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Contenido del capítulo

 Dolor epigástrico
 Dolor en el cuadrante superior derecho
 Pruebas anormales de hígado
 Cirrosis
 Diarrea
Capítulo 3: Gastroenterología


o Texto
o Mesas

o Cuota
o Obtener permisos

Dolor epigástrico
EscucharEnfoque

Obtener una historia detallada sobre la calidad y el momento del dolor.

Grave, instantáneo: úlcera perforada, aneurisma roto, infarto de miocardio 

Dolor intenso constante: pancreatitis aguda 
Dolor agudo, ardiente, persistente, similar al hambre: enfermedad de úlcera péptica (PUD) 
Dolor que despierta al paciente del sueño o 1 a 3 horas después de comer: PUD del duodeno 
 
 

¿Cuál es la relación entre la comida y el dolor, si la hay?

Úlcera gástrica, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): peor después de

comer

Úlcera duodenal: tiende a empeorar antes de las comidas

¿Hay algún alivio con el uso de antiácidos?

Las úlceras duodenales tienden a mejorar sintomáticamente después de que el paciente toma
antiácidos. 
¿El paciente experimenta acidez estomacal o dolor agudo y creciente en el
pecho?

Este tipo de dolor sería típico de la ERGE. 

¿Qué medicamentos está tomando el pt? ¿Incluyen algún AINE?

Los AINE pueden causar úlceras duodenales y gástricas. 

Los antibióticos, especialmente las ciclinas, pueden causar esofagitis erosiva. 

Pregunte acerca de cualquier síntoma asociado que pueda generar señales de

alerta para descartar cáncer

   

     
Antecedentes familiares de cáncer Odinofagia (dolor al tragar)

   

     
Historia de la anemia hematemesis

   

     
Pérdida de peso involuntaria Disfagia (dificultad para tragar)

   

     
Hematoquecia (heces con sangre) Mayor de 45 años

  
Sensación de plenitud epigástrica

¿Alguna diarrea, pérdida de peso o masa abdominal asociada con síntomas

tipo PUD?

Esto sería consistente con el síndrome de Zollinger-Ellison, un tumor secretor de gastrina. 

¿Hay náuseas o vómitos asociados?

Considere la posibilidad de obstrucción de la salida gástrica, que puede ocurrir con cáncer o
PUD crónica. 

¿El pt tiene problemas para tragar? ¿Son los líquidos más fáciles que los
sólidos, o son lo mismo?
Además de ser síntomas de malignidad, la odinofagia y la disfagia pueden indicar una
constricción esofágica, un anillo, una red o acalasia. 
  
La disfagia mecánica temprana será peor con sólidos que con líquidos.
  
La disfagia mecánica o motora avanzada crea problemas para tragar ambas.

¿Ha recibido el paciente alguna radioterapia previa en el tórax?

La radiación puede causar esofagitis. 

Realizar un PE enfocado

Signos vitales: controle siempre la PA, la frecuencia cardíaca, los aparatos ortostáticos y la

temperatura. 
  
La úlcera perforada y la pancreatitis pueden presentarse con taquicardia y signos vitales
inestables.
Cardíaco: compruebe si hay taquicardia. 
Abd: asegúrese de que el paciente no tenga un abdomen quirúrgico con rigidez, dolor de rebote,
dolor a la percusión y ruidos intestinales disminuidos o ausentes. 
  
Esto puede indicar úlcera perforada o pancreatitis.
  
PUD puede tener una vaga sensibilidad en el epigastrio o en el cuadrante superior
izquierdo.
Examen rectal: para descartar sangrado 

Comprobar laboratorios

Un hematocrito bajo o sangre oculta en heces positiva podrían ser signos de PUD. 
Si sospecha síndrome de Zollinger-Ellison, verifique el nivel de gastrina en ayunas (normal en
PUD). 

Obtenga una radiografía de tórax en posición vertical

Esto descartará aire libre debajo del diafragma, lo cual es indicativo de úlcera perforada. 

Obtener un ECG

Para descartar síndrome coronario agudo 

Si el diagnóstico no está claro, realice un estudio de deglución de bario

Esto ayudará a diagnosticar la presencia de PUD en hasta el 80% de los casos. 

Dolor epigástrico

El diagnóstico diferencial incluye

Enfermedad de úlcera péptica: úlcera gástrica, úlcera duodenal, cáncer/linfoma gástrico,

síndrome de Zollinger-Ellison (raro), ERGE perforante 
Esofagitis: en pacientes inmunocomprometidos con dificultad para tragar, considerar HSV,
CMV, HIV o Candida . También puede tener esofagitis inducida por radiación o por pastillas. 
Estenosis esofágicas, membranas, anillos, acalasia o espasmos esofágicos difusos 
Pancreatitis: la inflamación pancreática puede ocurrir por varias razones. 
Síndrome coronario agudo: los síntomas pueden confundirse con afecciones epigástricas. 

Los pacientes con los síntomas de alarma enumerados anteriormente deben

someterse a una esofagogastroduodenoscopia (EGD) inmediata.

Mejor prueba para malignidad; biopsias realizadas y otras condiciones diagnosticadas

visualmente. 

Llame a una consulta de cirugía inmediata para pacientes con sospecha de

úlcera perforada. Para todos los demás pacientes con úlceras en EGD o
sospecha de úlceras por H&P, comience un curso de 8 semanas de un
inhibidor de la bomba de protones

Si después de 8 semanas persisten los síntomas, el paciente debe someterse a EGD. 

Controlar los pacientes en busca de infección por Helicobacter pylori

La infección por H. pylori es la causa número uno de PUD y es extremadamente común. 

El estándar de oro para el diagnóstico es el examen histológico de la mucosa antral a través de
una biopsia en EGD. 
Si no está planeando una EGD, puede realizar un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
para detectar IgG en suero contra bacterias. 
  
Si es negativo, descarta enfermedad. Si es positivo, indica exposición pasada, no
necesariamente enfermedad activa.
Prueba de ureasa: H. pylori es un organismo que divide la urea. La prueba de CLO implica que
el paciente ingiera urea radiomarcada y luego se tome una muestra del aliento en busca de
material radiactivo. 
  
Sensible y específico.
  
Es posible que el paciente no esté tomando un inhibidor de la bomba de protones (IBP)
antes de la prueba.
Tratar H. pylori si se encuentra

El tratamiento es de 2 semanas con omeprazol, bismuto y dos antibióticos (varía según el

régimen). 

Si sospecha estenosis esofágica, el paciente necesitará una EGD

Puede ser necesaria la dilatación con globo. 

Tratar a todos los pacientes con sospecha de ERGE con un PPI o

un bloqueador H 2

Los síntomas deberían mejorar con esta terapia. 

Dolor en el cuadrante superior derecho

Escuchar

Pídale al paciente que describa el dolor

Dolor cólico agudo en el cuadrante superior derecho, a menudo intermitente, que hace que el
paciente se doble de dolor; que se irradia al hombro debería hacerle pensar en una enfermedad
de la vesícula biliar. 

¿Hay algún síntoma asociado?

Fiebre: piense en un proceso infeccioso o inflamatorio agudo 

     

        
Hepatitis Colecistitis colangitis ascendente

Vómitos: obstrucción como cálculos biliares o malignidad 

Diarrea: más común con absceso hepático 

¿Hay alguna relación del dolor con la comida?

Piense en los cálculos biliares si el dolor empeora después de las comidas grasosas. 

¿Es el paciente un bebedor de alcohol y ha tenido alguna ingesta de alcohol

recientemente?

La hepatitis alcohólica aguda se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ). 

¿Qué medicamentos está tomando el paciente?

Tanto los medicamentos recetados como los herbales pueden presentarse con colestasis inducida
por fármacos. 
¿El pt ha tenido alguna cirugía previa?

Anote el motivo de la cirugía y la fecha de la cirugía. 

Esto ayudará a descartar una colecistitis aguda si ha habido una colecistectomía. 
También puede apuntar hacia una coledocolitiasis (presencia de un cálculo en el colédoco,
retenido después de la cirugía). 
Las cicatrices abdominales pueden doler o causar obstrucción intestinal secundaria a
adherencias. 

¿Ha habido algún viaje reciente a una nación del Tercer Mundo?

Piense en la hepatitis A 

¿Ha tenido el paciente alguna pérdida de peso involuntaria?

Esto siempre debería hacerte pensar en malignidad. 

¿Hay heces de color arcilla u orina de color té?

Visto con defecto de excreción de bilirrubina 

Si es mujer, ¿cuál es el historial menstrual?

   

     
torsión ovárica Embarazo ectópico

   

     
Enfermedad inflamatoria pélvica endometriosis

¿Ha habido antecedentes de enfermedades del corazón?

En raras ocasiones, el dolor cardíaco puede denominarse dolor RUQ. 

¿Tos, dolor de pecho, dificultad para respirar?

Estos síntomas indican una causa pulmonar o cardíaca como: 

     

        
Neumonía Insuficiencia cardiaca del lado derecho Embolia pulmonar

Realizar un PE enfocado
Signos vitales: La fiebre generalmente indica infección. 
  
Taquicardia/ortostática (como evaluación indirecta del estado de líquidos)
Aspecto general: ictericia/ictericia: obstrucción de la vesícula biliar, hepatitis aguda 
Abd: ausencia de ruidos intestinales—obstrucción; buscar ascitis 
 
 
  
Signo de Murphy: paro inspiratorio durante la palpación ligera del hipocondrio derecho;
considerar patología de la vesícula biliar
  
Masas palpadas, hepatomegalia, esplenomegalia
  
Ictericia, fiebre y dolor RUQ: tríada que indica colangitis ascendente
Examen pélvico si hay alta sospecha de que esto puede ser de origen ovárico 
Examen rectal para prueba de guayaco 

Obtener estos laboratorios

CBC: la presencia de glóbulos blancos elevados sugiere infección 

Panel hepático para valorar causas hepatobiliares: nivel de bilirrubina, transaminasas, albúmina,
PT/PTT. AST, ALT >1,000, piense en hepatitis aguda 
Compruebe HBsAg, anti-HCV Ab, anti-HAV IgM; si alguno es positivo, indica hepatitis viral 
La elevación de amilasa >500 UI sugiere pancreatitis, no tan específica como el nivel elevado
de lipasa 
Hemocultivos: si se sospecha colangitis ascendente 
Prueba de embarazo 
Títulos séricos de Entamoeba histolytica para descartar absceso hepático amebiano, si hay alta
sospecha 

Obtener estudios radiológicos

Ultrasonido RUQ: ayuda a determinar la presencia de cálculos biliares, obstrucción de la

vesícula biliar, lodo de la vesícula biliar, así como el tamaño del hígado, abscesos o tumores 
Radiografía simple KUB o radiografía abdominal para descartar obstrucción 
Rx de tórax: para descartar causas pulmonares 
Puede ser necesaria una TC de abdomen para evaluación pancreática, abscesos hepáticos 
Exploración HIDA: si sospecha colecistitis aguda, obstrucción del conducto cístico 
Dolor en cuadrante superior derecho

El diagnóstico diferencial incluye

Enfermedades de la vesícula biliar: colecistitis aguda, colangitis ascendente, cálculos en el

conducto biliar común, cáncer de vesícula biliar (colangiocarcinoma) 
Enfermedades del hígado: hepatitis (alcohólica/viral), abscesos, tumores 
Páncreas: pancreatitis por cálculos biliares, seudoquiste pancreático, carcinoma pancreático 
Pulm: neumonía, embolia pulmonar 
Cardíaco: insuficiencia del lado derecho con congestión hepática pasiva (hígado nuez moscada
en patología) 
Obstrucción intestinal 
Pélvica: torsión ovárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis 

Comience con atención de apoyo

Narcóticos para el control del dolor 

Hidratación IV con solución salina normal 
 
 

Llame a cirugía si el paciente tiene abdomen agudo o signos de obstrucción.

Estos incluyen disminución de los ruidos intestinales, rigidez, defensa y sensibilidad a la
percusión. 

Tratar según el trastorno subyacente

La colecistectomía es el tratamiento para la colecistitis/coledocolitiasis aguda y la pancreatitis

por cálculos biliares. Considere los antibióticos profilácticos. Puede necesitar estabilización
médica antes del tratamiento con succión nasogástrica y resucitación con volumen. 
Hepatitis aguda: atención de apoyo, puede necesitar vigilancia en la UCI 
Absceso hepático (piogénico o amebiano): antibióticos. Considere el drenaje si el paciente tiene
fiebre persistente o un diagnóstico poco claro. 
Colangitis ascendente: antibióticos; puede ser necesaria una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica o un drenaje percutáneo. La enfermedad de cálculos biliares asintomática o
intermitentemente dolorosa no requiere cirugía. 

Pruebas anormales de hígado

Escuchar

¿El paciente tiene otros síntomas de enfermedad biliar?

     

        
Ojos amarillos picazón Orina oscura y heces de color claro

¿Existen factores de riesgo para la hepatitis?

 
   
  
     
abuso de drogas
Compartir agujas Sexo sin protección
intravenosas

 
 
  
  
Transfusiones de sangre (cirugías previas,
tatuajes
especialmente antes de 1982)

¿Qué medicamentos está tomando el paciente?

     

        
Tylenol Antiepilépticos Medicamentos para reducir los lípidos

¿El pt bebe alcohol?

Pregunta por duración y monto. 

¿El pt ha viajado o emigró de una nación del Tercer Mundo?

   

     
Hepatitis virales Fiebre amarilla

   

     
Malaria enfermedades entamoebicas

¿Ha habido algún cambio de peso reciente e inexplicable?

La pérdida de peso involuntaria debería llevarlo a pensar en el cáncer. 

El aumento rápido de peso puede indicar el desarrollo de ascitis. 

¿El paciente tiene diabetes, colesterol alto y/u obesidad?

Estas condiciones son factores de riesgo para la enfermedad del hígado graso no alcohólico
(NAFLD). 

¿Hay antecedentes familiares de enfermedad hepática?

Tanto la hemocromatosis (una enfermedad de sobrecarga de hierro) como la enfermedad de

Wilson (sobrecarga de cobre) son causas genéticas de pruebas hepáticas anormales. 

¿El pt tiene antecedentes de alguna enfermedad autoinmune?

Las enfermedades autoinmunes pueden causar hepatitis autoinmune o cirrosis biliar primaria. 

Compruebe el VS

Fiebre, hipotensión, taquicardia: proceso infeccioso hepático o hepatopatía terminal 

La evidencia física de enfermedad hepática en el examen general incluye

   

     
Ictericia telangiectasias

   

     
lechos de uñas blancas ginecomastia

Los signos de enfermedad hepática en el examen abdominal incluyen

     

        
torpeza de flanco ascitis hepatomegalia

   

     
esplenomegalia Sensibilidad en el cuadrante superior derecho

Enviar sangre para pruebas de función hepática, panel de hepatitis virales, un

anticuerpo antinuclear (ANA) y un anticuerpo anti-músculo liso (ASMA),
estudios de hierro sérico, nivel de α 1 -antitripsina y nivel de ceruloplasmina
sérica

Albúmina: muchas enfermedades pueden afectar la producción de albúmina en el hígado, pero

en presencia de una enfermedad hepática conocida, esto es evidencia de que la función se ha
visto afectada. 
Tiempo de protrombina (TP): el hígado produce muchos de los factores de coagulación. Cuando
la producción se ve afectada, el PT aumenta. 
Bilirrubina: la enfermedad colestásica se presenta con una elevación de la bilirrubina directa y
total. 
Alanina aminotransferasa (ALT): específica para hígado, músculo 
Aspartato aminotransferasa (AST): presente en el hígado, el músculo cardíaco, los riñones, el
cerebro y los glóbulos rojos 
  
Enzimas moderadamente elevadas, AST > ALT en >2:1, considerar hepatitis alcohólica
  
De lo contrario, ALT normalmente será > AST.
Fosfatasa alcalina (AP): producida en los conductos biliares, huesos, placenta e intestinos 
  
Las fuentes extrahepáticas de PA elevada pueden diferenciarse de las hepáticas por un
nivel normal de 5′nucleosidasa. Se elevará con la enfermedad hepática.
Panel de hepatitis viral: Considere anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HBc y anti-HCV como pruebas
primarias para la enfermedad hepática activa para descartar hepatitis A, B y C (ver Hepatitis , p.
394). 
ANA y ASMA: Uno u otro debe ser positivo en hepatitis autoinmune. 
La ferritina, el hierro y la saturación de hierro estarán muy elevados en presencia de
hemocromatosis, que por lo general se presenta en la quinta década de la vida. 
La ceruloplasmina estará elevada en la enfermedad de Wilson, que por lo general se presenta
tarde en la segunda década o principios de la tercera década de vida. 
La α1 - antitripsina será baja en su deficiencia; otra causa hereditaria de enfermedad hepática. 

Obtener una ecografía del cuadrante superior derecho

Diagnostica la presencia de cálculos biliares, masas, obstrucción, abscesos o cirrosis. 

Enfermedad del higado

Decidir si se trata de una lesión hepatocelular versus un cuadro colestásico. 

  
↑↑↑ AST/ALT con ↑ AP y bilirrubina total, pensar en lesión hepatocelular.
  
↑↑↑ bilirrubina total, elevación de AP con elevación de ± AST/ALT, pensar en
colestasis.

Diagnóstico diferencial de la lesión hepatocelular

Hepatitis viral: A, B, C, D, E, CMV, EBV, HSV, VZV 

hepatitis autoinmune 
NAFLD: la degeneración grasa de los hepatocitos ocurre con el síndrome metabólico como se
señaló anteriormente 
Hepatitis tóxica: paracetamol, alcohol, otros medicamentos y toxinas 
Causas vasculares: Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática), insuficiencia cardíaca
congestiva, shock hepático 
Causas hereditarias: hemocromatosis, deficiencia de α 1 -antitripsina, enfermedad de Wilson 

Diagnóstico diferencial de lesión colestásica

Obstructiva: coledocolitiasis, colangiocarcinoma, cáncer de páncreas, colangitis esclerosante 

No obstructivas: cirrosis, sepsis, posoperatoria, cirrosis biliar primaria 

Para la mayoría de las enfermedades hepáticas, los pacientes requerirán

atención de apoyo y observación estrecha.

Las hepatitis virales pueden mejorar espontáneamente. Si se cronifican, derivar a hepatología. 

Para la hepatitis autoinmune, administre esteroides y otros agentes inmunosupresores según lo
indicado. 
Para NAFLD, anime al paciente a perder peso. Esto puede revertir parte del daño. 
En caso de lesiones obstructivas, refiera al paciente a un cirujano o gastroenterólogo para aliviar
las lesiones. 

Para pacientes con cirrosis o lesiones genéticas que causarán cirrosis,

considerar el trasplante

Desafortunadamente, colocar a un pt en la lista de trasplantes puede ser todo lo que se puede

hacer. 

Administrar vitamina K a los pacientes con PT/PTT elevado

Esto puede mejorar la producción de factores de coagulación. 

Se debe indicar a todos los pacientes con enzimas hepáticas elevadas que se
abstengan de consumir alcohol.

Repita las pruebas hepáticas anormales cada 6 meses. Si no hay un diagnóstico

evidente, el paciente puede necesitar una biopsia.

Cirrosis
Escuchar

¿El pt tiene antecedentes de consumo de alcohol?

Pregunte sobre la cantidad de consumo de alcohol: cuánto por cuántos años. 

¿Hay antecedentes familiares de cirrosis hepática?

Causas genéticas: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de α 1 -antitripsina 

¿Ha tenido el pt un aumento de la picazón?

El aumento de la bilirrubina tiende a causar prurito, pero también es el signo de presentación de

la cirrosis biliar primaria. 

¿El paciente toma anticonceptivos orales o hay antecedentes de un estado de

hipercoagulación?

La hipercoagulabilidad y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo de Budd Chiari,

una trombosis de la vena hepática. 

Pregunte sobre posibles diagnósticos más inusuales

Hemocromatosis: sospechosa en un paciente con diabetes, piel bronceada e hipogonadismo. 

Enfermedad de Wilson: sospecha en un paciente joven con enfermedad neurológica o
psiquiátrica. 

Realizar una PE generalizada

Signos vitales: 
  
PA baja: aumento del tercer espacio de líquido
  
Fiebre: peritonitis bacteriana espontánea
Gen: busque ginecomastia, fetor hepático y agrandamiento parotídeo bilateral. 
Neuro: evalúe el estado mental para determinar si hay encefalopatía hepática. Si el pt parece
alterado, pídale que extienda los brazos frente al cuerpo, con las muñecas hiperextendidas. Si
hay encefalopatía hepática, las manos se moverán hacia abajo y hacia arriba
nuevamente; conocido como asterixis. 
Piel: buscar arañas vasculares, ictericia y eritema palmar, todos signos de cirrosis. 
Ojos: La ictericia conjuntival es el primer signo de ictericia. Si sospecha la enfermedad de
Wilson, busque un anillo de Kayser-Fleischer en el iris. 
Abd: 
  
Ascitis: matidez, plenitud, distensión en los flancos; verifique si hay ondas fluidas o
matidez cambiante.
  
Caput medusae: venas visibles en la superficie del abdomen, rodeando el ombligo.
  
 Hepatoesplenomegalia: la esplenomegalia es más común debido a la vena
porta. congestión. Los hígados cirróticos suelen ser pequeños/encogidos. La
hepatomegalia puede indicar malignidad.
Testículos: Compruebe si hay atrofia. 

Realizar análisis de laboratorio para ayudar en el diagnóstico.

Transaminasas (AST/ALT): La elevación implica destrucción hepatocelular en curso. 

Antígeno de superficie de la hepatitis B: si es positivo, indica una infección activa por hepatitis
B. 
Anticuerpo de hepatitis C: si es positivo, suponga que el paciente tiene hepatitis C crónica en
curso. 
Ceruloplasmina: si está elevada, el paciente tiene enfermedad de Wilson. 
Panel de hierro: la ferritina elevada y la saturación de hierro pueden indicar hemocromatosis. 
α 1 - Antitripsina: Nivel bajo indica síndrome de deficiencia. 
Anticuerpo antimitocondrial: indica cirrosis biliar primaria. 
Proteína fetal alfa: si está elevada, puede indicar un carcinoma hepatocelular (CHC) oculto. 

Seguimiento con análisis de laboratorio para ayudar en la gestión

CBC: la cirrosis se asocia con anemia, leucopenia y trombocitopenia. 

Química: ↓ Na+ secundaria a ascitis; NH 3 elevado puede indicar encefalopatía. 

Obtener una ecografía del cuadrante superior derecho (RUQ)

Detecta ascitis, cirrosis, masas hepáticas, permeabilidad de la vena porta/hepática y dilatación

biliar. 

Si no está seguro del diagnóstico, obtenga una biopsia de hígado

Este es el estándar de oro para el diagnóstico de la cirrosis, generalmente realizado por vía
percutánea. 

Cirrosis

Evalúe la puntuación de Child-Pugh: A = 5–6; B = 7–9; C = 10–15. Número más bajo: mejor

resultado ( Tabla 3-1 ). 
TABLA 3-1
Puntuación de Child-Pugh

1 2 3

ascitis Ninguna Leve Severo moderado

 1 2 3

Encefalopatía Ninguna Leve Severo moderado

Bilirrubina (mg/dL) <2 2–3 >3

2,8–
Albúmina (mg/L) >3.5 <2.8
3,5

PT (segundos aumentados) 1–3 4–6 >6

Todos los cirróticos deben evitar el alcohol. Si se conoce la etiología, tratar el

trastorno subyacente.

Flebotomía por hemocromatosis; d-penicilamina para la enfermedad de Wilson. Administre

agentes antivirales como interferón alfa y ribavirina para la hepatitis viral. 

Si hay ascitis, realizar una paracentesis para descartar peritonitis bacteriana

espontánea (PBE)

Enviar líquido para recuento celular y diferencial, albúmina; Considere la proteína total, la LDH
y la glucosa. 
Tratar con cefepima IV para PAS si PMN >250 células/mm3 o si neutrófilos >50% de las
células. 

Obtener un gradiente de albúmina de ascitis sérica

Reste la albúmina ascítica de la albúmina sérica. Si >1,1, el paciente tiene hipertensión portal. 

Restrinja el sodio en la dieta a menos de 2 g por día.

Esto debería disminuir el desarrollo de ascitis. 

La restricción de líquidos no es necesaria a menos que el paciente esté gravemente
hiponatrémico. 

Administre diuréticos orales si hay ascitis.

Furosemida 40 mg por vía oral una vez al día y espironolactona 100 mg una vez al día. Siempre
en una proporción de 5:2. 

Administre lactulosa, titulando a tres deposiciones por día.

El aumento de la eliminación de la flora colónica debería reducir la encefalopatía/nivel de

amoníaco. 

Coloque al paciente en la lista para ser evaluado para un trasplante de hígado.

Pantalla para CHC cada 6 meses con ultrasonido RUQ y proteína alfa fetal en
suero.
Diarrea
Escuchar

¿Qué tan grandes son las deposiciones? ¿Cuál es la consistencia de las heces?

Voluminoso/acuoso: Implica fuente de intestino delgado/colon proximal, diarrea osmótica. Es

más probable que Pt tenga desequilibrios electrolíticos. 
Pequeño: Piense en el origen del colon izquierdo o del recto. 

¿Cuáles son los síntomas asociados?

Inflamatorias: dolor, tenesmo, fiebre 

Osmótica: calambres, hinchazón, flatulencia 

¿Qué comió el pt recientemente? ¿Qué come regularmente?

Las toxicidades bacterianas preformadas pueden provenir del consumo de productos lácteos
vencidos, mayonesa o arroz frito viejo. Estos incluyen Staphylococcus aureus y Bacillus
cereus . 
Las frutas o los productos lácteos pueden agravar la diarrea. La intolerancia a la fructosa o
lactosa es común. 

¿El ayuno mejora la diarrea?

La diarrea osmótica se detiene con el ayuno, mientras que la diarrea secretora continuará. 

¿Hay sangre en las heces?

Si tiene diarrea sanguinolenta, siempre piense en colitis, infecciosa versus inflamatoria. 

Otras etiologías de las heces con sangre (aunque por lo general no serán diarrea) son las
hemorroides, las neoplasias malignas del colon, las malformaciones arteriales y la trombosis
mesentérica venosa. 

¿Las heces tienen mal olor o apariencia grasosa?

Si hay aceite visible, esto se conoce como esteatorrea. Es causada por malabsorción. 

¿Qué medicamentos ha estado tomando el paciente?

El uso de antibióticos pone al paciente en riesgo de diarrea o incluso de colitis por Clostridium

difficile . 

¿Ha viajado recientemente el paciente al extranjero o ha ido de campamento?

Viajar al extranjero pone al paciente en riesgo de contraer infecciones parasitarias. 

Beber agua del arroyo es un riesgo para Giardia lamblia, un parásito del intestino delgado. 

Realizar un PE enfocado

Signos vitales: la presencia de fiebre podría indicar causas infecciosas o inflamatorias. Un

paciente con presión arterial ortostática positiva o pulso está hipovolémico. 
Gen apariencia: busque erupciones, úlceras en la boca, enrojecimiento o cualquier otro signo
sistémico. 
Abd: por lo general, sensibilidad inespecífica, pero busque ruidos intestinales. 
Rectal: comprobar el tono, presencia de fístulas/abscesos perianales. 

Comprobar análisis de heces

 
     
  
        
WB
Sangre oculta gordo Cultura
C

       

           
pH laxantes O&P Toxina de C. difficile

Controle los electrolitos de las heces y calcule la brecha osmótica de las heces. 
  
La brecha osmótica es de 290-2 (Na en heces + K en heces) mOsmol/kg.
  
En la diarrea osmótica pura, la brecha es mayor a 125.

Considere otros laboratorios para diagnósticos sospechosos

La orina para el ácido 5-hidroxiindol, el metabolito de la serotonina, es la prueba para el

carcinoide. Para malabsorción, enviar suero para antigliadina y antiendomisio (pruebas para
celiaquía). 

Diarrea

Definido como más de 200 g/d de heces; la producción diaria promedio es de 150 a 180 g/día. 
La diarrea aguda dura menos de 2 semanas, mientras que la crónica dura más de 2 a 3 semanas. 

Diagnóstico diferencial de la diarrea aguda. La mayoría son infecciosas

Enterotóxicos: Son diarreas secretoras del intestino delgado. La sangre oculta/los glóbulos

blancos son negativos. 
  
Bacteriano: Vibrio cholera y la mayoría de los tipos de Escherichia coli
   
Viral: rotavirus, norovirus (anteriormente llamado agente de Norwalk)
  
Parásito: G. lamblia
Invasivo: Son diarreas inflamatorias. Los glóbulos blancos/sangre oculta son positivos. 
  
Bacterianas: Campylobacter jejuni, Salmonella , Shigella , E. coli O157:H7, C. difficile
  
Parasitario: E. histolytica, infecciones por tenia
Los pacientes con SIDA pueden no tener fiebre. Los organismos incluyen Cryptosporidium , E.
histolytica, Giardia , Isospora , Strongyloides , Mycobacterium , cytomegalovirus, etc.
Probablemente si el recuento de CD4 es <200. 
Las enfermedades inflamatorias del intestino (EII), la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
pueden presentarse de forma aguda. 

Diagnóstico diferencial de la diarrea crónica

Diarreas osmóticas: aquellas en las que las moléculas crean carga osmótica, arrastrando agua a
las heces. 

 
   
  
     
sobrecrecimiento
Celiaquía Linfoma intestinal
bacteriano

 
   
  
     
Insuficiencia
Inducido por drogas Intolerancia a la lactosa
pancreática

  
Síndrome de intestino
corto

Diarreas secretoras: el agua y los electrolitos se secretan en las heces. 

     

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carcinoide Zollinger-Ellison VIP-oma

Diarreas inflamatorias: las causas no infecciosas se limitan bastante a la EII. El movimiento de

la pared intestinal también puede verse alterado. Esto incluye feocromocitoma, hipertiroidismo
y síndrome del intestino irritable. 
La enteropatía por sida siempre debe considerarse en el diferencial de la diarrea crónica. 
Si el paciente está deshidratado, admita y comience la reposición de
líquidos/electrolitos por vía intravenosa.

Luego determine la causa de la diarrea y trate en consecuencia.

Aguda: para la mayoría de las formas agudas de diarrea, todo lo que se indica es una conducta
expectante. Si los factores de riesgo lo indican, los pacientes pueden necesitar una
sigmoidoscopia para descartar isquemia o úlceras. 

Para diarreas crónicas, iniciar loperamida oral mientras se investiga la causa.

La loperamida disminuye la motilidad intestinal. Para la investigación, considere la

colonoscopia. 

Para las diarreas osmóticas, los cambios en la dieta y la terapia con enzimas
orales pueden mejorar los síntomas

Para la EII, los inmunosupresores y los AINE, por vía oral y como enemas, deberían
disminuir las úlceras.

Si se detecta una infección parasitaria en los huevos de las heces y estudio de parásitos, dar terapia
específica