistitis aguda (Relacionado: Colecistitis )
Las características distintivas incluyen:
Dolor intenso en el cuadrante superior derecho que puede irradiarse a la región escapular derecha; el dolor puede
empeorar después de una comida abundante y/o rica en grasas
Los niveles séricos de amilasa y lipasa están dentro del rango de referencia o solo levemente elevados si hay colecistitis no
complicada
El diagnóstico se basa en:
Signo de Murphy positivo

Dolor de defensa y rebote en la exploración física
Ecografía abdominal
Coledocolitiasis (Relacionado: Colelitiasis y Coledocolitiasis )
Dolor epigástrico sordo intenso intermitente o en el cuadrante superior derecho que puede irradiarse a la región
escapular derecha
Ictericia
Taburetes de color arcilla
Los niveles séricos de amilasa y lipasa pueden estar elevados
Niveles elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina
Ultrasonografía y/o resonancia magnética abdominal
Enfermedad de úlcera péptica (Relacionado: Enfermedad de úlcera péptica )
Dispepsia
Pirosis
hinchazón
Náuseas y/o vómitos que ocurren 2 a 3 horas después de comer
Dolor epigástrico
Fiebre
Los niveles séricos de amilasa y lipasa pueden estar levemente elevados
Prueba de helicobacter pylori
endoscopia
CBC
Estudios de hierro (para detectar anemia asociada)
entrada perforada
Dolor abdominal repentino y severo.
A la palpación, el paciente puede tener rigidez similar a una tabla, defensa involuntaria y dolor de rebote difuso
significativo.
Hipotensión
taquipnea
Taquicardia
Fiebre
Neumoperitoneo en radiografía de abdomen
tomografía computarizada
Ultrasonografía
Intestino isquémico (Relacionado: isquemia mesentérica aguda )
calambres
Dolor abdominal intenso y difuso
Distensión abdominal
Náuseas y vómitos
Diarrea y/o heces con sangre
defecación frecuente
Dolor de defensa y rebote en la exploración física
Ausencia de ruidos intestinales.
Recuento elevado de glóbulos blancos
Nivel elevado de pH en la sangre
colonoscopia
angiograma
Obstrucción intestinal (Relacionado: Obstrucción del intestino delgado )
Las características distintivas incluyen: (Relacionado: Obstrucción del intestino grueso )
Calambres abdominales intermitentes
Distensión abdominal
Náuseas y vómitos
Cambios en las deposiciones (diarrea en la enfermedad temprana, estreñimiento en la enfermedad posterior)
Incapacidad para expulsar flatos

radiografía de abdomen
Ultrasonografía
Connecticut
Infarto de miocardio (Relacionado: Síndromes coronarios agudos )
Dolor torácico retroesternal intenso e incesante que puede irradiarse al cuello, el hombro, la mandíbula y el brazo
izquierdo
Presión torácica subesternal
Malestar epigástrico con dispepsia
Fatiga
diaforesis
Náuseas
Disnea
electrocardiograma
Niveles de biomarcadores cardíacos (p. ej., niveles de enzimas)
Tratamiento
Metas
Proporcionar reanimación con líquidos, control del dolor y apoyo nutricional.
Eliminar la causa subyacente
Manejar las complicaciones locales, si las hay.
Prevenir la recurrencia
Disposición
Criterios de admisión
Admitir a todos los pacientes con pancreatitis aguda
Admitir a los pacientes a una sala de hospital general si tienen un HAPS (puntaje de gravedad clínica) que predice pancreatitis
aguda leve (todo lo siguiente debe ser cierto) 14 28
Sin signos peritoneales (sin dolor de rebote ni protección)

Nivel de creatinina sérica inferior a 2 mg/dL
Nivel de hematocrito dentro del rango de referencia para edad y sexo
Criterios de ingreso en la UCI
Admitir pacientes de alto riesgo a la UCI o al entorno de cuidados intermedios, de la siguiente manera: 14
Quienes presenten alguna de las siguientes características específicas:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
La presencia de 2 o más criterios sugiere el síndrome 1
Pulso más de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PaCO₂ inferior a 32 mm Hg
Temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C
Recuento de leucocitos de más de 12 000 o menos de 4000 células/mm³ o más del 10 % de bandas
Signos de insuficiencia orgánica
Aumento de los niveles de BUN o creatinina
Aumento del nivel de hematocrito
Enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente
Aquellos con puntaje de riesgo clínico elevado
Puntuación BISAP superior a 2 (aplicable en las primeras 24 horas de enfermedad) 4
Puntaje APACHE II mayor a 8 (aplicable en primeras 24 horas de enfermedad) 25 26
HAPS no se aplica aquí 28
Transferencia a un centro especializado, definido por el Grupo de Trabajo de la Asociación Internacional de

Pancreatología/Asociación Pancreática Americana como "un centro de alto volumen con instalaciones de cuidados intensivos
actualizadas que incluyen opciones para la terapia de reemplazo de órganos y con acceso diario a radiología intervencionista,
endoscopia intervencionista y pericia quirúrgica en el manejo de la pancreatitis necrosante" 16
Pacientes que no responden a la reanimación temprana con líquidos 14
Pacientes con falla orgánica que persiste por más de 48 horas 14
Pacientes con sospecha de pancreatitis necrotizante 16
Recomendaciones para la derivación al especialista
Especialista en cuidados intensivos para pacientes con signos de insuficiencia orgánica.
Gastroenterólogo para asistencia con el manejo y si es necesario un procedimiento endoscópico diagnóstico o terapéutico (p. ej.,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ultrasonografía endoscópica)
Cirujano por colelitiasis o si se sospechan complicaciones locales (p. ej., acumulación de líquido, necrosis)
Médico especialista en enfermedades infecciosas si se sospecha necrosis pancreática infectada

Otros especialistas (p. ej., nefrólogo, neumólogo, cardiólogo) para la prevención y el tratamiento de complicaciones sistémicas
Derive a los pacientes con pancreatitis aguda idiopática y antecedentes familiares de enfermedad pancreática (o una mutación
genética conocida asociada con la enfermedad pancreática) a un asesor genético para considerar la realización de pruebas.
Opciones de tratamiento
El tratamiento es principalmente de apoyo 10
Incluye alivio del dolor, reanimación con líquidos, soporte nutricional y manejo de la respuesta inflamatoria sistémica
La terapia antibiótica profiláctica no se asocia con una reducción de la morbilidad o la mortalidad y no se recomienda; las guías
recomiendan antibióticos solo en casos con necrosis infectada confirmada 1 7 10 31
La infección se desarrolla en la necrosis pancreática en el 20% al 40% de los pacientes con pancreatitis aguda severa 7
Evaluar el estado hemodinámico y comenzar la reanimación temprana con líquidos 5
Vuelva a evaluar la reanimación con líquidos con frecuencia para medir la respuesta del paciente y ajustar en consecuencia
Controle el dolor con un régimen analgésico multimodal, incluidos narcóticos, AINE y paracetamol; considerar contraindicaciones
específicas del paciente 17
La terapia analgésica adecuada es imperativa ya que el dolor no controlado se asocia con resultados adversos 29
La analgesia epidural es una alternativa 19
Incluso si los pacientes en el departamento de emergencias parecen estar descansando cómodamente una vez que se les administra
el medicamento para el dolor, no permita que la hipoxemia y la reanimación inadecuada con líquidos pasen desapercibidas en las
primeras 24 horas críticas.
Comience a los pacientes con pancreatitis leve con alimentación oral temprana (dentro de las 24 horas) según lo tolere 5 17
Mantenga a los pacientes NPO solo si tienen náuseas y vómitos; una vez que esto se resuelve, el paciente puede comenzar (o
avanzar por sí mismo) con una dieta regular 17 32
En los pacientes que no pueden tolerar la alimentación oral, comience la nutrición enteral, en lugar de la parenteral 32
El manejo óptimo de la necrosis pancreática requiere un abordaje multidisciplinario, que incluya gastroenterólogos, cirujanos,
radiólogos intervencionistas, especialistas en UCI y enfermedades infecciosas, y nutricionistas 31
En pacientes con pancreatitis severa o necrotizante, la nutrición enteral debe comenzar lo antes posible (dentro de las 72 horas)
después del ingreso 5 17 32
La vía enteral reduce el riesgo de falla multiorgánica, complicaciones infecciosas pancreáticas y mortalidad y, por lo tanto, se
prefiere a la vía parenteral 17
Se puede utilizar la vía nasoenteral (nasoduodenal o nasoyeyunal) o nasogástrica; el riesgo de aspiración puede impedir el uso de
una sonda nasogástrica en pacientes con pancreatitis aguda grave 5 33
Administre nutrición parenteral solo si la nutrición enteral ha fallado o está contraindicada 32
Reevaluar el estado teniendo en cuenta los factores pronósticos y la puntuación de riesgo clínico a las 48 horas y ajustar la
disposición y/o el tratamiento en consecuencia
La persistencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica durante 48 horas sugiere falla multiorgánica
El manejo posterior se basa en una causa específica 4
colelitiasis
La colecistectomía debe realizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda biliar 10
Realizar durante el ingreso inicial en casos de pancreatitis aguda leve y tras resolución clínica en pacientes con pancreatitis
severa 1 5 34
No se recomienda la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de rutina 1 5
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be performed early (within 24-48 hours) in patients
with severe acute pancreatitis associated with cholangitis or persistent bile duct obstruction (suggested by
rising liver function values) 34
In patients with severe gallstone pancreatitis but without cholangitis, early endoscopic retrograde
cholangiopancreatography with sphincterotomy did not reduce major complications or mortality compared
with conservative treatment 35
Acute pancreatitis due to alcohol use disorder
Provide brief alcohol intervention during admission 5 (Related: Alcohol Use Disorder)
Hypertriglyceridemia
Treat with fibrates as first line therapy 36
Manage local complications
Con una buena atención médica de apoyo, el tratamiento definitivo de las complicaciones locales a menudo se puede posponer
por más de 4 semanas cuando se produce el taponamiento de las acumulaciones de líquido; a menudo se pueden manejar con
técnicas mínimamente invasivas 37
Colección aguda de líquido peripancreático
No está indicada la aspiración percutánea con aguja fina de rutina de colecciones peripancreáticas para detectar bacterias 16
Por lo general, se resuelve sin intervención adicional más allá de la atención de apoyo; si persiste más de 4 semanas, en
ocasiones puede convertirse en un seudoquiste pancreático
El pseudoquiste pancreático sintomático puede tratarse con una técnica quirúrgica guiada por ecografía
Colección de líquido necrótico
No se recomiendan antibióticos profilácticos 1 5
No está indicada la aspiración percutánea con aguja fina de rutina de colecciones peripancreáticas para detectar bacterias 16
La pancreatitis necrosante no infectada asintomática generalmente se resuelve sin intervención adicional más allá de la
atención de apoyo.
Es posible que se requiera drenaje y/o desbridamiento en pacientes con necrosis pancreática no infectada que presentan
malestar persistente con dolor abdominal, náuseas, vómitos e insuficiencia nutricional o con complicaciones asociadas,
como obstrucción gastrointestinal, obstrucción biliar, fístulas o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente.
31
Infección 37
La terapia antimicrobiana está indicada para la infección comprobada por cultivo en la necrosis pancreática o cuando existe
una fuerte sospecha de infección (p. ej., TC que muestra gas en la colección peripancreática, bacteriemia, sepsis, deterioro
clínico o falta de mejoría después de 7 a 10 días) 31
Los pacientes seleccionados con necrosis infectada que son mínimamente sintomáticos y clínicamente estables pueden
tratarse con antibióticos solos, con o sin drenaje percutáneo selectivo 14 29
Elección de antibióticos
Seleccione en función de la tinción de Gram y los hallazgos del cultivo si se realizó una aspiración con aguja fina
guiada por TC
De lo contrario, administre antibióticos empíricos que cubran organismos aerobios y anaerobios Gram-negativos y
Gram-positivos y capaces de penetrar el tejido necrótico pancreático 34
Carbapenémicos
metronidazol
Fluoroquinolonas
ceftazidima
cefepima
Piperacilina-tazobactam
El drenaje y/o desbridamiento de la necrosis pancreática está indicado en pacientes con necrosis infectada 31
Se debe considerar el drenaje percutáneo de la necrosis pancreática en pacientes con colecciones necróticas infectadas o
sintomáticas en el período agudo temprano (<2 semanas) 31
La necrosectomía endoscópica directa es una opción para pacientes con gran cantidad de necrosis infectada (solo en
centros expertos)
Los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos para el desbridamiento, como el desbridamiento retroperitoneal
asistido por videoscopía, el desbridamiento transgástrico laparoscópico y el desbridamiento transgástrico abierto, son
preferibles a la necrosectomía quirúrgica abierta cuando sea posible.
El desbridamiento quirúrgico abierto tiene un papel en los casos que no son susceptibles de procedimientos
endoscópicos y/o quirúrgicos menos invasivos.
Atención no farmacológica y de apoyo
reanimación con líquidos intravenosos
La fluidoterapia es una piedra angular en el manejo inicial de la pancreatitis aguda para tratar la hipovolemia y reducir el riesgo
de hipoperfusión de órganos 1 4 16
El reemplazo inadecuado de líquidos puede conducir a un mal resultado; se asocia con pancreatitis necrotizante 3 17 38
La fluidoterapia demasiado agresiva puede aumentar la morbilidad y la mortalidad
Individualice la terapia en función de factores del paciente como la edad y las comorbilidades (p. ej., enfermedad cardíaca o
renal) para evitar complicaciones, como sobrecarga de volumen, edema pulmonar y síndrome compartimental abdominal 1
El tipo de líquido óptimo, el volumen, la velocidad de infusión y la duración del tratamiento son variables en la literatura; falta
evidencia de alto nivel 5 17 38
Tipo de fluido
Se puede utilizar solución salina normal o solución de Ringer lactato; puede ser preferible la solución de Ringer con lactato
El uso de solución de Ringer lactato puede asociarse con una reducción del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en
comparación con el uso de solución salina normal; sin embargo, los datos son contradictorios 1 38 39 40 41
La reanimación con solución de Ringer lactato puede reducir la necesidad de ingreso en la UCI en adultos con pancreatitis
aguda leve y acortar la duración de la hospitalización en adultos y niños con pancreatitis aguda 41
Volumen de líquido, velocidad de infusión y duración del tratamiento
La guía del American College of Gastroenterology 2013 recomienda una hidratación agresiva con 250 a 500 ml/hora de
solución cristaloide isotónica, a menos que existan comorbilidades cardiovasculares, renales u otras relacionadas 1
En pacientes con depleción severa de líquidos, como aquellos con hipotensión y/o taquicardia, puede ser necesario un
bolo de líquido.
La hidratación agresiva temprana es más beneficiosa dentro de las primeras 12 a 24 horas; puede tener poco beneficio
más allá de ese período de tiempo
La guía de la American Gastroenterological Association de 2018 sugiere una terapia dirigida por objetivos para el manejo de
fluidos (es decir, la titulación de fluidos IV a objetivos clínicos y bioquímicos específicos de perfusión) 5
Los objetivos pueden incluir frecuencia cardíaca, presión arterial, presión arterial media, diuresis, hematocrito, nivel de
BUN, nivel de creatinina, presión venosa central, variación del volumen sistólico y volumen sanguíneo intratorácico 5 38
La guía no hace recomendaciones específicas con respecto a la frecuencia, el volumen y la duración iniciales óptimos,
citando evidencia de baja calidad general
Las guías de la Asociación Internacional de Pancreatología/Asociación Pancreática Estadounidense de 2012 recomiendan la

terapia de fluidos IV dirigida por objetivos con 5 a 10 ml/kg/hora inicialmente, hasta que se alcancen los objetivos de
reanimación (típicamente 2500-4000 ml durante las primeras 24 horas) a menos que esté contraindicado debido a
comorbilidades tales como enfermedad cardiovascular o renal 16
Vuelva a evaluar la reanimación con líquidos con frecuencia dentro de las 6 horas posteriores a la admisión y durante las
próximas 24 a 48 horas para medir la respuesta del paciente y ajustar el tratamiento en consecuencia 1
Base la respuesta a la fluidoterapia en 1 o más de los siguientes: 16
Frecuencia cardíaca inferior a 120 latidos/minuto
Presión arterial media entre 65 y 85 mm Hg (8,7-11,3 kPa)
Producción de orina de más de 0,5 a 1 ml/kg/hora
Hematocrito 35% a 44%; tenga en cuenta la tendencia, así como el nivel absoluto
Variación del volumen sistólico
Determinación del volumen sanguíneo intratorácico
Tendencia BUN y mantenimiento del nivel de creatinina dentro del rango de referencia 1
Apoyo nutricional 1 4 16 42
No retenga la comida a menos que haya una razón para hacerlo (p. ej., náuseas y vómitos) 32
Se recomienda la nutrición oral temprana en la pancreatitis aguda leve una vez que las náuseas y los vómitos se hayan resuelto y el
dolor abdominal esté mejorando.
Asociado con estancias hospitalarias más cortas y disminución de las complicaciones infecciosas, la morbilidad y la mortalidad
Las guías recomiendan comenzar con una dieta oral blanda baja en grasas al iniciar la alimentación oral 43
32
Se recomienda nutrición enteral en pancreatitis aguda severa en lugar de nutrición parenteral 32
Asociado con disminución de infecciones sistémicas, falla multiorgánica, intervención quirúrgica y mortalidad
La nutrición enteral puede administrarse por vía nasogástrica o nasoyeyunal.
La colocación nasogástrica es más fácil de colocar, pero es posible que no se tolere debido al retraso en el vaciamiento
gástrico.
La colocación nasoyeyunal requiere radiología intervencionista o endoscopia
Eleve la cabecera de la cama e instituya precauciones de aspiración si se usa alimentación enteral
Las guías recomiendan dietas poliméricas estándar administradas como alimentación continua sobre alimentación cíclica o en
bolo cuando se requiere nutrición enteral suplementaria 43
La nutrición parenteral es el apoyo nutricional de segunda línea si no se tolera la nutrición enteral por vía nasoyeyunal 32
La glucosa es la fuente de energía preferida; vigilar de cerca la hiperglucemia y corregirla con la administración de insulina
según sea necesario 44
Se pueden utilizar infusiones de lípidos (excepto en casos de pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia) siempre que se
evite la hipertrigliceridemia 44
Las guías europeas, pero no las estadounidenses, recomiendan la administración de suplementos de glutamina por vía
parenteral en pacientes con nutrición parenteral total exclusiva 43 45
Procedimientos
Drenaje con catéter percutáneo 1 4 46
explicación general
Se coloca un catéter de drenaje de gran calibre mediante guía por TC o ecografía en un área líquida de necrosis a través de un
abordaje retroperitoneal o transperitoneal anterior; el catéter se conecta a un sistema de drenaje por gravedad y se irriga con
solución salina al menos una vez al día
Indicación
Se utiliza para manejar acumulaciones de líquido que complican la pancreatitis aguda necrosante
Se pueden tomar muestras del líquido aspirado para cultivo y sensibilidad para adaptar la terapia con antibióticos.
Contraindicaciones
No efectivo para necrosis sólida.
Necrosectomía 1 16 46
Desbridamiento quirúrgico de tejido pancreático necrótico mediante técnica quirúrgica endoscópica, laparoscópica o abierta
Se utilizan técnicas mínimamente invasivas (endoscópicas o laparoscópicas) antes que técnicas más invasivas (cirugía abierta)
Óptimamente hecho 4 semanas después del inicio
En la pancreatitis aguda necrosante temprana, la necrosis es una masa inflamatoria sólida o semisólida difusa.
Después de aproximadamente 4 semanas, la necrosis se licua y desarrolla una pared fibrosa encapsulante que es más
susceptible a la intervención quirúrgica.
Indicación
Pancreatitis necrosante infectada
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 1 4 16
Procedimiento diagnóstico y terapéutico en el que se inserta un endoscopio en el duodeno y se administra un medio de
radiocontraste en los conductos biliares y el páncreas para localizar y eliminar el cálculo biliar obstructivo.
Se recomienda hacerlo dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.
Los stents del conducto pancreático, las canulaciones de alambre guía y/o los ovulos rectales de AINE posprocedimiento pueden
reducir el riesgo de pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada posendoscópica 1 4
Indicación
Pancreatitis biliar aguda grave con signos de colangitis y cálculos retenidos en el colédoco 1 16
Contraindicaciones
Coagulopatía severa 2
Anatomía quirúrgica alterada 2
Gastrostomía de quiste endoscópica guiada por ultrasonografía 4 47
Técnica de drenaje en la que se hace avanzar un endoscopio a través de visualización directa en el estómago; se utiliza una sonda
ultrasonográfica en la punta del endoscopio para guiar la colocación de un catéter de drenaje en el seudoquiste con el fin de
descomprimir la acumulación de líquido y dirigirlo al estómago
Indicación
Pseudoquiste pancreático sintomático
comorbilidades
Las exacerbaciones de comorbilidades preexistentes se consideran complicaciones sistémicas en la clasificación revisada de

Atlanta 4
Insuficiencia cardíaca congestiva
Afección pulmonar obstructiva crónica

Insuficiencia o falla renal
Enfermedad cronica del higado
Cetoacidosis diabética
Poblaciones especiales
mujeres embarazadas 48
La causa más común es la colelitiasis (más de dos tercios de los casos)
4% a 6% debido a hipertrigliceridemia
Suele ocurrir en el tercer trimestre
Utilice la ecografía para la imagen inicial; usar resonancia magnética si se necesitan imágenes adicionales para determinar la
causa
El manejo suele ser el mismo que en pacientes no embarazadas, con ingreso en la UCI y monitorización fetal cuidadosa
Evitar la colecistectomía en el primer trimestre
La colecistectomía laparoscópica se puede considerar en el segundo y tercer trimestre
El nacimiento prematuro es casi 0 cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza durante el segundo trimestre, pero
aumenta a cerca del 40 % en el tercer trimestre
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía se puede considerar en el tercer trimestre para
permitir el aplazamiento de la colecistectomía hasta después del parto
Niños 30
En la fase de reanimación inicial de la pancreatitis aguda, las ventajas teóricas y clínicas potenciales favorecen la solución de
Ringer lactato sobre la solución salina normal según los datos de adultos, pero faltan datos pediátricos
Administre 1,5 a 2 veces líquidos de mantenimiento por vía intravenosa a niños con pancreatitis aguda y controle la
producción de orina durante las próximas 24 a 48 horas
Siga de cerca el estado cardíaco, respiratorio y renal en particular dentro de las primeras 48 horas después de la presentación,
porque la mayoría de las complicaciones comenzarán dentro de ese período de tiempo; aspirar a una producción de orina de
más de 0,5 a 1 ml/kg/hora
No hay datos que brinden orientación para el manejo óptimo del dolor; Se debe usar morfina IV u otro opioide para el dolor de
pancreatitis aguda que no responde al paracetamol o los AINE.
La literatura pediátrica apoya la nutrición enteral temprana en casos leves; se han publicado 49 recomendaciones nutricionales
pediátricas específicas
Los antibióticos profilácticos no están indicados.
Con base en la literatura para adultos, la ecografía endoscópica puede ser útil para determinar la causa de la pancreatitis aguda,
que puede incluir el diagnóstico de cálculos en el colédoco distal, masas pancreáticas o pancreatitis autoinmune. Su papel para
la terapia se limita principalmente para el tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis aguda, a saber, colecciones de
líquido pancreático o necrosis amurallada secundaria a pancreatitis aguda grave.
Vigilancia
La monitorización continua de constantes vitales en la unidad de cuidados de alta dependencia o UCI es necesaria para pacientes
con disfunción orgánica 19
Después de 48 a 72 horas 1
Obtener tomografía computarizada y/o resonancia magnética con contraste abdominal para pacientes con las siguientes
características:
Sin mejoría clínica (p. ej., dolor persistente, fiebre, náuseas, incapacidad para tolerar la alimentación oral)
Sospechas de complicaciones locales (p. ej., colecciones de líquido peripancreático, necrosis pancreática y peripancreática);
estos serán más evidentes después de 72 a 96 horas
En pancreatitis aguda grave, obtenga una tomografía computarizada de seguimiento de 7 a 10 días después de la tomografía
computarizada inicial 7
Complicaciones y pronóstico
Complicaciones
Insuficiencia exocrina 4
La prevalencia oscila entre el 12 % y el 65 %, según la gravedad
La suplementación con enzimas pancreáticas está indicada para pacientes con pancreatitis necrotizante, obstrucción del
conducto pancreático y/o esteatorrea.
Disfunción endocrina 4
La incidencia es del 30% al 35%
De aquellos con disfunción endocrina después de una pancreatitis aguda, el 30% requiere insulina
Infecciones extrapancreáticas 4
Ocurre en hasta el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda
Aumentar la mortalidad al doble
Incluye sepsis, neumonía e infecciones del tracto urinario.
Síndrome compartimental abdominal 2 16 (Relacionado: Síndrome compartimental )
Complicación rara pero potencialmente mortal
Presión intraabdominal sostenida superior a 20 mm Hg asociada con insuficiencia orgánica de nueva aparición
Tratado con cualquiera de los siguientes: descompresión nasogástrica, manejo del volumen de líquidos, analgesia y/o sedación
para disminuir el tono de los músculos abdominales; los casos severos pueden requerir descompresión invasiva
Infarto y/o perforación intestinal 2
Causado por exudado inflamatorio al intestino.
Tratado con resección quirúrgica urgente
Complicaciones vasculares peripancreáticas 4

Trombosis de la vena esplénica
Incidencia de hasta el 20% en casos de pancreatitis aguda
El riesgo de sangrado es inferior al 5%
No se recomienda la esplenectomía de rutina.
pseudoaneurisma
Incidencia del 4% al 10% en casos de pancreatitis aguda
La ruptura y posterior hemorragia tiene una tasa de mortalidad del 50% al 90%
Tratado con embolización arterial o resección quirúrgica
Disrupción ductal (síndrome del conducto desconectado)
Ocurre en un tercio de los pacientes con pancreatitis necrosante 2
Se presenta como disnea, dolor abdominal, saciedad temprana y vómitos 4
Puede dar lugar a acumulaciones de líquido, ascitis, derrames pleurales y fístulas pancreático-cutáneas 2
Tratado con colocación de stent endoscópico o resección quirúrgica 2
Síndrome de dificultad respiratoria aguda 50
Complicación común de la pancreatitis aguda severa; la incidencia oscila entre el 25 % y el 59 %
Se presenta como dificultad para respirar e hipoxemia refractaria.
El tratamiento es de sostén, que consiste en soporte ventilatorio y manejo cuidadoso de líquidos.
Pronóstico
La mortalidad es del 5% en general, pero extremadamente rara en ausencia de insuficiencia orgánica 2 3
La mortalidad en la pancreatitis grave es de hasta el 35% 7
En presencia de fallo multiorgánico la mortalidad es del 47% 2
Los pacientes con insuficiencia orgánica persistente suelen desarrollar también complicaciones locales 51
La mortalidad de los pacientes con pancreatitis edematosa intersticial es del 3 %, frente al 17 % de los pacientes con pancreatitis
necrotizante (mayor con necrosis infectada) 4
La condición recurre en 16.5% a 25% de los pacientes dentro de los primeros años después del primer episodio 4
Los niños generalmente tienen un curso de enfermedad más leve con resultados favorables 30
La mortalidad es inferior al 5%, incluso entre los niños que requieren ingreso en la UCI
Aproximadamente del 15% al 35% de los niños con pancreatitis aguda tendrán pancreatitis recurrente; esto es más
comúnmente causado por anomalías pancreatobiliares, pancreatitis autoinmune, trastornos metabólicos y pancreatitis
hereditaria.
Detección y Prevención
Prevención
La prevención se basa en la causa potencial.
Enfermedad de cálculos biliares: dieta baja en grasas; peso saludable; y extracción de cálculos biliares mediante disolución
médica, litotricia o colecistectomía 52
Trastorno por consumo de alcohol: abstinencia de alcohol con sesiones continuas de asesoramiento 4
Hipertrigliceridemia grave: dieta baja en grasas y carbohidratos simples; tratamiento farmacológico adecuado (p. ej., fibratos,
niacina, ácidos grasos omega-3 solos o en combinación con estatinas) 36 53
Pancreatitis aguda como complicación después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: el riesgo disminuye
con la canalización con guía del conducto biliar y del conducto pancreático, la inserción de stents en el conducto pancreático y
los AINE rectales antes del procedimiento 1
Los AINE rectales adicionales después del procedimiento pueden disminuir el riesgo en pacientes de alto riesgo
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RESUMEN CLÍNICO

El diagnóstico requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1

Dolor abdominal característico

Evidencia radiológica de pancreatitis en imágenes abdominales

La prevención se basa en la causa potencial.

La pancreatitis aguda requiere al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1 5

Dolor abdominal característico

Evidencia radiológica de pancreatitis en imágenes abdominales

Clasificación revisada de Atlanta 6

Pancreatitis edematosa intersticial: agrandamiento del páncreas debido a edema inflamatorio

Gravedad, en función de la presencia o ausencia de complicaciones específicas (insuficiencia respiratoria, cardiovascular o

Fase de la enfermedad (las fases pueden superponerse)

El dolor puede describirse como cuchillo

Típicamente intenso y severo

Náuseas y/o vómitos

Disnea por entablillado diafragmático secundaria al dolor

El paciente puede presentar cualquiera de los siguientes síntomas y signos:

Hipertensión debida al dolor; hipotensión en casos severos

Temperatura central inferior a 36 °C o superior a 38 °C

Tasa de respiración más de 20 respiraciones por minuto

Frecuencia cardíaca de más de 90 latidos por minuto

El íleo con disminución de los ruidos intestinales es común

El abdomen superior está sensible a la palpación; protección y dolor de rebote

Las equimosis en el flanco o periumbilicales sugieren hemorragia retroperitoneal (raro)

Ictericia en casos severos

Alteración del estado mental en casos graves o inducidos por sustancias

Causas y factores de riesgo

Colelitiasis (40%-70% de los casos) 1 (Relacionado: Colelitiasis y Coledocolitiasis )

Hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dL (1-4% de los casos) 1

Trastornos metabólicos que causan hipercalcemia crónica 1

Complicación tras colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 1

Traumatismo abdominal externo 10 o traumatismo quirúrgico del páncreas

Las causas raras incluyen las siguientes:

Inducido por drogas

Diagnóstico de exclusión (solo puede establecerse de manera no concluyente)

Múltiples clases de drogas y drogas individuales tienen una asociación reportada

Múltiples hipoglucemiantes orales, incluida la metformina, se han asociado 9

Muchas otras drogas (al menos 120) 12 13

envenenamiento por escorpión

Si no se identifica otra causa: idiopática 1

Factores de riesgo y/o asociaciones

Puede ocurrir a cualquier edad, pero es poco común en niños.

Las mujeres tienen mayor incidencia de pancreatitis biliar

La gravedad no está influenciada por el sexo.

Mutación CFTR : gen más común implicado

SPINK1 (inhibidor de la serina peptidasa, Kazal tipo 1) mutación

PRSS1 (serina proteasa 1) mutación

Fumar duplica aproximadamente el riesgo de pancreatitis aguda no biliar 14

La diabetes tipo 2 aumenta el riesgo, especialmente en pacientes más jóvenes 14

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica presenta un riesgo del 5% al ​10% 1

Herramientas de diagnóstico primarias

Pruebas de diagnóstico iniciales

Puntaje APACHE II (Evaluación

Hallazgos confirmatorios de imágenes abdominales, generalmente TC con

Determinar la causa subyacente 1

Una revisión cuidadosa de la historia puede sugerir enfermedad de cálculos

Obtener resultados de laboratorio

Niveles de ALT, γ-glutamiltransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina

Niveles de triglicéridos si la causa de un cálculo biliar o relacionada con el

Solicitar ecografía abdominal a todos los pacientes para identificar posible

Si aún no se identifica la causa con los resultados de laboratorio y

Si no se ha identificado una causa y se considera que el paciente tiene

Las guías del American College of Gastroenterology de 2013 recomiendan

Las pautas de la Asociación Internacional de Pancreatología/Asociación

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica presenta un riesgo del 5% al 10% 1